Actualización de la investigación
Los estados mixtos son mucho más comunes de lo que se reconocía anteriormente, oscilando entre el 20% y el 70% de los pacientes que presentan depresión, dependiendo de la definición y el entorno.1 ¿En serio?
¿La mayoría de los pacientes con depresión podrían ser mixtos? Eso sería muy importante desde el punto de vista clínico, si fuera cierto: los estados mixtos se asocian con un mayor riesgo de suicidio.2
Los antidepresivos se han asociado con el desarrollo de estados mixtos.3 De ahí se desprende un corolario irónico: en teoría, entonces, una forma de abordar la depresión suicida es disminuir el antidepresivo del paciente. Una serie de casos de 12 pacientes apoya esta idea.4
Pero este plan de tratamiento es bastante contraproducente para los pacientes: «¿Aquí estoy gravemente deprimido y su plan es suspender mi antidepresivo?». Dicho plan no tendrá ningún sentido a menos que entiendan qué son los estados mixtos y que los antidepresivos pueden inducirlos.
Así que perdone mi pedantería mientras le ofrezco una rápida explicación que me ha funcionado bien, y espero que pueda ayudarle. Recuerde que es fundamental que los pacientes entiendan por qué les puede ir mejor con menos medicación que con más.
Primero, intente deshacerse de la comprensible idea errónea que implica el nombre «bipolar». Con la mano derecha, extienda el pulgar en sentido vertical y el meñique en sentido contrario, hacia el suelo. «Trastorno bipolar», como los polos norte y sur, ¿verdad? En realidad, no: es más bien un gráfico.»
Ahora mantén el pulgar derecho en horizontal y el dedo índice en vertical, mientras explicas que «hay un eje maníaco» (señalando con la mano izquierda el dedo índice) «y un eje depresivo» (señalando el pulgar).
«En medio, puede haber muchas combinaciones de esos síntomas: eso es lo que llamamos un estado mixto.» (Fíjese en que al haber hecho todo esto con la mano derecha, el gráfico que ha desplegado está orientado correctamente de cara a su paciente).
La Figura representa varias definiciones de estados mixtos. El punto azul de la esquina superior derecha es la definición del DSM-IV: síntomas maníacos y depresivos completos simultáneamente. No se permitieron otros puntos en el gráfico. (Si eso parece limitado, considere que no había ningún «estado mixto» en el DSM-III.)
El DSM-5 ha ampliado los estados mixtos para incluir los puntos rojos (con algunas restricciones). Pero en 1995, justo después de la aparición del DSM-IV, un grupo de especialistas en el estado de ánimo de la Universidad de Cincinnati sugirió que cualquier mezcla de síntomas maníacos y depresivos es posible, como se muestra en los puntos negros.5 En el punto de vista de Cincinnati, todo el dominio del gráfico es territorio de estados mixtos (representado haciendo un círculo con el dedo índice izquierdo en el espacio entre el pulgar y el dedo índice derechos).
La línea de fondo >
La línea de fondo
El DSM-5 y los puntos de vista de Cincinnati sobre los estados mixtos crean un espectro que va de muy mixto a ligeramente mixto a nada mixto. Aunque pueda parecer que esto complica el manejo de los estados de ánimo, la conclusión es bastante simple: cuando una depresión es mixta, añadir un antidepresivo no es probable que ayude y puede empeorar las cosas.
Considere, en cambio, uno de los muchos medios alternativos de tratamiento de la depresión bipolar que tienen tanta evidencia de eficacia como los antidepresivos (un listón bajo, al menos en Bipolar I) pero que no inducen los ciclos o los estados mixtos (discutidos previamente y actualizados aquí en la Tabla ).
¿En qué punto del espectro de la depresión mixta los antidepresivos empiezan a suponer el riesgo de empeorar las cosas? En un amplio estudio realizado por Frye y sus colegas,6 la presencia de 2 o más síntomas secundarios maníacos se asoció con la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo, y 3 o más con el aumento de la manía.
Comparada con la visión del espectro de Cincinnati, la definición del DSM-5 es considerablemente más compleja. Permite que sólo algunos síntomas maníacos cuenten para un estado mixto, y excluye otros. Pero esta restricción ya es objeto de un intenso debate.7,8
Mientras esperamos que la controversia disminuya, podemos centrarnos en las implicaciones generales del gráfico. Antes de recetar un antidepresivo, fíjese bien en los síntomas maníacos (sobre todo los que se han asociado a malos resultados con los antidepresivos: agitación, irritabilidad, distracción y presión.6) ¿Por qué? Primum non nocere, por supuesto.
Divulgaciones:
El Dr. Phelps es Director del Programa de Trastornos del Estado de Ánimo en Samaritan Mental Health en Corvallis, Ore. Es el editor de la sección de trastorno bipolar de Psychiatric Times. El Dr. Phelps dejó de aceptar honorarios de empresas farmacéuticas en 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Características mixtas en pacientes con un episodio depresivo mayor: el estudio BRIDGE-II-MIX. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. La importancia de los estados mixtos depresivos en la conducta suicida. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Tratamiento de la ansiedad mediante la interrupción de los antidepresivos: una serie de casos. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Diferencias y similitudes en la manía mixta y pura. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlatos de la manía emergente del tratamiento asociada al tratamiento antidepresivo en la depresión bipolar. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Depresión mixta: ¿un adiós al diagnóstico diferencial?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. Depresión «mixta»: inconvenientes de los criterios diagnósticos politéticos del DSM-5 (y otros). J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.