El estudio I se llevó a cabo entre 1979 y 1986 e incluyó a hombres de 35 a 70 años diagnosticados de cáncer en cualquiera de los 19 lugares . El estudio II se llevó a cabo entre 1996 y 2001 e incluyó tanto a hombres como a mujeres de entre 35 y 75 años diagnosticados de una neoplasia de pulmón. Ambos estudios incluyeron pacientes con cánceres incidentes confirmados histológicamente e identificados en todos los principales hospitales del área de Montreal, que vivían en el área de Montreal y que se limitaban a ciudadanos canadienses. Ambos estudios también incluyeron una serie de controles poblacionales seleccionados aleatoriamente de las listas electorales. Los controles se emparejaron por edad, sexo (sólo aplicable al Estudio II) y zona de residencia (distrito electoral de unos 40.000 individuos) con todos los casos de cáncer para el Estudio I y con los casos de cáncer de pulmón para el Estudio II. Los detalles adicionales sobre la determinación de los sujetos y la recopilación de datos se han presentado anteriormente. Los resultados se presentan aquí sólo para los hombres, porque la prevalencia de la exposición laboral al polvo de madera entre las mujeres era muy baja en nuestra población de estudio (2%).
El Estudio I incluyó casos de cáncer de pulmón, otros casos de cáncer y controles de población. Al calcular las estimaciones de riesgo relativo para el cáncer de pulmón, pudimos utilizar como referentes no sólo los controles de la población, sino también los pacientes con otros tipos de cáncer (controles de cáncer). Existen diferentes ventajas y desventajas asociadas a los controles poblacionales y a los controles de cáncer. Aunque a menudo se considera que un grupo de control poblacional es más representativo de la población base, los controles de cáncer son menos susceptibles al sesgo de no participación y al sesgo de información . No podemos afirmar que un grupo de control sea necesariamente más válido que el otro a la hora de representar la experiencia de exposición de la base del estudio. En el estudio I, se identificaron 1082 casos de cáncer de pulmón y 740 controles de población elegibles y se intentó entrevistarlos. De ellos, 857 (79%) casos y 533 (72%) controles de población completaron la entrevista. Del conjunto de otros pacientes con cáncer, se seleccionó un conjunto de controles que comprendía un total de 1349 pacientes con cáncer en un lugar no contiguo al pulmón, que habían sido constatados en el mismo año y en los mismos hospitales que los casos de cáncer de pulmón, y seleccionados de forma que ninguno de los 19 lugares de cáncer individuales representara más del 20% del conjunto global de controles de cáncer. Las principales localizaciones de cáncer en la serie de controles de cáncer fueron la vejiga (17%), el colon (15%), la próstata (15%), el estómago (9%), los linfomas (7%), el riñón (6%) y el recto (5%). En el estudio II, se identificaron 860 casos masculinos elegibles y 1294 controles masculinos elegibles, y 736 (86%) y 894 (69%) de ellos, respectivamente, aceptaron participar y completaron satisfactoriamente la entrevista. Se obtuvo la aprobación ética para ambos estudios del Institut National de la Recherche Scientifique, de la Universidad McGill y de cada hospital participante. Todos los sujetos participantes dieron su consentimiento informado.
Recogida de datos
En el estudio I y el estudio II, más del 82% y el 76% de los individuos, respectivamente, respondieron por sí mismos, y los encuestados sustitutos (apoderados) proporcionaron información por los demás participantes. Las entrevistas incluían una sección estructurada en la que se solicitaba información sobre las características sociodemográficas y de estilo de vida, incluidos el origen étnico, los ingresos familiares y el historial de tabaquismo, y una sección semiestructurada en la que se pedía una descripción detallada de cada uno de los empleos desempeñados por los sujetos durante su vida laboral. Las ocupaciones se codificaron según la Clasificación Canadiense y el Diccionario de Ocupaciones de 1971. Para cada puesto de trabajo, un entrevistador formado preguntó al sujeto sobre la empresa, su producto, la naturaleza del lugar de trabajo, las tareas principales y secundarias del sujeto y cualquier otra información adicional (por ejemplo, el mantenimiento del equipo, el uso de equipos de protección, las actividades de los compañeros de trabajo) que pudiera proporcionar pistas sobre las exposiciones laborales y su intensidad. Se utilizaron cuestionarios complementarios para ayudar a los entrevistadores a realizar un sondeo técnico detallado para algunas ocupaciones, entre otras: carpinteros, ebanistas, conductores, trabajadores de aislamiento y fontaneros. Un equipo de químicos e higienistas industriales examinó cada cuestionario cumplimentado y tradujo cada trabajo en una lista de exposiciones potenciales utilizando una lista de control de 294 agentes. El polvo de madera estaba en la lista de comprobación. Lamentablemente, fue imposible determinar si las exposiciones eran a polvo de madera dura o blanda, por lo que en este análisis se combinan todos los tipos de polvo de madera.
Combinando los dos estudios, se evaluaron más de 28000 trabajos. Los códigos de exposición finales atribuidos a un participante se basaron en el consenso entre los codificadores. Los codificadores de sustancias eran ciegos con respecto al estado de la enfermedad del sujeto. Para cada sustancia considerada presente en cada trabajo, los codificadores anotaron tres dimensiones de información, cada una en una escala de tres puntos: su grado de confianza en que la exposición se había producido realmente (posible, probable, definitiva), la frecuencia de exposición en una semana de trabajo normal (<5%, 5%-30%, >30% del tiempo) y el nivel relativo de concentración del agente (bajo, medio, alto). Lamentablemente, resultó imposible estimar de forma fiable los valores absolutos de concentración correspondientes a los niveles relativos codificados.
La no exposición se interpretó como una exposición hasta el nivel que puede encontrarse en el entorno general. En el caso del polvo de madera, no existen mediciones ambientales específicas para establecer un nivel de fondo. Entre las personas consideradas expuestas, se establecieron circunstancias ocupacionales de referencia que corresponden a concentraciones bajas, medias y altas, y cada trabajo se codificó con respecto a estos puntos de referencia. El punto de referencia de concentración «baja» comprendía a los carpinteros de construcción y a los fabricantes de muebles domésticos; el punto de referencia de concentración «media» comprendía a los trabajadores de aserraderos, aserraderos y talleres de laminación; el punto de referencia de concentración «alta» comprendía las operaciones de lijado a mano y con cinta y los departamentos de acabado de la producción de madera contrachapada. Estos puntos de referencia eran indicativos y los expertos tenían libertad para puntuar un trabajo determinado, la industria, la época y las características particulares del lugar y los hábitos de trabajo. Aunque el puesto de trabajo de un sujeto era ciertamente un factor a la hora de atribuir la exposición, los detalles de las actividades del sujeto se tuvieron en cuenta a la hora de evaluar la exposición, así como la industria y la época. Se pueden encontrar descripciones más extensas del método de evaluación de la exposición en otro lugar .
Análisis de datos
Se utilizó la regresión logística incondicional para estimar las odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para la asociación entre cada factor ocupacional y el cáncer de pulmón, ajustando por los siguientes factores de confusión potenciales a priori: la edad, la mediana de los ingresos en la zona censal de residencia y el nivel de escolaridad individual como marcadores del estatus socioeconómico, el origen étnico-cultural (francés, anglosajón, otro), el estatus del encuestado (propio, apoderado), la exposición ocupacional en algún momento al amianto, los gases de escape de motores diesel, el formaldehído, el cadmio, los compuestos de cromo IV, los compuestos de níquel, el polvo de sílice y el tabaquismo. Tras comparar varias parametrizaciones de las variables de tabaquismo en nuestros conjuntos de datos, seleccionamos el índice global de tabaquismo (CSI), que demostró ajustarse con mayor precisión a los datos e integra la duración, la intensidad y el tiempo desde que se dejó de fumar . Este índice capta mejor la naturaleza de confusión del historial de tabaquismo, ya que tiene en cuenta el momento de la exposición al tabaquismo, y no sólo la duración y la intensidad.
Existe un debate en curso sobre la conveniencia de ajustar los marcadores del estatus socioeconómico (SES) en los estudios ocupacionales , con algunos argumentando que el SES es un factor de confusión que debe ajustarse y otros que es un factor de colisión que debe omitirse de los modelos estadísticos. También se puede debatir si la inclusión en los modelos de otros carcinógenos laborales puede constituir una forma de sobreajuste. Para examinar si la inclusión de la ESE o de otros carcinógenos ocupacionales tiene el potencial de sesgar la asociación entre el polvo de madera y el cáncer de pulmón, realizamos un análisis de sensibilidad en el que comparamos los resultados sobre la exposición al polvo de madera de cuatro modelos: i) sin ajuste para la ESE ni para otros carcinógenos ocupacionales, ii) ajuste para la ESE pero no para otros carcinógenos ocupacionales, iii) ajuste para otros carcinógenos ocupacionales pero no para la ESE, y iv) ajuste tanto para la ESE como para otros carcinógenos ocupacionales. Las demás covariables principales se mantuvieron en todos los modelos.
Los índices de exposición laboral se basaron en cuatro dimensiones de información que estaban disponibles siempre que los expertos asignaban una exposición a un sujeto: probabilidad de que la exposición tuviera lugar, concentración, frecuencia y años de inicio y finalización de la exposición. Utilizando estas dimensiones, se calculó un índice de exposición acumulativo a priori con las siguientes categorías: «sin exposición» consistía en los sujetos nunca expuestos y aquellos para los que el grado de confianza de que la exposición se produjera realmente fue codificado como sólo «posible» por los higienistas; los sujetos restantes, cuya exposición al polvo de madera fue calificada como probable o definitiva, fueron considerados como «expuestos» para estos análisis. Además, subdividimos a los «expuestos» en dos grupos de exposición: la «exposición sustancial» se asignó a los sujetos que habían estado expuestos a concentraciones medias o altas, durante más del 5% de su semana laboral y durante 5 años o más, mientras que la «exposición no sustancial» se asignó al resto de los sujetos expuestos. Las exposiciones ocurridas menos de cinco años antes de la fecha índice se descontaron por motivos de latencia. Se calcularon otros índices de exposición acumulativa utilizando diferentes combinaciones de pesos para las dimensiones de exposición: frecuencia, concentración, duración y latencia. Ninguno de estos índices mostró una mejor bondad de ajuste que las categorías simples descritas anteriormente, por lo que no se presentan aquí.
Además de tratar el tabaquismo como un factor de confusión a priori, exploramos la posible modificación del efecto por el tabaquismo. Dado que el número de no fumadores entre los casos era muy bajo, la categoría de no fumadores se complementó con los fumadores de baja intensidad de por vida. Operacionalmente, definimos a los fumadores de baja intensidad a lo largo de la vida como individuos que tenían un valor de CSI por debajo del percentil 25 en esta escala. Debido a la forma en que está construido, el índice CSI no se traduce fácilmente en la escala de duración o cantidad diaria de paquetes-año. Podemos ilustrar la cantidad de tabaco en estas categorías mostrando dos perfiles de fumadores que se situarían en el percentil 25 de la escala CSI, a saber: un fumador actual que fumó tres cigarrillos al día durante 40 años (con una exposición acumulada a lo largo de la vida de 6 paquetes-año), o un exfumador que fumó seis cigarrillos al día durante 30 años y lo dejó hace 10 años (con una exposición acumulada de 9,8 paquetes-año). Los fumadores con valores de CSI superiores al percentil 25 fueron considerados fumadores medios/pesados. Para evaluar la significación estadística de la diferencia en las OR entre los dos estratos de fumadores, se realizó un análisis basado en todos los sujetos que incluía las dos variables, el estado de fumador (binario) y la exposición al polvo de madera (binario), probando su término de producto cruzado. Las variables continuas del CSI se mantuvieron como covariable en los modelos para evitar cualquier confusión residual dentro de los estratos del estado de fumador.
También se evaluaron las asociaciones entre el polvo de madera y los tipos histológicos más prevalentes de cáncer de pulmón, a saber, el de células escamosas, el adenocarcinoma, el de células pequeñas y el de células grandes.