El término «intestino neurogénico» engloba las manifestaciones de la disfunción intestinal resultante de alteraciones sensoriales y/o motoras1 debidas a una enfermedad o daño neurológico central. La disfunción intestinal neurogénica (DNI) es especialmente frecuente en pacientes con lesión medular (LME), espina bífida y esclerosis múltiple (EM), y se ha observado que empeora progresivamente en estas enfermedades.2-4 Sus principales síntomas son el estreñimiento, la incontinencia fecal (IF),5 las dificultades de evacuación o una combinación de ellas.4,6-8
El importante impacto de la DNI en la vida del paciente es evidente por el número de pacientes que declaran síntomas intestinales. Por ejemplo, alrededor del 95% de los pacientes con NBD informan de estreñimiento,5 el 75% informan de al menos un episodio de IF al año, mientras que el 5% informan de una ocurrencia diaria de incontinencia. La prevalencia del estreñimiento y/o la IF entre los pacientes con EM oscila entre el 20% y el 73%.9,10 En los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) se ha observado una incidencia similar de IF, que oscila entre el 30% y el 50%. No cabe duda de que la ENB afecta tanto a los aspectos físicos como psicológicos de la calidad de vida y su reconocimiento y tratamiento tempranos son vitales.
Patofisiología
Los daños en la médula espinal o el cerebro pueden interrumpir las vías neuronales. La localización y la gravedad de dicho daño son los factores clave para determinar la función colorrectal y la naturaleza y el alcance de los síntomas posteriores. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los síntomas no siempre son fáciles de determinar y pueden cambiar con el tiempo. Por ejemplo, en la esclerosis múltiple suele haber múltiples lesiones, que van cambiando con el tiempo, y en la LME el nivel exacto de la lesión no suele estar claro durante las primeras fases debido al shock medular, que puede durar hasta 6 semanas. Además, el sistema nervioso, al ser una entidad compleja, no siempre presenta un patrón clínico fijo incluso en los mismos patrones de enfermedad o trauma. A grandes rasgos, los síntomas intestinales neurogénicos se dividen en dos patrones dependiendo del nivel de la enfermedad o lesión que se encuentre por encima o por debajo del cono medular.
Trastorno supraconductual – «síndrome intestinal de la neurona motora superior» o «intestino hiperflexico»
Este patrón se observa en pacientes que tienen una enfermedad/lesión por encima del cono medular e implica la pérdida de la entrada inhibitoria supraespinal que da lugar a la hipertonía del colorrectal. El aumento del tono de la pared colónica, del suelo pélvico y del ano da lugar a una reducción de la distensibilidad colónica, a un peristaltismo segmentario hiperactivo y a un peristaltismo propulsivo hipoactivo.11-13 A medida que el peristaltismo y los movimientos haustrales pierden eficacia, el tránsito se ralentiza en todo el colon.14-16 El estado espástico y constreñido del esfínter anal externo (EAS) empeora aún más la situación al provocar la retención de las heces. La combinación de estas respuestas fisiológicas a la lesión supraconal hace que el estreñimiento sea un síntoma intestinal dominante.
Trastorno infraconal – ‘tipo de neurona motora inferior’ o ‘intestino arrefléxico’
Las lesiones infraconales son una consecuencia de la interrupción de los nervios motores autónomos debido al daño de los cuerpos celulares parasimpáticos en el cono medular o sus axones en la cauda equina. Esto se caracteriza por la pérdida del tono colorrectal y la atenuación del reflejo inhibidor rectoanal, lo que da como resultado
un patrón cíclico de llenado rectal insensible y una distensión rectal progresiva que finalmente conduce a la IF.5 Además, la incontinencia no se ve favorecida por una reducción de la presión de reposo y de compresión debido a la flacidez de los esfínteres anales y a la laxitud de los músculos del suelo pélvico, que permite un descenso excesivo del contenido pélvico reduciendo el ángulo anorrectal y abriendo la luz rectal.13
Características clínicas
Se sabe que la DBN restringe las actividades cotidianas y limita aún más a los pacientes, haciéndolos sentir aislados y confinados en casa.17 Ambos extremos del espectro; el estreñimiento y la IF pueden estar presentes en el paciente afectado.
El estreñimiento causa una angustia significativa, especialmente debido a sus síntomas asociados de hinchazón abdominal, dolor y náuseas. El estreñimiento con compromiso de la función respiratoria, como en el caso de la LME de alto nivel, puede incluso conducir a una dificultad respiratoria causada por la reducción de la excursión diafragmática.El estreñimiento crónico también puede conducir a un prolapso rectal, que puede provocar una sensación de evacuación incompleta o incontinencia, dependiendo de la gravedad. Los otros productos resultantes del estreñimiento son las hemorroides y la fisura anal. Aunque las hemorroides suelen provocar pérdidas de sangre crónicas y picores perianales, también pueden causar un dolor similar al de la fisura anal. El dolor de cualquiera de estas afecciones puede ser lo suficientemente intenso como para desencadenar una disreflexia autonómica en pacientes susceptibles. La disreflexia autonómica es una emergencia médica, ya que puede provocar una hipertensión potencialmente mortal en personas con una lesión medular por encima de la sexta vértebra torácica. Su signo cardinal es el desarrollo rápido de una cefalea severa, pero también suelen observarse otros signos como rubor, sudoración y manchas por encima de la lesión. La disreflexia autonómica aguda debe tratarse con nifedipina sublingual o un parche o spray de trinitrato de glicerina para controlar la presión arterial.
En el otro extremo está la IF, que presenta sus propios desafíos. Suele conllevar problemas sociales y de higiene, deterioro de la piel y un aumento de las infecciones del tracto urinario. Se sabe que es uno de los síntomas que más afecta a la calidad de vida de los pacientes con LME18 , ya que puede tener un profundo efecto en la función física, psicológica, social y sexual del paciente.19
Evaluación
La evaluación de los síntomas depende de la identificación de cualquier síntoma de alarma que pueda significar una patología intestinal siniestra, y también de la identificación de cómo era la función intestinal antes de la aparición de los síntomas de NBD. La evaluación clínica con un diario intestinal puede ayudar a aclarar la experiencia diaria, así como a identificar potencialmente los factores desencadenantes de los síntomas. El diario intestinal
debe incluir detalles como el número de deposiciones al día, la consistencia de las heces, el esfuerzo durante las deposiciones y la presencia de dolor o hinchazón abdominal. La escala de heces de Bristol también puede utilizarse por separado para documentar con precisión la consistencia de las heces con el fin de formular un plan de tratamiento adecuado. Los síntomas actuales clave que hay que anotar al realizar la historia clínica se muestran en la Tabla 1.20
Un examen neurológico puede revelar la gravedad de la lesión en el sistema nervioso y la integridad de la misma. Debe inspeccionarse el abdomen en busca de distensión. Un examen físico completo debe incluir el examen rectal, que puede proporcionar una visión de la contracción volitiva debido al SAE y la capacidad del paciente para producir la contracción voluntaria de los músculos puborrectales, además de proporcionar información útil sobre la presencia de hemorroides o masas.21 Es vital establecer si un individuo tiene un intestino hiperreflexivo o arrefléxico para ayudar a adaptar el tratamiento en consecuencia. Los signos clínicos que pueden ayudar a diferenciar ambas condiciones se presentan en la Tabla 2.
Los pacientes con NBD, además de presentar cambios en la motilidad intestinal y en el control de los esfínteres, también pueden sufrir alteraciones en la movilidad y en la destreza de las manos, debido a la patología coexistente del sistema nervioso central.2 Por lo tanto, también debe evaluarse la fuerza de las extremidades superiores e inferiores del paciente; su equilibrio en posición sentada y su capacidad de transferencia; la longitud de los brazos, las piernas y el tronco del paciente, y su peso. Este examen minucioso proporcionará una visión para determinar si el paciente puede realizar las tareas diarias, incluido el manejo del intestino, o si necesitaría ayuda.
Además del examen clínico, las pruebas de diagnóstico pueden ser muy útiles para los clínicos. Por ejemplo, una radiografía abdominal puede ser útil para confirmar y cuantificar la retención fecal y el megacolon. Una ecografía endoanal puede identificar un defecto del esfínter anal externo o interno y un enema de bario o un proctograma por resonancia magnética (RM) pueden diagnosticar contracciones paradójicas del esfínter. Estos conocimientos previos pueden ayudar al clínico a formular un plan de tratamiento adecuado y adaptado a las necesidades de cada persona. Los estudios de fisiología anorrectal pueden ayudar a obtener información sobre las sensaciones anorrectales. Sin embargo, un examen rectal digital para evaluar la fuerza contráctil del esfínter y la evaluación de la sensibilidad perineal mediante un pinchazo pueden obviar la necesidad de realizar estudios formales de fisiología anorrectal en la mayoría de los casos. Del mismo modo, la medición del tránsito no es necesaria para la mayoría de los pacientes – la cuantificación de la frecuencia de los impulsos proporciona la información necesaria (los impulsos que son diarios o menos frecuentes suelen significar un tránsito lento).
Manejo El manejo del intestino en la disfunción intestinal neurogénica requiere la provisión de intervenciones adaptadas a las necesidades del individuo para establecer una evacuación intestinal programada y eficaz y para prevenir la morbilidad asociada. Los individuos con intestino hiperreflejo tienen un arco reflejo intacto entre la médula espinal y el colon/anorecto y, como tal, la estimulación del recto (química o mecánicamente) provoca la evacuación de las heces. Por otro lado, los individuos con intestino arrefléxico requieren maniobras suaves de Valsalva y/o evacuación manual. El objetivo es conseguir una consistencia de las heces blandas en el intestino hiperreflexo para facilitar la evacuación y unas heces firmes en el intestino arrefléxico para evitar episodios de incontinencia. Irónicamente, a pesar de que la DTN es una entidad común, se ha investigado muy poco en este campo según una reciente revisión Cochrane.22 Además, la evidencia disponible es de baja calidad metodológica según los autores.
La gravedad de la DTN está inversamente relacionada con la calidad de vida. Coggrave et al. descubrieron que el impacto de la DTN en los pacientes con LME era significativamente mayor que el de otros aspectos del trastorno.23 Existen varios enfoques terapéuticos para el manejo del intestino neurógeno y, aunque las estrategias aisladas pueden servir de punto de partida, la mayoría de las veces el manejo es multidimensional e implica diferentes modalidades de tratamiento. En la figura 1 se muestra un enfoque gradual para el tratamiento del intestino neurogénico.
Patrones dietéticos y alteración del estilo de vida
El cambio de la dieta para incluir un alto contenido en fibra suele recomendarse como primer paso en el programa de tratamiento del intestino. Una revisión sistemática sobre el estreñimiento crónico idiopático no neurogénico llegó a la conclusión de que, aunque pocos estudios han demostrado los beneficios del uso de fibra soluble en este grupo de pacientes, las pruebas sobre el uso de fibra insoluble son contradictorias.25 Markland et al. obtuvieron resultados similares en su revisión de más de 10.000 adultos, en la que encontraron un efecto beneficioso del aumento de la ingesta de líquidos, pero no de la fibra o el ejercicio en el tratamiento del estreñimiento.26 En una serie de casos de 11 pacientes con NBD se observó un aumento, en lugar de una disminución, del tiempo de tránsito colónico con el uso de fibra insoluble.27 Sin embargo, los sujetos recibieron una dieta muy rica en fibra sin un asesoramiento adecuado sobre la ingesta de líquidos, por lo que se considera que los resultados no son relevantes para la práctica clínica. Dado que la fibra insoluble puede ayudar a abultar y ablandar las heces, un enfoque sensato es ajustar su ingesta en función de la consistencia de las heces.
Al igual que ocurre con la dieta, no existe una opinión unánime sobre los efectos del aumento de la actividad física en el manejo del estreñimiento, ya que hay unos pocos estudios a favor28-30 y otros en contra.26,31-33 Hasta donde sabemos, no ha habido ningún estudio que analice su eficacia en individuos con NBD.
A pesar de la ausencia de una base de pruebas sólida para estas intervenciones conservadoras, se ha comprobado que son útiles en pacientes con intestino neurógeno.14 Apoyamos el objetivo de establecer una pauta de defecación programada y agotar las intervenciones conservadoras de modificación de la dieta y el estilo de vida antes de pasar a las intervenciones farmacológicas. Un régimen de defecación exitoso se basará normalmente en las actividades y la rutina del individuo, además de tener en cuenta la experiencia y los recursos disponibles a nivel local. En general, la defecación programada debe intentarse una vez al día o en días alternos. Sin embargo, es vital establecer la frecuencia de un programa de defecación según los hábitos intestinales del individuo antes de la lesión. Por ejemplo, establecer un régimen intestinal diario para un individuo que sólo abría el intestino dos veces a la semana antes de la lesión medular simplemente no va a tener éxito. Otro punto que hay que tener en cuenta al establecer el régimen es que las contracciones intestinales son máximas al despertarse y después de una comida o bebida caliente (reflejo gastrocólico). Aunque no hay pruebas sólidas para su uso en la enfermedad de Newcastle,34,35 se sigue aconsejando a los pacientes que aprovechen el reflejo gastrocólico comiendo o bebiendo entre 15 y 30 minutos antes de intentar evacuar el intestino.36
Masaje abdominal
El masaje abdominal se ha utilizado como tratamiento para el estreñimiento crónico desde finales del siglo XIX, ya que existía la creencia de que estimulaba el peristaltismo.37 Con el paso de los años cayó en desuso, pero con la creciente evidencia ha empezado a recuperar su popularidad y, según los informes, ha sido utilizado por el 22-30% de los pacientes con NBD.38,39
En un estudio de 24 pacientes con LME, el masaje abdominal añadido al programa intestinal estándar condujo a una reducción significativa del tiempo de tránsito colónico (90,60 ± 32,67 horas frente a 72 ± 34,10 horas, p=0,035), la distensión abdominal (45,8% frente a 12,5%, p=0.008) y FI (41,7% frente a 16,7%, p=0,031), mientras que aumentó la frecuencia de defecación (4,61 ± 2,17 frente a 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Otro estudio realizado por Albers et al. en siete pacientes con paraplejia secundaria a LME también encontró efectos beneficiosos de esta técnica.41 McClung et al., en su estudio sobre 30 pacientes con esclerosis múltiple y estreñimiento, descubrieron un aumento de la frecuencia de defecación en los pacientes a los que se les enseñó a realizar el masaje abdominal en comparación con el grupo de control, al que sólo se le dieron consejos sobre el manejo del intestino.42 Un ensayo controlado aleatorio con pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular informó de una reducción de la gravedad del estreñimiento y un aumento de la frecuencia de defecación en el grupo que recibió el masaje abdominal.43
A pesar de las pruebas que demuestran que se trata de una técnica eficaz, su mecanismo de acción no está del todo claro. Se han propuesto varias teorías, entre ellas la activación de los receptores de estiramiento intestinal, que provoca un aumento de la contracción intestinal y rectal,44 la obtención de ondas medibles de contracción del músculo rectal,45 la disminución del tiempo de tránsito colónico,40 la estimulación del sistema nervioso parasimpático, lo que conduce a un aumento de las secreciones y la motilidad intestinal y a la relajación de los esfínteres del tracto digestivo.46 Sea cual sea el mecanismo, el masaje abdominal tiene la clara ventaja de ser barato, no invasivo y sin riesgos.
Laxantes orales
Los laxantes orales son el siguiente paso en el tratamiento de la enfermedad de New Brunswick. Existen datos de alta calidad en forma de varios ensayos controlados aleatorios (ECA) que confirman el efecto beneficioso de los laxantes en individuos con NBD. El polietilenglicol (PEG/Macrogol) ha resultado ser superior a la lactulosa en dos ECA47,48 , lo que ha provocado una mayor frecuencia intestinal en ambos estudios (p<0,01 en el primero y p<0,002 en el segundo). Otros laxantes utilizados habitualmente son el bisacodilo y el sen (estimulantes colónicos), el docusato (ablandador de heces) y el fybogel (formador de volumen). Aunque los laxantes osmóticos y estimulantes constituyen el pilar del tratamiento, varios
otros fármacos con diferentes mecanismos de acción han mostrado resultados prometedores. La cisaprida es uno de estos fármacos que actúa como agonista del receptor 5-HT4 y, aunque se informó de que reducía el tiempo de tránsito colónico en pacientes con SCI49 y EP,50 casi ha caído en desuso debido a sus efectos cardíacos adversos. Un agonista de los receptores 5-HT4 más reciente, la prucaloprida, ha demostrado una mejora en la frecuencia de las deposiciones por semana y una reducción significativa del tiempo de tránsito colónico en pacientes con LME.51
La neostigmina, un procinético, interviene en el vaciado intestinal a través de un aumento de la estimulación parasimpática del intestino, lo que conduce a un aumento del peristaltismo. Un ECA de 13 pacientes con LME encontró una mejora en la expulsión de las heces52 y un ensayo cruzado doble ciego de siete pacientes con LME informó de una reducción del tiempo de evacuación intestinal.53 Sus efectos adversos de bradicardia y broncoconstricción son bien conocidos y limitan su uso a los entornos hospitalarios.52
Otros fármacos, como la lubiprostona, un activador de los canales de cloruro, y la linaclotida, un agonista del receptor C de la guanilato ciclasa, provocan un aumento de la secreción de líquido en el intestino. Han mostrado algunos resultados prometedores, pero se necesitan más estudios para confirmar su eficacia en individuos con NBD.
Estimulación anal digital, supositorios y enemas
La estimulación digital es una técnica bien establecida que se utiliza en individuos con NBD para ayudar a facilitar la evacuación intestinal. La técnica requiere que el paciente o el cuidador introduzcan un dedo enguantado y lubricado en el recto y lo muevan en forma de rotación. Funciona dilatando el canal anal y relajando el músculo puborrectal, lo que conduce a una reducción del ángulo anorrectal. Ambas cosas conducen esencialmente a una reducción de la resistencia al paso de las heces, favoreciendo así el vaciado del intestino.
Shafik et al. en su estudio sobre 11 pacientes, observaron contracciones colónicas izquierdas tras la distensión rectal que estaban ausentes tras anestesiar el recto y el canal anal. Lo denominaron reflejo recto-cólico.54 Este reflejo recto-cólico ha resultado ser útil para iniciar la defecación en individuos con trastornos supraconales, pero no en aquellos con lesiones infraconales. Otro estudio realizado en 18 sujetos sanos y nueve pacientes con LME descubrió un aumento de la presión rectal en ambos grupos con dilatación anal.55 Una serie de casos de seis pacientes con LME realizada por Korsten et al. informó de un aumento de la frecuencia de las ondas peristálticas durante la estimulación rectal digital (EDR) y en el periodo inmediatamente posterior al cese de la EDR. Este aumento de la peristalsis se acompañó de la expulsión de avena de bario, proporcionando así pruebas de un aumento de la motilidad colónica del lado izquierdo.56
En general, la ERD es una intervención segura y eficaz, con la única precaución de ser suave para evitar lesiones en la mucosa rectal57 y para evitar la precipitación de la disreflexia autonómica.58 Si el SDR no es útil para proporcionar el alivio sintomático deseado, se aumenta con el uso de supositorios y enemas, que se prefieren a la evacuación manual de las heces. La glicerina y el bisacodilo son los supositorios más utilizados, y este último tiene como base aceite vegetal hidrogenado o PEG. Tres estudios (un ECA de buena calidad) han informado de mejores resultados con los supositorios a base de PEG.59-61 Los supositorios de bicarbonato sódico (Lecicarbon E) liberan dióxido de carbono, que posteriormente estimula la actividad del reflejo rectal, también se utilizan habitualmente. Se ha observado una disminución clínicamente significativa en la cantidad de tiempo de enfermería con el uso de estos supositorios, además de una menor necesidad de asistencia y una reducción del tiempo dedicado a los cuidados intestinales. Los enemas se han utilizado en caso de que los supositorios no sean útiles. El mini-enema de docusato ha demostrado ser más eficaz en la NBD que los supositorios de glicerina o bisacodilo.59 Los otros enemas utilizados habitualmente son los de citrato de sodio y los microenemas de sorbitol (Micralax®). Los enemas de fosfato de gran volumen no se utilizan de forma rutinaria debido a la dificultad de retención y al riesgo de desencadenar una disreflexia autonómica.
Tapones anales
Los tapones anales son dispositivos desechables hechos de espuma porosa, que se expanden rápidamente cuando se colocan en el canal anal, cerrando así el ano. Vienen en dos tamaños y a los pacientes se les suelen dar ambos tamaños para que encuentren el que les dé un mejor control sintomático. Aunque ha habido ECA que han analizado su eficacia, ninguno de ellos se ha realizado en pacientes neurogénicos.62 Los efectos secundarios observados en diferentes estudios incluyen fugas continuas de heces, pérdida de tapones e irritación local, siendo esta última poco frecuente en pacientes neurogénicos. Son bastante eficaces para evitar la fuga de heces o gases, siempre que sea una cantidad pequeña. Una reciente revisión sistemática ha descubierto que, aunque los datos disponibles sobre sus resultados beneficiosos son limitados, los tapones pueden ser útiles para reducir la incontinencia y sus problemas asociados, siempre que los pacientes toleren su uso y persistan en él63.
Enema de continencia anterógrada
Malone y sus colegas son famosos por desarrollar esta técnica de irrigación anterógrada del intestino a través de una apendicostomía, que actúa como conducto para la instilación de agua del grifo o de un agente osmótico.64 Un mecanismo de válvula impide la fuga de heces a través de ella, al tiempo que permite la cateterización. La caecostomía puede utilizarse en pacientes que han sido sometidos previamente a una apendicectomía. Inicialmente se utilizó en la población pediátrica65 , pero con el tiempo ganó popularidad entre los adultos, en los que se ha notificado una tasa de satisfacción superior al 80% con un seguimiento medio de 75 meses.66
Las pruebas de su eficacia se limitan a sólo unos pocos estudios retrospectivos en la población adulta, pero un hallazgo en todos estos estudios es el de las altas tasas de satisfacción y la mejora de la calidad de vida tras el procedimiento de enema de continencia anterógrada (ECA) en pacientes con intestino neurógeno (véase la tabla 3). Las complicaciones notificadas con el ECA incluyen la estenosis, las fugas o el fracaso en el tratamiento efectivo de los síntomas, lo que requiere una nueva cirugía. Se ha informado de que la tasa de conversión a un estoma es de alrededor del 30%.67
Una alternativa a la ECA es la colostomía endoscópica percutánea (CPE), en la que se coloca endoscópicamente una sonda de enterostomía en el colon izquierdo que actúa como puerto de irrigación. Un estudio de 27 pacientes sometidos a PEC informó de una mejora sintomática en el 80% de los sujetos sometidos al procedimiento.74
Irrigación transanal
La irrigación transanal (IAT) consiste en introducir agua en el colon a través del ano, con el objetivo de ayudar a la evacuación del contenido del recto y del colon izquierdo. Aunque la IAT se practica desde el año 1500 a.C., fueron Shandling y Gilmour quienes la introdujeron en la medicina moderna tras utilizarla para lograr la continencia fecal en niños con espina bífida75. Existen varios dispositivos comerciales con un diseño diferente pero, a efectos de este artículo, hemos utilizado la TAI como término general (Figura 2).
El uso de la TAI para el tratamiento de la NBD fue establecido por Christensen et al. en 2006.76 En su estudio controlado aleatorio de 87 pacientes con NBD, compararon el uso de la TAI con el tratamiento intestinal conservador, durante un período de prueba de 10 semanas y encontraron que la TAI era superior. Los resultados se resumen en la Tabla 4.
La TAI también ha resultado útil en enfermedades neurológicas más allá de las que afectan a la médula espinal. Nuestro grupo ha informado previamente de una mejora de más del 50% en el estreñimiento y la puntuación de la IF en 30 pacientes con EM, tras el uso de la TAI, que no respondieron al tratamiento médico máximo para la disfunción intestinal.77 En individuos que experimentan NBD secundaria a la EP, se ha demostrado que la TAI reduce los síntomas de estreñimiento.78 No todos los pacientes responderán favorablemente a este tratamiento. Se han identificado algunos factores predictivos relacionados con un resultado satisfactorio, como un volumen rectal bajo en el momento de la urgencia de defecar, una capacidad rectal máxima baja, el sexo masculino, síntomas mixtos de estreñimiento e IF, y un tiempo de tránsito colónico prolongado.78
Las contraindicaciones absolutas incluyen la estenosis anal, la cirugía rectal reciente, la enfermedad inflamatoria intestinal activa, la diverticulitis activa, el cáncer colorrectal y la colitis isquémica.95,96 La principal complicación asociada a la IAT es la perforación intestinal. Sin embargo, las tasas de este fenómeno son bastante bajas, con un riesgo estimado de perforación inducida por la irrigación de uno por cada 50.000 (0,0002%).79 Es importante destacar que se cree que este riesgo no es acumulativo, y que las mayores tasas de daño se producen al principio, especialmente en pacientes mal seleccionados que no han recibido la formación adecuada.97
Terapias de estimulación eléctrica
Estimulación de la raíz nerviosa anterior del sacro
Esta implantación del estimulador de la raíz nerviosa anterior del sacro (SARS) fue comunicada por primera vez en 1982 por Brindley et al. y se desarrolló para controlar los síntomas urológicos en pacientes con LME.80 Consiste en un implante colocado a través de una laminectomía de L4 a S2. Las raíces anteriores de S2 a S4 se colocan dentro del estimulador y se conectan a un bloque receptor, que se controla mediante un dispositivo inalámbrico.81 Aunque actúa principalmente sobre la vejiga, desencadenando la micción, suprimiendo la hiperactividad del detrusor y la disinergia del esfínter del detrusor,82 también se sabe que estimula el peristaltismo en el colon distal y el recto, aumentando así la frecuencia de la defecación.83-85
Binnie et al. informaron de un aumento significativo de la defecación en pacientes con LME a los que se les había implantado el SRAA.84 Además, también se ha informado de una mejora de la función intestinal en cuanto a la capacidad de evacuar espontáneamente, la reducción de la necesidad de ayuda manual para la defecación y una mejora de la calidad de vida.85,86 La utilidad del SRAA como opción de tratamiento para el manejo de la disfunción vesical ha quedado bien demostrada, pero las pruebas de su eficacia en el manejo de la función intestinal son todavía escasas. Una reciente revisión sistemática realizada por Worsoe et al. identificó sólo 14 artículos que estudiaban el uso del SRAA para la disfunción intestinal. Informaron de que los criterios de valoración variaban entre los estudios y en algunos faltaban criterios de valoración bien definidos.87
Neuromodulación sacra
De forma similar al SRAA, la estimulación de los nervios sacros (SNS) también se desarrolló para controlar los síntomas urológicos. Se tardó más de una década en adaptarla a la disfunción intestinal, y el primer implante notificado para la IF tuvo lugar en 1995. Se trata de un procedimiento en dos fases, siendo la primera
un período de prueba de 2 a 4 semanas, durante el cual se coloca un electrodo de estimulación en las raíces sacras anteriores de S2 o S3 a través de los forámenes sacros y se conecta a un estimulador externo. Si el paciente tiene una respuesta satisfactoria, se pasa a la segunda fase, en la que se implanta un electrodo permanente y un generador de impulsos.
Aunque el modo de acción del SNS no se conoce por completo, se ha propuesto que controla la IF mediante la estimulación del sistema nervioso somático y autónomo.88 Algunos estudios también han propuesto que tiene un efecto sobre el sistema nervioso central.89,90,107,108 Se ha sugerido que su efecto en casos de estreñimiento se debe a un aumento de la frecuencia de las secuencias de presión anterógrada y de las secuencias de presión de gran amplitud. Su papel en pacientes neurógenos ha sido evaluado por pocos estudios. Mientras que Schurch et al. no informaron de ninguna mejora en los síntomas del paciente tras la SNS en pacientes con LME completa,91 varios estudios han mostrado un resultado clínico positivo de la SNS en pacientes con LME incompleta. Jarret et al. estudiaron a 13 pacientes con lesiones medulares (prolapso discal, traumatismo, estenosis espinal y poscirugía) e informaron de una disminución del número medio de episodios de incontinencia de 9,33 (desviación estándar 7,64) al inicio a 2,39 (desviación estándar 3,69) (p=0,012) a los 12 meses de seguimiento. También informaron de una mejora significativa (p=0,022) en la capacidad de diferir la defecación después de la SNS.92 Otro estudio de 29 pacientes con IF neurogénica informó de una mejora notable o una recuperación completa de la continencia en 28 pacientes después de una mediana de seguimiento de 35 meses (rango de 3 a 71 meses) después de la SNS. Además, se observó una mejora en la calidad de vida.93 Los pacientes con síndrome de cauda equina con paresia flácida de los esfínteres anales también lograron una mejora de la continencia tras la SNS.94 Lombardi et al, en su estudio de 29 individuos con NBD (12 con estreñimiento, 11 con IF) informaron de una mejora significativa en la puntuación de estreñimiento de Wexner (p=<0,05) y en la puntuación de IF de Wexner (p=<0,018).
Estimulación del nervio tibial
La estimulación del nervio tibial puede realizarse con electrodos de superficie (estimulación transcutánea del nervio tibial; TTNS) o con electrodos de aguja (estimulación percutánea del nervio tibial; PTNS). Varios estudios han informado de su eficacia en el manejo de la IF en pacientes no neurogénicos, pero las pruebas de su uso en la NBD son casi inexistentes. Mentes et al. informaron de una mejora en la puntuación de incontinencia de Wexner en dos pacientes con LME tras la ENVP.95 Un ECA realizado por Leroi et al. incluyó a pacientes neurógenos y comparó la ENVP con la estimulación simulada. Aunque no se presentaron datos o análisis específicos para los pacientes neurogénicos, no se informó de una mejora significativa en el número de episodios de IF o en la fisiología anorrectal.96
Colostomía/Ileostomía
La formación de estomas suele reservarse como último recurso para el manejo de la NBD una vez que se han agotado todos los demás tratamientos médicos. Los estudios han demostrado que el estoma ayuda a reducir el tiempo de manejo del intestino,97-100 proporciona independencia,98-99 reduce el número de hospitalizaciones100 y mejora la calidad de vida en los pacientes neurógenos.97,100 Además, se encontró que las tasas de satisfacción eran altas entre los pacientes, la mayoría de los cuales hubiera preferido que el procedimiento se realizara antes.97 Randell et al. en su estudio de 52 pacientes con LME concluyeron que los pacientes neurógenos con estoma no estaban peor que los que no lo tenían, en lo que respecta a su bienestar general y calidad de vida.101
Al elegir la colostomía para sus pacientes, los médicos deben recordar que el estoma en los pacientes neurógenos conlleva más complicaciones que en otros pacientes.102 Otro punto importante que hay que recordar es que, aunque los estomas pueden ser bastante eficaces para reducir el tiempo dedicado al cuidado del intestino y controlar la IF, no corrigen el tiempo de tránsito colónico y, por lo tanto, puede haber una necesidad continua de irrigación del estoma o de uso de laxantes.
Resumen
Un enfoque gradual del manejo del intestino, basado en una evaluación sistemática es eficaz en el manejo de los síntomas intestinales intrusivos que afligen a la mayoría de los pacientes con enfermedad neurológica central. La terapia conservadora es efectiva en la mayoría de los pacientes, y sólo una minoría necesita ser considerada para terapias neuromoduladoras aún no totalmente probadas o quirúrgicas invasivas.