Métodos
SUBJETOS
Se reclutaron para el estudio pacientes remitidos a la clínica de tórax del Hospital de la Ciudad de Belfast con una tos no productiva que persistía durante más de tres semanas como único síntoma respiratorio. Todos los pacientes tenían entre 18 y 80 años, eran no fumadores de por vida y tenían una radiografía de tórax y mediciones espirométricas normales. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad torácica, cualquier enfermedad sistémica, una infección del tracto respiratorio superior en las ocho semanas anteriores o aquellos que tomaban inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Queen’s de Belfast y, antes de participar, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.
Evaluación de los pacientes
Tras la anamnesis y la exploración física, se pidió a los pacientes que mantuvieran un registro de la tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) matutino y vespertino durante dos semanas utilizando un miniflujómetro de Wright. Se realizó una prueba de provocación con histamina según el método de respiración tidal de Cockcroftet al.7 Se realizó una tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales en el plano coronal y fue leída por un radiólogo experimentado (JTL) ciego a los síntomas de los pacientes. Un cirujano especialista en otorrinolaringología (CMS), también ciego a los síntomas de los pacientes, realizó un examen de los oídos, la nariz y la garganta (ORL) y lo calificó de la siguiente manera: 0, sin indicación de goteo post-nasal; 1, irritación mínima por goteo post-nasal; 2, irritación leve por goteo post-nasal; 3, irritación marcada por goteo post-nasal; y 4, irritación marcada más acumulación de mucoide.
El estado atópico se basó en los antecedentes y en la medición de la IgE sérica total y la IgE sérica específica a cuatro alérgenos inhalados comunes (ácaros del polvo doméstico, hierbas mixtas, mezcla de epitelios y caspa de gato/perro) medidos mediante la prueba radioalergosorbente (RAST; Pharmacia Upjohn).
La monitorización del pH del esófago se realizó utilizando un Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, Reino Unido). Tras la calibración, se pasó la sonda de pH por la nariz, se hizo avanzar y se colocó 5 cm por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior que se había identificado mediante manometría. A continuación, se indicó al paciente que pulsara el marcador de eventos al inicio de la tos y se le enseñó a registrar la hora en una tarjeta de diario. Se registró el pH esofágico durante un mínimo de 20 horas y al día siguiente se descargó la información del digitrapper en un ordenador compatible con IBM. El análisis se realizó con el programa EsopHgram (Gastrosoft Inc, EE.UU.). Un episodio de reflujo comenzaba cuando el pH descendía por debajo de 4 y terminaba cuando el pH subía por encima de este valor. Se consideró que los episodios de tos y reflujo guardaban una relación temporal entre sí si se producían simultáneamente o con un intervalo de cinco minutos.8
Evaluación de la gravedad de la tos
En la consulta inicial se registró una evaluación subjetiva de la gravedad de los síntomas de la tos para cada paciente utilizando una escala visual analógica (EVA). Se utilizó una escala de valoración de 100 mm, en uno de cuyos extremos figuraba la afirmación «ningún problema en absoluto» y en el otro «insoportable». Se indicó a los pacientes que pusieran una marca vertical en la escala que reflejara la gravedad de su tos. La distancia desde el extremo «ningún problema» se midió en mm. La EVA se repitió tras el tratamiento. La prueba de la tos con capsaicina se llevó a cabo como se ha descrito anteriormente.6 Los sujetos inhalaron una sola vez concentraciones dobles de capsaicina alternadas aleatoriamente con respiraciones de solución salina. El observador contó el número de toses en el minuto siguiente a la inhalación. Se registró la concentración más baja de capsaicina que provocó al menos dos toses (C2) y se detuvo la provocación cuando el sujeto tosió cinco (C5) o más veces, o se había administrado la concentración más alta de capsaicina (500 μM). La provocación se repitió después del tratamiento.
IDENTIFICACIÓN DE SUBGRUPOS DIAGNÓSTICOS
Los diagnósticos se consideraron sobre la base de una historia y/o investigación consistente, pero sólo se aceptaron como contribuyentes a la tos cuando el paciente informó de una mejora satisfactoria o de una resolución completa después de un período de terapia específica del diagnóstico. Una mejora satisfactoria se registraba cuando el paciente informaba de que la tos había disminuido hasta el punto de que ya no era molesta.
ASMA VARIABLE DEL TOS (CVA)
Una historia de tos nocturna, durante o después del ejercicio, en aire frío, o precipitada por aerosoles o rociadores sugería CVA. Sólo se aceptó el diagnóstico de AVC cuando se demostró que los pacientes tenían hiperreactividad de las vías respiratorias (PC20 ⩽8 mg/ml de histamina)7 e informaron de la resolución de la tos o de una mejora satisfactoria tras el tratamiento específico, que fue el siguiente: dipropionato de beclometasona inhalado 1 mg dos veces al día (a través de una cámara espaciadora Volumatic) junto con salbutamol inhalado, dos inhalaciones según fuera necesario durante al menos ocho semanas. En la revisión, los pacientes que seguían siendo sintomáticos recibían un tratamiento de dos semanas de esteroides orales (40 mg diarios durante siete días y luego 30 mg diarios durante siete días). Los esteroides inhalados se reiniciaron hasta una nueva revisión.
SÍNDROME DE GOTEO POST-NASAL (PNDS)
Se consideró el diagnóstico de síndrome de goteo postnasal (PNDS) cuando los pacientes describieron la sensación de «tener algo goteando en la garganta» y/o la necesidad de aclararse la garganta con frecuencia. Se dividió además en rinitis (antecedentes de una o más de las siguientes afecciones: congestión nasal, rinorrea, estornudos y picor9), sinusitis (antecedentes de secreción nasal purulenta, cefalea o dolor facial) y rinosinusitis cuando los antecedentes sugerían ambas afecciones.
Un examen ORL positivo (grado ⩾1) sugería la posible contribución del SDP a la tos. Una tomografía computarizada coronal de los senos paranasales que mostraba un engrosamiento de la mucosa, un nivel de líquido aéreo o una opacificación de los senos era compatible con una sinusitis.10 El tratamiento del SDNP fue el siguiente: para la rinitis, un descongestionante tópico (clorhidrato de xilometazolina 0.1%) dos gotas por fosa nasal dos veces al día durante una semana más propionato de fluticasona intranasal 100 μg (dos sprays) por fosa nasal dos veces al día durante al menos ocho semanas), y para la sinusitis se administró cefaclor oral 500 mg dos veces al día durante dos semanas más propionato de fluticasona intranasal 100 μg (dos sprays) por fosa nasal dos veces al día durante al menos ocho semanas. Los pacientes con antecedentes sugestivos de alergia nasal y que eran atópicos fueron tratados con terfenadina oral 120 mg por la noche.
REFLUJO GASTRO-OESOFÁGICO (GOR)
La tos asociada a dispepsia, que ocurría después de las comidas, al agacharse o en posición supina era sugestiva de tos asociada a reflujo. Se identificó que los pacientes tenían un reflujo anormal en la monitorización del pH esofágico de 24 horas si superaban el percentil 95 para el porcentaje de tiempo total con pH <4 de >4,8%, el porcentaje de tiempo en posición vertical con pH <4 de >6,2%, y el porcentaje de tiempo en posición supina con pH <4 de >1,2% para 20 voluntarios normales.11 El tratamiento consistió en consejos dietéticos (pérdida de peso, alimentos bajos en grasa/calorías, evitar los tentempiés nocturnos), consejos posturales (evitar encorvarse, elevar la cabeza de la cama) y omeprazol oral 20 mg por la noche durante ocho semanas. Si los síntomas eran persistentes, se aumentaba el omeprazol a 20 mg dos veces al día hasta la revisión.
Causas múltiples
Se identificó que un paciente tenía causas múltiples de tos cuando la historia y/o la investigación sugerían más de una causa y la tos sólo respondía al tratamiento combinado.
IDIOPÁTICA
Se identificó a los pacientes como idiopáticos si la tos persistía a pesar de un tratamiento sostenido (al menos cuatro meses) dirigido contra la causa o causas presuntas, o si tenían una historia clínica sin complicaciones y unas investigaciones normales y la tos se resolvía espontáneamente o persistía a pesar de un tratamiento empírico para el CVA, el PNDS y el GOR.
ESTADÍSTICA
Los componentes del protocolo diagnóstico se describieron utilizando la estadística de probabilidad en términos de valor predictivo positivo.12 El resultado de una prueba se consideró un verdadero positivo o un falso positivo en función del resultado del tratamiento específico. La probabilidad de que la enfermedad estuviera presente cuando la prueba fuera positiva se definió como el valor predictivo positivo. Los valores log C2 y log C5 se compararon antes y después del tratamiento mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon.