Kun lähetät potilaan kiireellisesti silmälääkärin vastaanotolle, sinulta todennäköisesti kysytään pupillin reaktioista, ja se on erittäin arvokasta tietoa todennäköisen diagnoosin määrittämisessä ja näin ollen myös tutkimuksen kiireellisyydessä.
Pupillien asianmukaiseen tutkimiseen kuuluu 3 osaa
- Tarkista pupillien koko valossa ja pimeässä (etsitään kokoeroa: anisokoria)
- Tarkista valoreaktio kummassakin silmässä
- Tarkista relatiivinen afferentti pupillivaurio (RAPD)
Normaaleja pupilleja ovat siis PERL eikä RAPD:tä. Oppilaat tasa-arvoisia ja reaktiivisia valolle ja ei Relative Afferent Pupil Defect.
Voit tehdä oppilastutkinnon tietokilpailun osana oppilastutkintokirjaani. Nyt ostettavissa itunesista tai iPadin ibook-sovelluksella. Siirry osoitteeseen http://itun.es/i6xT3Yf
Katsele seuraavat lyhyet videoni:
- ensimmäisessä näytetään normaali oppilastutkimus,
- toisessa näytetään yksityiskohtaisemmin RAPD:tä koskien
- kolmannessa tarkastellaan anisokorian arviointia, jokaisessa on täydellinen transkriptio videon alla.
Hei
Normaalin oppilastutkimuksen voi dokumentoida niin, että siinä on PERL ja EI RAPD:tä. Tämä lyhenne kertoo, että pupillit ovat yhtä suuret ja reagoivat valoon, eikä relatiivista afferenttia pupillivirhettä ole.
Miten näitä oikeastaan testaan oikein?
Pyydän potilasta kiinnittämään kaukaisuuteen, sitten tarkistan, että pupillit ovat samankokoiset, ja uudestaan valot pois päältä. Sitten, kun valot ovat edelleen pois päältä, tarkistan, että kumpikin silmä reagoi suoraan valoon. Lopuksi teen heiluvan valon testin tarkistaakseni, että RAPD:tä ei ole.
Kerrataanpa nyt hieman tarkemmin.
Välttääksesi lähirefleksin, jossa silmät konvergoituvat, mukautuvat ja pupillit supistuvat, pyydä potilasta kiinnittämään katse kaukana olevaan esineeseen.
Tarkista, että pupillit ovat yhtä suuret sekä valoisassa että pimeässä, tai muuten saatat olla huomaamatta epänormaalin pientä pupillia, kuten esimerkiksi Hornerin syndrooma on. Jos haluat lisätietoja epätasa-arvoisista pupilleista, katso video otsikolla anisokoria.
Tutkittaessa pupillireaktioita potilaan ollessa pimeässä ja kiinnitettynä etäisyyteen, pupillit ovat mahdollisimman suuret ja pupillireaktiot ovat helpommin havaittavissa.
Kun osoitat valolla pupilliin, tarkkaile samaa pupillia nopean supistumisen varalta, jota seuraa lievä rentoutuminen.
Tässä tapauksessa ei tarvitse etsiä yksimielistä reaktiota, koska molemmat silmät ovat osoittaneet suoraa reaktiota, mikä viittaa ehjään afferenttiseen reittiin silmästä aivoihin ja efferenttiseen reittiin aivoista pupilliin. Myöskään akkommodaatioreaktiota ei tarvitse tarkistaa, elleivät pupillit reagoi valoon.
Viimeiseksi suoritetaan kääntyvä valotesti, jolla tarkistetaan, onko pupillin suhteellinen afferentti vika eli RAPD. Tämä on molempien näköhermojen vertaileva testi, ja sillä voidaan havaita esimerkiksi näköhermotulehdus tai näköhermon kompressio, jossa hermo toimii, mutta huonosti verrattuna toiseen osapuoleen.
Tämäkin testi olisi suoritettava pimeässä etäisyysfiksaation avulla. Sytytä valo ensin ensimmäiseen silmään, pupilli supistuu ja rentoutuu sitten hieman, käännä nyt valonlähde nopeasti ja suoraan toiseen silmään. Pupilli on juuri alkanut laajentua, kun valo osuu siihen, mikä aiheuttaa pienen supistumisen, jota seuraa rentoutuminen. Varmista, että pidät valoa kummassakin silmässä 2-3 sekuntia, jotta pupilli voi ensin supistua ja sitten rentoutua, ennen kuin käännät valon toiseen silmään.
Valonlähteesi on oltava kirkas, jotta voit luotettavasti havaita RAPD:n. Tavallinen suora oftalmoskooppi tai kynälamppu ei välttämättä ole tarpeeksi kirkas.
OK, olet nyt tutkinut nämä normaalit pupillit.
RAPD
Hei,
Tänään tarkastelemme Relative Afferent Pupil Defects eli RAPD. Tästä käytetään joskus myös nimitystä Marcus-Gunnin pupilli.
Aluksi vertaamme sen kliinistä ulkonäköä normaalin pupillin ja myös täydellisen afferentin pupillin defektin kliiniseen ulkonäköön.
Välttääksesi pupillin supistumisen akkommodaation aikana pyydä potilasta kiinnittämään huomionsa johonkin kaukana olevaan objektiin koko tutkimuksesi ajan.
Katsokaa, että pupillit ovat tasakokoiset, ja tarkistakaa ne uudestaan valot sammutettuina. Anisokoria ei ole afferentin vian piirre.
Tarkista nyt valoreaktio kummassakin silmässä, jälleen valot pois päältä. Tällöin normaalit pupillit supistuvat reippaasti ja rentoutuvat sitten hieman. Ne laajenevat uudelleen valon poistamisen jälkeen.
Kierrä nyt valoa silmästä toiseen nopeasti – mutta pysähtyen kummassakin silmässä noin 2 sekunniksi. Normaalin potilaan pupillit supistuvat ja rentoutuvat sitten hieman joka kerta, kun valo heilautetaan niihin.
Nyt potilas, jolla on suhteellinen afferentti vika. Pupillit ovat samankokoiset sekä vaaleassa että pimeässä. Molemmat pupillit reagoivat valoon, vaikkakin joskus havaitaan hitaampi reaktio, kun valoa osoitetaan vaurioituneelle puolelle.
Valokokeen avulla RAPD tulee nyt ilmeiseksi. Vaurioituneen puolen molemmat pupillit laajenevat, kun valoa heilutetaan. Tässä tapauksessa vasen puoli on vaurioitunut.
RAPD jää huomaamatta, jos et tee heiluvan valon testiä, sillä poikkeavuus havaitaan vain vertailemalla silmistä aivoihin tulevien signaalien suhteellista voimakkuutta.
Täydellisessä afferentissa pupillivirheessä pupilli ei reagoi lainkaan valoon, joka kohdistuu kyseiselle puolelle.
Hermosäikeiden risteytymisen vuoksi näköhermon chiasmissa RAPD:llä paikallistetaan patologia näköväylälle ennen chiasmia, eli näköhermoon tai verkkokalvolle.
Joitakin esimerkkejä RAPD:tä aiheuttavista patologioista ovat suuri verkkokalvon irtauma, verkkokalvon keskusvaltimon tai sepelvaltimoverisuonen ahtauma, näköhermon sepelvaltimotulehdus, näköhermotulehdus, epäsymmetrinen glaukooma
On syytä huomata, että RAPD:tä ei aiheuta harmaakaihi eikä lasiaisverenvuoto, ja kun se liittyy amblyopiaan, se on korkeintaan lievä RAPD. Selvä RAPD näissä tapauksissa pitäisi saada etsimään muuta näkövammaisuuden syytä.
Anisokoria
Hei,
Pupillin kokoeroa kutsutaan anisokoriaksi.
Kliinisten löydösten perusteella se voidaan jakaa kolmeen ryhmään.
Ensimmäinen on epänormaalin suuri pupilli. Tämä on selvä normaalissa valaistuksessa, mutta vähemmän selvä, kun valot sammutetaan, koska toinen normaali pupilli laajenee.
Jälkimmäinen on epänormaalin pieni pupilli. Tämä ei ehkä näy normaalissa valaistuksessa, mutta kun valot sammutetaan, se tulee selväksi, koska toinen normaali pupilli laajenee.
Viimeisenä on jopa 2 mm:n pupillin aysmmetria, joka ei muutu valossa eikä pimeässä. Molempien pupillien koko muuttuu, mutta suhteellinen ero pysyy samana. Tätä esiintyy jopa 20 %:lla normaaleista ihmisistä ja sitä kutsutaan fysiologiseksi anisokoriaksi. Molemmat silmät reagoivat normaalisti valoon.
Takaisin epänormaalin suuresta pupillista, jota kutsutaan mydriaasiksi. Autonominen hermosto ohjaa pupillin liikettä, ja supistumisesta huolehtivat parasympaattiset kuidut, jotka kulkevat 3. aivohermon mukana. Parasympaattisen signaalin menetys saa pupillin laajentumaan.
Katsokaa siis diplopiaa tai ptoosia, jotka viittaavat 3. hermohermon halvaukseen. Tämä voi johtua 3. hermoa puristavasta marja-aneurysmasta, joka voi liittyä subaraknoidaaliseen verenvuotoon ja joskus edeltää sitä. Tässä tapauksessa kyseinen oikea silmä on laajentunut, alas ja ulospäin, ja siinä on ptoosi.
Tila, jossa pupilli on laajentunut ilman ptoosia tai diplopiaa, ei todennäköisesti johdu 3. hermon halvauksesta. Katso video 3. hermon halvauksesta.
Toinen syy voi olla Adiesin tooninen pupilli. Tälle on ominaista laajentunut pupilli, jolla ei ole juurikaan vastetta valolle, mutta joka voi hitaasti supistua akkommodatiiviseen ponnistukseen ja myös rentoutua hitaasti. Adiesin pupillin oletetaan johtuvan pupillin sulkijalihaksen viruksen jälkeisestä denervoitumisesta, ja se on yleinen nuorilla naisilla. Viiltolamppututkimuksessa voidaan havaita segmentaalinen halvaus ja pupillin rajan litistyminen, jolloin pupilli on epäsäännöllisen muotoinen. Iiriksen ei-halvaantuneissa osissa voi myös esiintyä vermiformista liikettä, kirjaimellisesti matomainen supistumispyrkimys.
Adien pupilli varmistuu testaamalla laimealla pilokarpiinilla 0,125 %:n silmätipoilla, joka osoittaa supistumista 20 minuutin kuluessa, mutta tämä denervaation yliherkkyys kehittyy tavallisesti vasta muutamien viikkojen kuluttua Adien pupillin puhkeamisesta.
Toninen pupilli on tyypillisesti idiopaattinen, mutta niitä voi esiintyä diabeteksessa, jättisoluarteriitissa ja syfiliksessä, jolloin ne ovat yleensä molemminpuolisia, pieniä ja niitä kutsutaan Argyll-Robertsonin pupilleiksi.
Silmään kohdistunut tylppä vamma voi repiä pupillin sulkijalihaksen ja aiheuttaa pysyvästi laajentuneen pupillin, joka on kliinisesti samankaltainen kuin Adiesin pupilli. Diplopia trauman jälkeen viittaa puhkaisumurtumaan. Etsitään akuutisti siihen liittyvää hyfeemaa ja myöhemmin silmäkulman taantumaa tai verkkokalvon dialyysiä. Myös aiempi silmäleikkaus on voinut vaurioittaa pupillia.
Akuutissa glaukoomassa on kiinteä, keskeltä laajentunut pupilli, johon liittyy otsakipua, näön hämärtymistä ja pahoinvointia tai oksentelua. Sarveiskalvo on samea rakolamppututkimuksessa, ja silmänpaine on hyvin korkea.
Loppujen lopuksi yleisin syy laajentuneeseen pupilliin on altistuminen laajentaville lääkkeille. Esimerkkeinä voidaan mainita e-pilleritehosteet atropiini, syklopentolaatti ja tropikamidi. Atropiini voi laajentaa pupillia jopa 2 viikoksi. Puutarhurit voivat vahingossa altistaa itsensä atropiinille leikatessaan tappavaa yöunikkoa tai bella donna -kasvia. Heillä on laajentunut pupilli, näön hämärtyminen ja lievä valonarkuus. Pupilli on laajasti laajentunut, eikä se reagoi 1 %:n pilokarpiiniin, mutta korjaantuu useiden päivien kuluessa.
Nyt epänormaalin pieni pupilli. Pupillin laajentumisen autonominen ohjaus tapahtuu oculosympaattisen radan kautta. Tämä lähtee hypotalamuksesta, laskeutuu aivorunkoon ja kaularangan selkäytimeen, nousee kaulan sympaattiseen ketjuun, kaulavaltimon plexukseen ja kulkee ontelolaskimon kautta kolmoishermon silmähermohaaran kanssa. Tätä reittiä pitkin tapahtuvaa vauriota kutsutaan Hornerin oireyhtymäksi, ja siihen liittyy pieni pupilli tai meioosi, lievä ptoosi ja hikoilun häviäminen tai anhidroosi toisella puolella kasvoja. Apraklonidiinipisaroilla tehty varmistustesti kumoaa anisokorian ja usein myös ptoosin. Katso lisätietoja Hornerin oireyhtymää käsittelevältä videolta. Hornerin oireyhtymän syitä ovat muun muassa kaulavaltimon dissekaatio, joka on sekä hengenvaarallinen että hoidettavissa antikoagulaatiohoidolla.
Muita syitä pieneen pupilliin ovat nykyinen tai aiempi iriitti ja pilokarpiinisilmätippojen nykyinen tai aiempi käyttö.
Joitakin keskeisiä kohtia vielä kerran.
Anisokoria voi johtua silmään johtavaa efferenttiä sympaattista tai parasympaattista reittiä heikentävästä vauriosta tai silmässä itsessään olevista tekijöistä.
Pupillit on tutkittava sekä valoisassa että pimeässä etäisyyskiinnityksellä.
Kysy silmätraumasta tai -leikkauksesta, silmätippojen käytöstä ja puutarhanhoidosta.
Taajentuneella pupillilla tarkista ptoosi, diplopia ja vaste laimeaan ja 1 %:n pilokarpiiniin.
Vähän suurella pupillilla varmistu Hornersin oireyhtymästä apraklonidiinilla ja tutki jatkotoimenpiteet kiireellisesti