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La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es una técnica barata y autoadministrada sin potencial conocido de sobredosis.
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La TENS se utiliza como tratamiento independiente para el dolor leve a moderado y como complemento de la farmacoterapia para el dolor moderado a intenso.
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El alivio del dolor es máximo cuando se experimentan fuertes parestesias no dolorosas con TENS bajo los electrodos, por lo que los pacientes pueden necesitar administrarse TENS durante todo el día.
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TENS activa selectivamente las aferencias periféricas de bajo umbral (A-β) que inhiben la transmisión nociceptiva en curso en el sistema nervioso central.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es una técnica analgésica no invasiva que se utiliza para aliviar el dolor nociceptivo, neuropático y musculoesquelético.1 Durante la TENS, se generan corrientes eléctricas pulsadas mediante un generador de impulsos portátil y se administran a través de la superficie intacta de la piel mediante unas almohadillas conductoras autoadheridas llamadas electrodos (Fig. 1). Los pacientes pueden autoadministrarse la TENS y graduar la dosis según sea necesario, ya que no hay potencial de toxicidad. En el Reino Unido, los dispositivos de TENS «estándar» pueden adquirirse sin receta médica por aproximadamente 30 libras. No se conocen los factores que predicen el éxito de la TENS; por lo tanto, cualquier paciente puede responder a la TENS.
Un dispositivo de TENS a pilas.
Un dispositivo de TENS a pilas.
Contexto histórico
El uso de la electricidad para aliviar el dolor no es nuevo; por ejemplo, los antiguos egipcios y romanos utilizaban peces electrogénicos para tratar dolencias. El desarrollo de generadores electrostáticos incrementó el uso de la electricidad en medicina, aunque su popularidad disminuyó a finales del siglo XIX debido a los resultados clínicos variables y al progreso de los tratamientos farmacológicos. El interés despertó de nuevo en 1965 gracias a Melzack y Wall, que aportaron una justificación fisiológica a los efectos electroanalgésicos. Propusieron que la transmisión de información nociva podía ser inhibida por la actividad de los aferentes periféricos de gran diámetro o por la actividad de las vías inhibitorias del dolor que descienden del cerebro. Se demostró que la estimulación eléctrica percutánea de alta frecuencia de los aferentes periféricos de gran diámetro aliviaba el dolor neuropático y que la estimulación de las columnas dorsales aliviaba el dolor crónico. Inicialmente, la TENS se utilizó para predecir el éxito de los implantes de estimulación de la columna dorsal hasta que se comprendió que la TENS podía utilizarse como una modalidad exitosa por sí misma.
Definición
Por definición amplia, la TENS es cualquier cosa que suministre electricidad a través de la superficie intacta de la piel para activar los nervios subyacentes. Un dispositivo TENS estándar suministra corrientes pulsadas bifásicas de forma repetitiva utilizando duraciones de pulso de 50-250 µs y frecuencias de pulso de 1-200 pulsos s-1 (Fig. 2). En los últimos años han aparecido en el mercado varios dispositivos similares a TENS con un éxito limitado.
Un dispositivo TENS estándar suministra corrientes pulsadas bifásicas con duraciones de 50-250 µs y frecuencias de pulso de 1-200 pulsos s-1.
Un dispositivo de TENS estándar suministra corrientes pulsadas bifásicas con duraciones de 50-250 µs y frecuencias de pulso de 1-200 pulsos s-1.
Se utilizan diferentes técnicas de TENS para activar selectivamente poblaciones de fibras nerviosas para provocar mecanismos que conduzcan al alivio del dolor. Las principales técnicas son la TENS convencional (baja intensidad, alta frecuencia), la TENS tipo acupuntura (alta intensidad, baja frecuencia) y la TENS intensa (alta intensidad, alta frecuencia) (Tabla 1). La TENS convencional es la más utilizada en la práctica clínica y será el objetivo principal de esta revisión.
| . | Intención fisiológica . | Técnica clínica . |
|---|---|---|
| TENS convencional | Activación selectiva de aferentes no nocivos de gran diámetro para provocar analgesia segmentaria | TENS de baja intensidad/alta frecuencia en el lugar del dolor para producir «parestesia TENS fuerte pero confortable». Administrar siempre que haya dolor |
| TENS de tipo acupuntura | Activación de aferentes de pequeño diámetro (motoras) para provocar analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/baja frecuencia sobre músculos, puntos de acupuntura o puntos gatillo para producir ‘contracciones musculares fuertes pero confortables’. Administrar durante 15-30 minutos seguidos |
| TENS intenso | Activación de aferentes de pequeño diámetro para provocar el bloqueo de los nervios periféricos y la analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/alta frecuencia sobre los nervios que surgen del sitio doloroso para producir «parestesia TENS máxima tolerable (dolorosa)». Administrar durante unos minutos cada vez |
| . | Intención fisiológica . | Técnica clínica . |
|---|---|---|
| TENS convencional | Activación selectiva de aferentes no nocivos de gran diámetro para provocar analgesia segmentaria | TENS de baja intensidad/alta frecuencia en el lugar del dolor para producir «parestesia TENS fuerte pero confortable». Administrar siempre que haya dolor |
| TENS de tipo acupuntura | Activación de aferentes de pequeño diámetro (motoras) para provocar analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/baja frecuencia sobre músculos, puntos de acupuntura o puntos gatillo para producir ‘contracciones musculares fuertes pero confortables’. Administrar durante 15-30 minutos seguidos |
| TENS intensa | Activación de aferentes de pequeño diámetro para provocar el bloqueo de los nervios periféricos y la analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/alta frecuencia sobre los nervios que surgen del lugar doloroso para producir «parestesia TENS máxima tolerable (dolorosa)». Administrar durante unos minutos cada vez |
| . | Intención fisiológica . | Técnica clínica . |
|---|---|---|
| TENS convencional | Activación selectiva de aferentes no nocivos de gran diámetro para provocar analgesia segmentaria | TENS de baja intensidad/alta frecuencia en el lugar del dolor para producir «parestesia TENS fuerte pero confortable». Administrar siempre que haya dolor |
| TENS de tipo acupuntura | Activación de aferentes de pequeño diámetro (motoras) para provocar analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/baja frecuencia sobre músculos, puntos de acupuntura o puntos gatillo para producir ‘contracciones musculares fuertes pero confortables’. Administrar durante 15-30 minutos seguidos |
| TENS intensa | Activación de aferentes de pequeño diámetro para provocar un bloqueo nervioso periférico y analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/alta frecuencia sobre los nervios que surgen del lugar doloroso para producir «parestesias TENS máximas tolerables (dolorosas)». Administrar durante unos minutos cada vez |
| . | Intención fisiológica . | Técnica clínica . |
|---|---|---|
| TENS convencional | Activación selectiva de aferentes no nocivos de gran diámetro para provocar analgesia segmentaria | TENS de baja intensidad/alta frecuencia en el lugar del dolor para producir «parestesia TENS fuerte pero confortable». Administrar siempre que haya dolor |
| TENS de tipo acupuntura | Activación de aferentes de pequeño diámetro (motoras) para provocar analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/baja frecuencia sobre músculos, puntos de acupuntura o puntos gatillo para producir ‘contracciones musculares fuertes pero confortables’. Administrar durante 15-30 minutos seguidos |
| TENS intenso | Activación de aferentes de pequeño diámetro para provocar el bloqueo de los nervios periféricos y la analgesia extrasegmentaria | TENS de alta intensidad/alta frecuencia sobre los nervios que surgen del sitio doloroso para producir «parestesia TENS máxima tolerable (dolorosa)». Administrar durante unos minutos cada vez |
Mecanismos de acción postulados
La TENS paraestésica no nociva de baja intensidad (TENS convencional) alivia el dolor por un mecanismo segmentario (Fig. 3). La TENS de mayor intensidad aumenta la probabilidad de activar las vías inhibitorias del dolor descendentes extrasegmentarias y de activar los controles inhibitorios nocivos difusos a través de los efectos contrarrestantes. La TENS también provocará un bloqueo periférico de los impulsos aferentes que han surgido de una estructura periférica.1
Mecanismos de acción propuestos para la analgesia inducida por TENS.
Mecanismos de acción propuestos para la analgesia inducida por TENS.
Mecanismos segmentarios
La evidencia de los estudios en animales muestra que la TENS reduce la actividad celular nociceptiva en curso y la sensibilización en el sistema nervioso central cuando se aplica a los campos receptivos somáticos. La actividad A-δ inducida por la TENS provoca una depresión a largo plazo de la actividad celular nociceptiva central durante un máximo de 2 horas.
Mecanismos extrasegmentarios
La actividad inducida por la TENS en los aferentes de pequeño diámetro (A-δ) conduce a la activación del gris periacueductal del cerebro medio y de la médula ventromedial rostral (es decir, las vías inhibitorias descendentes) y a la inhibición de las vías facilitadoras del dolor descendentes. Se han observado efectos mayores cuando se utilizan aferentes musculares en lugar de cutáneos.
Mecanismos periféricos
La TENS genera impulsos nerviosos que colisionarán y extinguirán los impulsos ortodrómicos inducidos nocivamente que surgen de las estructuras periféricas. El bloqueo periférico de los impulsos nociceptivos es más probable cuando la TENS activa las fibras A-δ (es decir, la TENS intensa). La actividad inducida por la TENS en las fibras aferentes de gran diámetro (es decir, la TENS convencional) bloqueará la actividad aferente en las fibras de gran diámetro que puedan estar contribuyendo al dolor.
Neurotransmisores
Los efectos de la TENS están mediados por muchos neurotransmisores, incluidos los opioides, la serotonina, la acetilcolina, la norepinefrina y el ácido gamma-aminobutírico. Se ha demostrado que la TENS de baja pero no de alta frecuencia implica a los receptores µ-opioides y 5-HT2 y 5-HT3. Se ha demostrado que la TENS de alta frecuencia, pero no de baja frecuencia, implica a los receptores δ-opioides y reduce los niveles de aspartato y glutamato en la médula espinal.2
Si estos mecanismos se traducen en diferencias clínicamente significativas en el resultado del dolor en los seres humanos es un tema de debate. Los estudios realizados con voluntarios sin dolor han demostrado que la hipoalgesia de la TENS es mayor que la de la TENS simulada, pero la relación entre la frecuencia del pulso y el resultado es equívoca.3
Aplicación clínica
Todos los nuevos pacientes con TENS deben someterse a una prueba supervisada de la misma. Esto garantiza que la TENS no agrave el dolor y ofrecerá la oportunidad de solucionar los problemas derivados de una respuesta deficiente. En primer lugar, se administra la TENS convencional porque es la que utilizan habitualmente los pacientes con TENS de larga duración. Una revisión temprana de la evolución puede servir para garantizar una aplicación correcta, proporcionar más instrucciones y retirar los dispositivos de TENS que ya no sean necesarios.
Los electrodos deben colocarse en la piel sensible de los dermatomas pertinentes. Normalmente, la parestesia TENS se dirige a la zona dolorosa (Fig. 4), aunque esto no es apropiado si hay alodinia táctil porque la TENS puede agravar el dolor. Las posiciones alternativas son los nervios principales proximales al lugar del dolor, paravertebralmente en los segmentos apropiados, o en los lugares «espejo» contralaterales. Durante la TENS convencional, es necesaria una fuerte parestesia eléctrica no dolorosa, por lo que se requiere que el usuario titule la amplitud de la TENS hasta el nivel deseado.
Sitios utilizados con frecuencia para la terapia TENS.
Sitios de uso frecuente para la terapia TENS.
Los pacientes no deben utilizar TENS en el agua o cuando manejen maquinaria peligrosa como la de conducir. Los niños de hasta 4 años pueden tolerar la TENS, siempre que sean capaces de comprender las instrucciones.
Contraindicaciones y precauciones
Los efectos adversos graves de la TENS son poco frecuentes. Los informes ocasionales de quemaduras eléctricas leves con dispositivos tipo TENS se deben a una técnica inadecuada. Algunos pacientes experimentan respuestas autonómicas leves e irritación menor de la piel debajo de los electrodos. La TENS puede interferir con los equipos de monitorización y no debe colocarse cerca de los sistemas de administración transdérmica de fármacos.
Las directrices elaboradas por la Chartered Society of Physiotherapy del Reino Unido enumeran los marcapasos cardíacos y los trastornos hemorrágicos como contraindicaciones.4 Los fabricantes de TENS enumeran los marcapasos cardíacos, el embarazo y la epilepsia como contraindicaciones porque puede ser difícil excluir la TENS como causa potencial de un problema desde una perspectiva legal. Muchos centros consideran que son contraindicaciones. Sin embargo, algunos especialistas creen que es posible utilizar la TENS en estos grupos de pacientes, siempre y cuando no se aplique de forma local y se discuta la situación con el especialista médico correspondiente y el paciente. La evolución del paciente debe controlarse cuidadosamente.
Marcadores y problemas cardiovasculares
Se ha demostrado que la TENS interfiere con la función de los marcapasos. Por ejemplo, la monitorización Holter ha demostrado la interferencia con un marcapasos cardíaco; en ambos casos, se reprogramó la sensibilidad del marcapasos para resolver el problema. Los fabricantes consideran que la TENS es una contraindicación en esta situación y muchos centros lo han adoptado. Algunos especialistas utilizarán la TENS en presencia de un marcapasos, siempre que se aplique lejos de la zona del tórax, pero se recomienda que esto se haga en estrecha consulta con un cardiólogo y que no lo realicen personas no especializadas. La TENS se utiliza a menudo sobre el tórax para la angina de pecho con mucho éxito; de nuevo, la situación debe discutirse con un cardiólogo.
Los electrodos nunca deben aplicarse en las zonas anterior y posterior del tórax, ya que esto puede comprometer la ventilación pulmonar debido a la estimulación excesiva de los músculos intercostales. Los electrodos no deben colocarse sobre zonas en las que haya habido una hemorragia reciente, ya que las corrientes pueden provocar más hemorragias. La TENS no debe aplicarse directamente sobre tejido isquémico, trombosis o ambos debido a la posibilidad de embolia.
Embarazo
La TENS no debe administrarse sobre el abdomen o la pelvis durante el embarazo porque los efectos de la TENS sobre el desarrollo fetal aún se desconocen y las corrientes podrían provocar inadvertidamente contracciones uterinas e inducir un parto prematuro. Los riesgos potenciales lejos de estos lugares parecen ser mínimos, pero muchos siguen considerando esto como una contraindicación.
Epilepsia
Los profesionales deben ser cautelosos al administrar TENS a pacientes con epilepsia y no deben aplicar electrodos en el cuello o la cabeza. Se han notificado convulsiones inducidas por la TENS en un paciente que ha sufrido una apoplejía, por lo que la TENS debe utilizarse con cuidado en estos pacientes.
Sitios de los electrodos inadecuados
La TENS no debe aplicarse sobre la parte anterior del cuello, ya que puede producir una respuesta hipotensiva, un espasmo laríngeo o ambos. La TENS no debe aplicarse sobre los ojos, ya que puede provocar un aumento de la presión intraocular.
Malignidad
Se aconseja no aplicar la TENS directamente sobre zonas de malignidad activa, excepto en cuidados paliativos y bajo la supervisión de un especialista. Una serie de casos recientes destacó el beneficio potencial de la TENS para el dolor óseo del cáncer.5
Estados dermatológicos o piel frágil
Los electrodos de TENS no deben aplicarse sobre zonas de piel rota o dañada, como heridas abiertas, aunque pueden aplicarse sobre el tejido sano que rodea una herida.
Disestesia
La TENS no debe aplicarse sobre piel con sensibilidad disminuida porque es probable que el daño nervioso disminuya la eficacia de la TENS y el paciente puede no ser consciente de que las corrientes de alta intensidad están causando irritación en la piel. Es necesario tener precaución cuando se utiliza la TENS en presencia de alodinia mecánica, ya que la TENS puede exacerbar el dolor.
Evidencia de la eficacia clínica
El Compendio de Recetas de Auditoría publicado por el Royal College of Anaesthetists identifica la satisfacción del paciente como un objetivo clave de rendimiento. Muchos pacientes declaran estar satisfechos con el tratamiento con TENS. La experiencia clínica sugiere que la TENS es útil como tratamiento independiente para el dolor leve a moderado y en combinación con la farmacoterapia para el dolor moderado a severo. La investigación clínica es menos convincente. Las revisiones sistemáticas de la TENS no suelen ser concluyentes. Los hallazgos negativos en los ensayos controlados aleatorios (ECA) se han atribuido a tamaños de muestra inadecuados, a una técnica de TENS inapropiada, a la infradosificación de la TENS, a la medición del resultado después de que la TENS se hubiera apagado y a la utilización del dolor como resultado cuando los participantes en los grupos de TENS simulada y activa tenían acceso a analgésicos adicionales.
Dolor postoperatorio
Los informes de que la TENS reducía el dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos no fueron confirmados por una revisión sistemática temprana.6 Un metanálisis posterior de 21 ECA encontró una reducción del consumo de analgésicos a favor de la TENS sólo cuando los ensayos cumplían los criterios de una técnica de TENS adecuada (es decir, una estimulación eléctrica fuerte y subnociva en el lugar del dolor).7 Una revisión Cochrane de 24 ECA llegó a la conclusión de que la estimulación del punto de acupuntura P6 en la muñeca mediante acupuntura, TENS y técnicas de estimulación relacionadas era mejor que el placebo para reducir las náuseas y los vómitos en las 6 horas siguientes a la cirugía.
Dolor de parto
La TENS se aplica a las zonas de la médula espinal que corresponden a la entrada de aferentes nociceptivos asociados con la primera y la segunda fase del parto. A pesar de los informes favorables de las parturientas y las matronas, las revisiones sistemáticas sobre la TENS y el dolor de parto concluyen que las pruebas de la analgesia con TENS durante el parto son débiles. Dos ECAs de buena calidad encontraron que las mujeres preferían la TENS activa en comparación con la TENS simulada en condiciones de doble ciego.
Otras condiciones de dolor agudo
Una revisión Cochrane encontró que la TENS redujo los síntomas de la dismenorrea primaria cuando se administró utilizando corrientes de alta frecuencia. Los ECAs apoyan la eficacia potencial para la angina, el dolor orofacial agudo, los procedimientos dentales dolorosos, las costillas fracturadas y el dolor lumbar agudo. La experiencia clínica sugiere que la TENS puede aliviar cualquier tipo de dolor crónico, aunque las revisiones sistemáticas no son concluyentes para el dolor crónico, el dolor lumbar, el dolor relacionado con el cáncer, la artritis reumatoide de la mano, el dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular, el latigazo cervical y los trastornos mecánicos del cuello, y el dolor de cabeza crónico recurrente. Los meta-análisis para el dolor osteoartrítico de rodilla8 y para el dolor musculoesquelético crónico9 han sido más positivos, sugiriendo que la TENS es superior a la TENS simulada para el dolor y la rigidez. Los ensayos clínicos controlados no aleatorios han encontrado beneficios para muchos tipos de dolor crónico. Es posible que los pacientes necesiten administrarse la TENS a lo largo del día para conseguir los mejores efectos.
Desarrollos recientes
El desarrollo de la tecnología ha dado lugar a una proliferación de dispositivos similares a la TENS en el mercado, entre los que se incluyen la terapia de corriente interferencial, la terapia eléctrica de microcorriente, la electroanalgesia espinal transcutánea, la terapia de ondas H, Pain®Gone, la estimulación eléctrica transcraneal y la estimulación eléctrica transcutánea de acupuntos (ReliefBand). La mayoría han tenido un éxito limitado.10 Recientemente, se han desarrollado dispositivos manuales similares a la TENS sin electrodos autoadhesivos para explorar la piel en busca de regiones de baja impedancia cutánea con el fin de dirigir el tratamiento con TENS de forma más eficaz.
Conclusión
La TENS se utiliza ampliamente en la atención sanitaria porque es barata, segura y puede ser administrada por los propios pacientes. El éxito depende de una aplicación adecuada. Las revisiones sistemáticas se han visto comprometidas por la mala calidad de los ECA. Se necesitan ensayos de mejor calidad para determinar las diferencias en la eficacia de los distintos tipos de TENS y para comparar la relación coste-eficacia con otras intervenciones analgésicas.
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