La epífora, o lagrimeo, es un síntoma común de muchas afecciones oftálmicas que pueden originarse en el párpado, el segmento anterior o el sistema lagrimal. La mayoría de estas afecciones no suponen una amenaza para la visión, pero a menudo los pacientes consideran que el lagrimeo es un problema grave que provoca visión borrosa, molestias oculares, irritación de la piel y vergüenza social. Dado que la causa de la epífora es multifactorial, es importante buscar indicios en la historia clínica y la exploración física que apunten al origen del problema. A continuación, un enfoque gradual del tratamiento puede conducir a «lágrimas de alegría».
Clave en la historia
La historia es muy importante porque a menudo es suficiente por sí misma para conducir al diagnóstico adecuado. Como en cualquier proceso de enfermedad, conocer el «quién, qué, dónde» del problema puede ayudar a precisar la causa. En el caso del lagrimeo, la pregunta más sencilla es cuánto lagrimeo hay, y cuantificar cuánto necesita el paciente limpiarse los ojos o la cara puede ayudar a determinar su causa y gravedad. El lagrimeo muy leve es menos probable que esté relacionado con una obstrucción completa del conducto nasolagrimal (NLDO), mientras que el lagrimeo constante de la cara probablemente lo esté. Determinar cuándo empeora el lagrimeo también puede ser revelador. Los pacientes con lagrimeo secundario a problemas del segmento anterior, como el ojo seco o la blefaritis, suelen notar que el lagrimeo empeora al final del día, o cuando realizan un trabajo de visión intensiva, como la lectura o el trabajo con el ordenador; los pacientes con una NLDO notarán que el lagrimeo empeora al aire libre cuando hace frío o viento. Los síntomas asociados, como el dolor agudo seguido de lagrimeo, son clásicos del lagrimeo inducido por el ojo seco. La hinchazón y el dolor del párpado o del canto medial apuntan a una NLDO o a una dacriocistitis. Por último, se debe solicitar cualquier antecedente de enfermedad sinusal o traumatismo facial. La presencia de infecciones rinosinusales crónicas o de traumatismos previos, incluida la rinoplastia estética, puede asociarse a una obstrucción del conducto nasolagrimal. Conclusión: Una buena anamnesis le ayudará a enfocar la exploración.
Un examen guiado
La exploración del paciente con lagrimeo debe ser similar a la de cualquier paciente oftalmológico con un enfoque especial y paradas en el camino. Debe estar guiada por la historia y abarcar también las posibles causas del lagrimeo. Siempre empiezo observando al paciente lejos de la lámpara de hendidura. Esto puede hacerse durante el proceso de entrevista y es muy útil para evaluar a los pacientes no cooperativos antes de la práctica. Me gusta observar primero el estado de la piel y los párpados. En un paciente con lagrimeo crónico, la piel que rodea al ojo afectado suele estar eritematosa y escamosa; esto es especialmente cierto en los cantos medial y lateral, donde el paciente suele frotarse o limpiarse el ojo. Busque también las malposiciones de los párpados; el entropión o el ectropión también son fácilmente visibles sin manipulación de los párpados. Observe también el parpadeo del paciente, tanto la fuerza como el ritmo. Los pacientes con parálisis de Bell concurrente o parcialmente resuelta tendrán una disminución de la fuerza y el ritmo del parpadeo o incluso lagoftalmos. En los pacientes con un aumento de la frecuencia de parpadeo, piense en una irritación ocular o en un blefaroespasmo que cause lagrimeo. A continuación, observe los ojos; a menudo es fácil ver si el ojo está brillante y húmedo; si esto se correlaciona con el lado que presenta los síntomas, es más probable que se trate de un proceso obstructivo. Si el ojo más seco es el sintomático, entonces el ojo seco puede ser el problema subyacente.
El siguiente paso es la exploración física, pero todavía sin la lámpara de hendidura. Una lámpara muscular es una fuente de luz perfecta. Los párpados inferiores deben examinarse para detectar la presencia o ausencia de laxitud con la prueba del chasquido, en la que se aleja el ojo del globo terráqueo para ver si vuelve a él o requiere un parpadeo para recuperar su posición. También el párpado debe ser examinado de cerca para su posición natural del párpado; ¿el canto lateral está por encima, en línea o por debajo del canto medial? El desplazamiento hacia abajo del canto también sugiere una laxitud del párpado, que puede causar la epífora. También hay que comprobar los puntos mediales para ver si están en contacto con el globo. A continuación, se debe distraer el párpado lateralmente y hacia arriba para ver si así se restablece la posición natural del párpado, en particular los puntos del párpado. El canto medial debe ser examinado para ver si hay alguna plenitud, particularmente donde se encuentra el saco lagrimal. La región del saco lagrimal debe ser masajeada, y si se produce una secreción líquida o mucopurulenta, entonces está presente una obstrucción del conducto nasolagrimal.
El examen entonces puede ser ayudado con la lámpara de hendidura. Debe evaluarse el lago lagrimal, el nivel de lágrimas en la unión del párpado inferior y el globo. Una disminución del lago lagrimal indica sequedad ocular, mientras que un aumento del lago lagrimal se debe probablemente a un problema de flujo de salida. El margen del párpado debe evaluarse para detectar la presencia de disfunción de las glándulas de meibomio o blefaritis. La evaluación de la malposición de los párpados también puede realizarse bajo la guía de una lámpara de hendidura para obtener un mayor aumento. La ubicación y el tamaño de los puntos también deben evaluarse con cuidado para ver si los puntos están ocluidos por la carúncula o el pliegue semilunar en posición de reposo. Debe determinarse la calidad y la salud de la conjuntiva y la córnea.
Cerrando
Una vez completado el examen primario, el examinador debe tener una buena idea de si el lagrimeo es un problema del segmento anterior, un problema de posición del párpado o un problema de drenaje lagrimal.
A partir de esta evaluación, se pueden realizar pruebas secundarias. Para los pacientes con ojo seco, la prueba de Schirmer después de la anestesia es muy útil. Los pacientes que presentan lagrimeo en el contexto del ojo seco suelen tener una producción lagrimal basal disminuida, y esta prueba es la mejor para evaluar una deficiencia.
Para un problema de malposición de los párpados, se ha descrito como útil la colocación de cinta adhesiva en los párpados.1 En este caso, se coloca cinta adhesiva a lo largo de la cara lateral del párpado y se utiliza para tensar y desplazar el párpado superolateralmente.Si la posición del párpado mejora y los síntomas de lagrimeo parecen mejorar, es probable que la cirugía del párpado sea útil.
Para los problemas de flujo lagrimal, el sondeo y la irrigación son los más útiles.2 Para obtener resultados reproducibles e informativos, es importante contar con el equipo adecuado. Yo prefiero utilizar una cánula lagrimal recta de calibre 23 (véase la figura 1). Si se utiliza algo más pequeño, como una cánula del segmento anterior, la presión necesaria para pasar por la cánula puede ser demasiado alta o el agua puede fluir alrededor de la cánula, dando un resultado falso-positivo. El tamaño también es útil porque si se requiere una dilatación significativa de los puntos para pasar la cánula, entonces la estenosis punctal es parte del problema.3 Una cánula recta también es útil porque se puede evaluar la presencia de estenosis en el canalículo.
Se debe utilizar una jeringa de 3 cc para pasar agua a través del sistema lagrimal. Una jeringa más grande (5 cc o más) requeriría una fuerza significativa para pasar el agua a través de la cánula. Una jeringa más pequeña conlleva el problema contrario: una jeringa TB hace que empujar el agua sea demasiado fácil, por lo que las obstrucciones son difíciles de detectar. La técnica también es importante. Hay que adormecer la superficie ocular y mantener un bastoncillo de algodón con anestesia entre los puntos durante unos minutos para aliviar las molestias. A continuación, se debe instruir al paciente para que mire hacia arriba, cuando examine el párpado inferior. El párpado debe colocarse estirado lateralmente y el dilatador (si es necesario) debe pasarse verticalmente en los puntos y luego girarse para seguir el curso del párpado horizontalmente (véase la figura 2). Al dilatar, se ejerce una presión suave con el dilatador y puede ser útil un movimiento de giro lento. La cánula debe introducirse de forma similar (véase la figura 3 & 4). Si se utiliza una cánula recta, se puede pasar medialmente hasta que se sienta suavemente un tope duro. Esto confirma que el canalículo es patente, ya que la cánula pudo pasar hasta la pared medial de la órbita. Si se encuentra un tope blando, donde la cánula no puede pasar completamente al canalículo, entonces es probable que haya una obstrucción canalicular.
Se hace retroceder ligeramente la cánula y se irriga el sistema. Un sistema nasolagrimal permeable debería ser fácil de irrigar y el paciente sentirá líquido en la nariz y sabrá agua en la garganta. El uso de suero salino en la solución de irrigación puede ser útil para que los pacientes den esta respuesta. Si hay cierta resistencia a la irrigación pero el líquido pasa por el conducto, entonces hay una obstrucción parcial del conducto nasolagrimal. Una resistencia significativa a la irrigación y el reflujo alrededor de la cánula y a través de los otros canalículos y puntas confirman una obstrucción completa del conducto nasolagrimal. Otras pruebas lagrimales, como la prueba de Jones, pueden ser beneficiosas, pero rara vez se utilizan.
Por último, debe visualizarse el conducto nasal. Es adecuado utilizar un espéculo nasal y una lámpara muscular o una fuente de luz indirecta de faro.
La presencia de una masa, de un defecto importante del tabique nasal o de una inflamación de la mucosa nasal debe plantear la posibilidad de una patología nasal y generar la derivación a un otorrinolaringólogo.
Una vez determinada la causa del lagrimeo, el tratamiento debe centrarse en mejorar o revertir el problema. Los problemas del segmento anterior, como la sequedad ocular o la blefaritis, deben tratarse médicamente. Las malposiciones de los párpados, si son significativas, deben tratarse con un reposicionamiento quirúrgico y un estiramiento del párpado. Las obstrucciones nasolacrimales deben tratarse en función del defecto anatómico específico. La estenosis punctal puede abordarse mediante punctoplastia. La estenosis u obstrucción canalicular suele requerir la trepanación canalicular, la escisión directa de la cicatriz y la reconstrucción con endoprótesis de silicona, o la colocación de un tubo de Jones (conjuntivo-dacriocistorrinostomía). Para las obstrucciones parciales del conducto nasolagrimal, la dilatación con balón del conducto nasolagrimal con intubación de silicona puede ser eficaz. Para las obstrucciones completas, la dacriocistorrinostomía a través de un enfoque externo o nasal final es apropiada. En los pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos o que pueden ser refractarios a otras intervenciones, son útiles las inyecciones de toxina botulínica A en la glándula lagrimal. Por último, muchos pacientes tienen múltiples factores que contribuyen a su lagrimeo. En estos casos, un enfoque gradual es clave, para abordar primero las cosas sencillas y proceder con la cirugía enfocada según sea necesario.
La epífora es una queja oftálmica común que puede ser causada por el segmento anterior, el párpado y la patología del drenaje lagrimal. Aunque puede ser fácil sentirse abrumado evaluando a estos pacientes, con una historia y una exploración minuciosas, a menudo se elucida el problema, lo que conduce a la intervención terapéutica adecuada.
El Dr. Bernardino realiza cirugía oculoplástica y estética en el Centro Oftalmológico Vantage y tiene un interés especial en los tumores de párpados y orbitales, la disfunción lagrimal, la enfermedad ocular tiroidea y la rehabilitación tras la pérdida de un ojo. Póngase en contacto con él en [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. ¿Puede el encintado de párpados predecir el beneficio de un procedimiento de tira tarsal lateral en pacientes con laxitud de párpados y epífora funcional? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiología y hallazgos asociados. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.