Ihon osallistuminen syvien mykoosien yhteydessä: Kirjallisuuskatsaus. Part I-Subcutaneous Mycoses | Actas Dermo-Sifiliográficas

Introduction

Syvät mykoosit ovat harvinaisia sienien aiheuttamia infektioita; ne jaetaan subkutaanisiin ja systeemisiin mykoosiin.1 Subkutaanisissa mykooseissa eli implantoituneissa mykooseissa esiintyy aina ihomuodostumia, mutta systeemisissä mykooseissa ihomuodostumia nähdään vain satunnaisesti. Näissä tapauksissa iho vaurioituu joko suoraan, kun sieni tunkeutuu dermikseen, tai epäsuorasti, kun infektio on levinnyt syvemmältä. Rezustan ym.2 mukaan suurin osa ihonalaisista ja systeemisistä mykooseista Espanjassa on tuontitartuntoja, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta (esim. mukormykoosi). Epidemiologiset tiedot mykoosien esiintyvyydestä ja ilmaantuvuudesta Espanjassa puuttuvat.

Subkutaaniset mykoosit

Subkutaaniset mykoosit käsittävät useita kliinisiä kokonaisuuksia, jotka johtuvat maaperässä ja kasvillisuudessa elävien saprofyyttisten sienten tunkeutumisesta ihoon ja ihonalaiseen kudokseen. Vaikka viillot ja haavat ovat hyvin yleisiä maaseudulla asuvilla ihmisillä, ihonalaisia mykosyytitapauksia on kaiken kaikkiaan hyvin vähän.1

Tyypillinen sienen kulkeutumisreitti on traumaattinen inokulaatio kontaminoituneen materiaalin, kuten sirpaleiden, piikkien tai muiden terävien esineiden, välityksellä, mikä selittää sen, miksi ihonalaisista mykosyytitapauksista käytetään myös nimitystä implantaatiomykosyytti.3

Vaikka ihonalaisista mykooseista vastuussa olevat sienet ovat taksonomisesti heterogeenisiä, niitä yhdistää se, että niillä on sama kulkeutumisreitti. Mikä tahansa näistä infektioista voi vaikuttaa endeemisillä alueilla matkustaneisiin ihmisiin jopa vuosia paluun jälkeen.

Yleisimpiä ihonalaisia mykooseja ovat sporotrikoosi, kromoblastomykoosi ja mysetooma.1 Muita harvinaisempia entiteettejä ovat lakasioosi, faeohyfomykoosi, hyalohyfomykoosi ja konidiobolomykoosi.

Sporotrikoosi

Sporotrikoosi on subakuutti tai krooninen infektio, jonka aiheuttajina ovat dimorfiset sienet, joista yleisin on Sporothrix schenckii.4,5 Nämä sienet ovat universaaleja, vaikkakin ne ovat yleisempiä trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla. Etelä-Amerikassa sporotrikoosin arvioitu esiintyvyys on 48-60 tapausta 100000 asukasta kohti vuodessa.6,7 Espanjassa ja muualla Euroopassa on raportoitu vain muutamista kotoperäisistä tapauksista,8 ja suurin osa näillä alueilla esiintyvistä tapauksista on tuontitapauksia.9

Tekijät kuuluvat lajikompleksiin, joka tunnetaan nimellä S schenckii10,11 ja johon kuuluvat Sporothrix brasiliensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix luriei, Sporothrix pallida (aiemmin Sporothrix albicans) ja Sporothrix schenckii sensu lato (sl.), joka on näistä viidestä lajista yleisin.12

1530 päivän inkubaatioajan jälkeen Sporothrix spp:n traumaattinen inokulaatio johtaa krooniseen infektioon, jolle on ominaista nodulaariset leesiot iho- ja ihonalaiskudoksessa, joihin liittyy imusolmuketulehdus sairastuneella alueella.

Sporothrix spp. elää kasvillisuudessa, kasveissa tai maaperän kasviroskissa, minkä vuoksi tartunnat ovat yleisempiä maataloustyöntekijöillä ja avoimilla alueilla työskentelevillä henkilöillä. Sporotrikoosia pidetään ammattitautina metsänhoitajilla, puutarhureilla, puutarhureilla ja yleensä maataloustyöntekijöillä.4,13 Myös alkoholismi ja diabetes on kuvattu riskitekijöiksi. Immunosuppressio, riippumatta syystä, on myös altistava tekijä levinneelle tai systeemiselle taudille.1 Tauti voidaan hankkia myös manipuloimalla sientä laboratorioympäristössä. Lopuksi Etelä-Brasiliassa oli mielenkiintoinen epidemia, jossa sporotrikoosi tarttui ihmisiin kissojen raapimisten välityksellä, mikä viittaa siihen, että kyseessä saattaa olla zoonoottinen infektio.14 Suurin osa näissä tapauksissa eristetyistä lajeista oli S brasiliensis.

Kliiniset muodot5

• 1)

  Lymphocutaneous sporotrichosis. Tämä kliininen muoto tunnetaan myös nimellä lymfangiittinen sporotrichoosi, ja sen osuus kaikista sporotrichoositapauksista on yli 75 %.15 Vauriot esiintyvät alttiilla alueilla, kuten käsissä, kasvoissa ja jaloissa. Tauti alkaa kivuttomana violettina tai mustanpuhuvana kyhmynä, joka erodoituu pieneksi haavaumaksi (sporotrichotic chancre), jossa on turvonneet reunat, kivulias granulomatoottinen keskus ja minimaalinen vuoto. Tätä seuraa imusuonitulehdus, johon liittyy sekundaarisia kyhmyjä imusuonten viemäreitä pitkin, jotka voivat kehittyä haavaumiksi; tätä tyypillistä kuviota kutsutaan sporotrichoidiseksi leviämiseksi (kuva 1).6 Potilaan yleisterveyteen tämä ei vaikuta.15 Taudin kulku vaihtelee isännän immuunivasteen, kannan virulenssin, inokulumin koon ja leesion syvyyden mukaan.

  

  Kuva 1.

  A, Lymfangiittinen sporotrikoosi. B, Sporothrix schenckii -viljelmä. C, Viljelmän mikroskooppinen tutkimus Sabouraud-dekstroosiagar-alustalla (erytrosiini 2 %, alkuperäinen suurennos ×40).

  (0.21MB).

• 2)

  Fiksoitunut sporotrichosis. Tälle muunnokselle on ominaista yksinäisen leesion esiintyminen. Infektio on rajallinen ja esiintyy yleensä hitaasti kasvavana, vähemmän etenevänä verrucousplakkina. Kiinteä sporotrichoosi ei tavallisesti vaikuta imusuoniin, ja se on yleisempi endeemisillä alueilla.16

• 3)

  Muut kliiniset muodot:

Osteonivelinen sporotrichoosi. Tämä on sporotrichoosin disseminoitunut muoto, joka vaikuttaa luihin ja niveliin; se on yleisin systeemisen osallistumisen muoto.17

Primäärinen keuhkosporotrichoosi. Tämä muunnos vaikuttaa ensisijaisesti immunosuppressoituneisiin potilaisiin, ja se hankitaan hengittämällä. Se jäljittelee ontelotuberkuloosia.16

Metastaattinen keuhkosporotrikoosi. Keuhkojen sporotrichoosin metastaattinen muoto on harvinainen, ja sitä on kuvattu vain yksittäistapauksissa. Sitä esiintyy immuunipuutteisilla potilailla, erityisesti potilailla, joilla on AIDS-vaiheessa oleva ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) infektio.18

Laaja-alainen invaasio. Disseminoitunut tauti on sporotrichoosissa harvinainen, vaikka aivokalvojen ja silmien osallisuutta on kuvattu immunosuppressiopotilailla, joilla on hallitsematon diabetes tai krooninen alkoholismi.

Meksikossa, kuten muissakin Latinalaisen Amerikan maissa (jossa on suurimmat tapaussarjat ja eniten kokemusta sporotrichoosista), lymfokutaanisen sporotrichoosin osuus sporotrichoositapauksista on 60-80 %:ia, kiinnittyneen ihosolmukkeen aiheuttaman sporotrichoosin osuus on 30-30 %:ia ja muiden kliinisten muotojen osuus on 1-2 %.16

Sporotrikoosi on erotettava tuberkuloosista, leishmaniasta, tularemiasta, ihon nokardioosista, ei-tuberkuloottisista mykobakteeri-infektioista, mysetoomasta, kromoblastomykoosista ja lepromatoosista. Sporotrichoidista (lymfangiittista) leviämistä voidaan havaita monissa näistä sairauksista, mikä on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa.19

Diagnoosi

• Pus (kyhmyistä imetty). Suoralla mikroskooppitutkimuksella ei ole arvoa sporotrikoosissa, sillä leesiot sisältävät hyvin vähän hiivamuotoja. Viljelyyn voidaan käyttää Sabouraud-dekstroosiagaria (SDA) ja antibiootteja (kloramfenikolia ja sykloheksimidiä) sisältävää SDA:ta, joka tuottaa hiivapesäkkeitä, jotka ovat aluksi valkoisia ja tummuvat sitten (kuva 1). Kasvu on tyypillisesti nopeaa (3-5 päivää)20 , mutta sienen tunnistamiseen ja diagnoosin varmistamiseen tarvitaan 2 viikkoa.16 Myös molekyylitunnistus polymeraasiketjureaktioanalyysin (PCR) avulla on mahdollista.10,21

• Histologia. Histologinen tutkimus paljastaa epäspesifisen sekamuotoisen granulomatoottisen reaktion, jossa on neutrofiilisiä mikroabsesseja. Sieni esiintyy pienenä sikarinmuotoisena hiivamuotona, jota joskus ympäröi tyypillinen säteilevä eosinofiilinen materiaali, jota kutsutaan asteroidikappaleeksi. Vaikka asteroidikappaleet voivat auttaa diagnoosin tekemisessä, ne eivät ole patognomisia16,20 , koska niitä esiintyy solunsisäisesti myös sarkoidoosissa, silikoosissa ja lakasioosissa (lobomykoosi). Ekstrasellulaariset asteroidikappaleet ovat kuitenkin tyypillisempiä sporotrikoosille. Mikro-organismien visualisoimiseksi saatetaan tarvita useita näytteitä, joskin ne ovat helpommin löydettävissä disseminoituneessa tai viskeraalisessa taudissa.

Hoito

Sporotrikoosi voi joissakin tapauksissa, esimerkiksi raskauden aikana, hävitä spontaanisti, joskin paradoksaalisesti disseminaatiota on raportoitu myös raskaana olevilla naisilla.

• Kyllästetty kaliumjodidin liuos. Hoito kaliumjodidilla tyydyttyneenä liuoksena aloitetaan 5 tipalla ateriaa kohti. Tätä aloitusannosta nostetaan sitten asteittain 20 tai 30 tippaan ateriaa kohti sietokyvyn mukaan. Hoitoa on jatkettava 3-4 viikkoa kliinisten oireiden häviämisen jälkeen. Vaikutusmekanismia ei tunneta, vaikka kaliumjodidin uskotaankin toimivan immunostimulanttina. Haittavaikutuksia ovat mm. metallinen maku suussa, nuha, yskänrokko, nokkosihottuma, petekia, bulloosi tai akneiforminen ihottuma, vaskuliitti ja kilpirauhasen vajaatoiminnan tai liikatoiminnan indusointi. Kaliumjodidi on vasta-aiheinen raskauden aikana.20,22

• Itrakonatsoli 200 mg/d 3-6 kuukauden ajan.22 Tämä on useimmissa hoito-ohjeissa suositeltu ensilinjan hoito. Se on yleensä hieman kalliimpi kuin kaliumjodidi, mutta sillä on vähemmän haittavaikutuksia.

• Muut vaihtoehdot. Terbinafiini 250-1000 mg/d 3-6 kuukauden ajan23,24; flukonatsoli 400 mg/d 3-6 kuukauden ajan22; amfoterisiini B (deoksisykolaatti) 0.5-1mg/kg/d systeemisessä taudissa tai amfoterisiini B:n liposomaaliset tai lipidimuotoiset valmisteet annoksella 3-5mg/kg/d22; paikallinen lämpö- tai lämpöhoito 2 tai 3 kuukauden ajan22 tai edellä mainittujen hoitojen yhdistelmä (kaliumjodidi yhdessä itrakonatsolin kanssa, itrakonatsoli yhdessä terbinafiinin kanssa ja terbinafiini yhdessä kaliumjodidin kanssa).25 Fotodynaamisen hoidon lisääminen metyyliaminolevulinaatilla tai vielä paremmin intralesionalisella 1-prosenttisella metyleenisinisellä (yhdistettynä tai ilman itrakonatsolia) on tuottanut hyviä tuloksia in vitro ja yhdellä potilaalla26.

Kirurgialla voi olla tärkeä merkitys osteoartikulaarisessa sporotrikoosissa.22 Debridementtia ja artrodeesia on perinteisesti pidetty ensisijaisina hoitoina, mutta nivelproteesia, jota seuraa pitkäaikainen sienilääkehoito, on myös kuvattu varteenotettavaksi vaihtoehdoksi

1.1Kromoblastomykoosi (kromomykoosi)

Kromoblastomykoosi, joka tunnetaan myös nimellä kromomykoosi, on krooninen polymorfinen sieni-infektio, joka tarttuu ihoon ja ihonalaiseen kudokseen. Sen aiheuttavat useat tummaa pigmenttiä tuottavat melanisoituneet tai dematiasienilajit. Näiden sienten loismuotoja kutsutaan fumagoidiksi tai muriformisiksi soluiksi (skleroottisiksi kappaleiksi).27-30

Kromoblastomykoosia aiheuttavat yleisimmät lajit ovat Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa ja Rhinocladiella aquaspersa.5,27,28 Useimmilla potilailla on ollut traumaattinen vamma, johon on liittynyt puuta tai kasvillisuutta, ja yli 80 prosenttia heistä on maaseudun työntekijöitä Afrikassa, Aasiassa ja Etelä-Amerikassa, jotka kävelevät yleensä paljain jaloin. Kromoblastomykoosia aiheuttavia sieniä on löydetty maailmanlaajuisesti, mutta ne ovat yleisempiä trooppisissa ja subtrooppisissa maissa.27

Kliiniset muodot

Sieni tunkeutuu yleensä ihoon ihovamman kautta, joka tyypillisesti sijaitsee alaraajoissa.31 Noin 1-2 kuukautta myöhemmin tartunnan saaneelle yksilölle kehittyy papula, joka etenee hitaasti kasvavaksi syylämäiseksi kyhmyiseksi kyhmyksi (kuva 2). Infektio rajoittuu ihonalaiseen kudokseen eikä leviä lihakseen tai luuhun, paitsi immuunipuutteisilla potilailla. Yksittäiset leesiot voivat saada paksun kukkakaalimaisen ulkonäön, ja bakteerien superinfektio on yleistä. Sekundaarista lymfaturvotusta, joka voi edetä elefantioosiksi, ja levyepiteelikarsinoomaa voi esiintyä.27

>Diagnoosi

• Suora tutkimus. Ihokuorien ja ihofragmenttien suora tutkimus voi paljastaa loismuotoja, jotka esiintyvät eristyksissä tai muodostavat tyypillisiä septeja (kuva 2). Havaitut mikroskooppiset rakenteet ovat kaikille lajeille yhteisiä.27,28

• Viljely. Kromoblastomykoosia aiheuttavat sienet kasvavat hitaasti, kun niitä viljellään SDA:lla antibioottien kanssa tai ilman antibiootteja (kloramfenikoli ja sykloheksimidi); ne tuottavat tummia oliivinvärisiä tai mustia pesäkkeitä, joissa on tasainen samettinen pinta ja koholla oleva keskus. Lajien erottaminen toisistaan on vaikeaa ja perustuu lisääntymisrakenteisiin ja molekyylitunnistukseen.30 Myös molekyylibiologiset tekniikat (PCR), erityisesti ribosomaalisen DNA:n (rDNA) sisäisen transkriptoidun välikappaleen (ITS) alueisiin kohdistuvat, ovat hyödyllisiä.32,33

• Histologia. Histologinen tutkimus osoittaa epidermiksessä tyypillistä pseudoepitheliomatoottista hyperplasiaa ja dermiksessä sekalaista granulomatoottista tulehdusinfiltraattia, jossa on jättiläissoluja, jotka sisältävät tyypillisiä pyöreitä sienirakenteita (kuva 2).27

Hoito

Kromoblastomykoosia on erittäin vaikea hoitaa, ja se on usein refraktorinen erilaisille vaihtoehdoille, mukaan lukien ei-farmakologiset hoidot, kuten kuraatio, sähkökoagulaatio ja kryokirurgia.5 Sienilääkitystä on jatkettava vähintään kuuden kuukauden ajan, ja vaikka ne saattavat tuottaa suotuisan kliinisen lopputuloksen, uusiutuminen hoidon aikana tai sen jälkeen on yleistä. Hoito on lopetettava, kun kaikki leesiot häviävät.27

Muut hoidot ovat pienten leesioiden kirurginen resektio; paikallinen kryokirurgia (yhdessä sienilääkkeen kanssa imusolmukkeiden leviämisen estämiseksi); itrakonatsoli 200-400mg/d yksin tai yhdistettynä 5-fluorositosiiniin 30mg/kg 4 kertaa päivässä 6 kuukauden ajan; terbinafiini 250-500mg/d 12 kuukauden ajan, ja jos kyseessä on systeeminen tartunta, suonensisäinen amfoterisiini B annoksella 1mg/kg tai amfoterisiini B:n liposomaaliset tai lipidivalmisteet annoksella 3-5mg/kg/d.27

Mycetoma

Mycetoma on useiden sieni- ja bakteerilajien aiheuttama krooninen paikallisinfektio. Infektiota kutsutaan aktinomykeettoomaksi, kun sen aiheuttavat aerobiset filamenttiset bakteerit, ja eumykeettoomaksi, kun sen aiheuttavat sienet.34 Sille on ominaista aiheuttajamikro-organismien aggregaattien muodostuminen paiseisiin. Näitä aggregaatteja kutsutaan jyviksi tai rakeiksi. Rakeet voivat valua iholle avautuvien sivuonteloiden kautta tai vaikuttaa viereisiin luihin. Tauti etenee suoran leviämisen kautta, ja vain hyvin harvoissa tapauksissa tauti leviää kaukokohtiin. Taudinaiheuttajia on yleensä maaperässä, ja ne pääsevät elimistöön rikkoutuneen ihon kautta. Useimmat tapaukset koskevat maaseudun työntekijöitä.

Etiologia

• Sienet. Eumycetoomaa aiheuttavat sienet tuottavat valkoisia tai tummia rakeita. Ne ovat erityisen yleisiä Afrikassa, Intiassa ja Meksikossa. Tummia rakeita muodostavat Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea ja Leptosphaeria senegalensis,35 kun taas valkoisia rakeita muodostavat Fusarium-suvun lajit, Acremonium-suvun lajit ja Aspergillus nidulans.

• Filamenttiset bakteerit tai aerobiset aktinomykeetit. Näiden lajien muodostamat rakeet ovat punaisia (Actinomadura pelletieri), valkokeltaisia (Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis ja Nocardia spp.) tai kellanruskeita (Streptomyces somaliensis). Aktinomykeettejä esiintyy kaikkialla maailmassa, ei vain trooppisissa maissa.36

Kliiniset muodot

Sienten ja aktinomykeettien aiheuttamien mykeettien kliiniset piirteet ovat hyvin samankaltaisia. Vauriot ovat yleisempiä jaloissa, säärissä ja käsissä. Varhaisin kliininen ilmenemismuoto on kova kivuton kyhmy, joka leviää hitaasti muodostaen papuloita ja sivuonteloita, jotka erittävät nestettä sisältäviä rakeita ihon pinnalle.35,36 Alkuperäinen infektiokohta vääristyy paikallisen kudosturvotuksen, kroonisten sivuonteloiden muodostumisen ja myöhäisen luun osallisuuden myötä (kuva 3). Vauriot ovat harvoin kivuliaita, paitsi myöhäisvaiheessa.

Diagnostiikka

Mycetoma-granulat (kuva 3) ovat keskeinen diagnoosilöydös, ja ne löytyvät tavallisesti tutkittaessa vuotoa poskionteloiden vuotokohdista tai murskattaessa leesiosta otettu kuori. Mikroskooppinen tutkimus osoittaa, muodostuvatko nämä rakeet pienistä aktinomykeeteistä vai laajemmista mykoottisista säikeistä. Lopullinen tunnistaminen edellyttää viljelyä, joka tavallisesti tehdään SDA:lla antibioottien (kloramfenikoli ja sykloheksimidi) kanssa tai ilman niitä; pelkkää kloramfenikolia käytetään mieluummin, jos kyseessä on hyaliinisieni. Taudinaiheuttajat voidaan tunnistaa myös molekyylibiologisilla testeillä, erityisesti PCR-analyysillä, jossa käytetään eri markkereita37 aiheuttajista riippuen (esim. rDNA:n ITS-alueet, β-tubuliini38 ja D1/D2). Ribosomaalisen RNA-geenin osittaista sekvenssianalyysia voidaan sitä vastoin käyttää Nocardia- ja Actinomadura-lajien tunnistamiseen.36 Histologiset löydökset ovat samankaltaisia kaikissa mysetooman muodoissa, ja niihin kuuluu tulehduskeskus, jossa on runsaasti polymorfonukleaarisia soluja (todelliset paiseet), epitelioidisoluja, jättiläissoluja ja fibroosia. Rakeet sijaitsevat tulehduksen keskellä.35,39 Kuvantamistutkimukset, vaikka ne ovatkin täydentäviä, voivat auttaa diagnoosia osoittamalla pehmytkudosturvotusta, osteolyyttisiä leesioita ja kortikaalista paksuuntumista.

Eritysdiagnoosiin tulisi kuulua muun muassa bakteeriperäinen osteomyeliitti, tuberkuloottinen osteomyeliitti, hidradenitis suppurativa, Kaposin sarkooma ja ihotuberkuloosi.35,39

Hoito

Myymykeotooma. Hoito-ohjelma, jolla on vahvin näyttöpohja nokardiaalisen mysetooman hoidossa, on trimetopriimi-sulfametoksatsoli plus diaminodifenyylisulfoni (dapsoni) 6 kuukaudesta 2 vuoteen. Amoksisilliini-klavulaanihappoa, jota annetaan 6 kuukauden ajan, voidaan käyttää refraktäärisissä tapauksissa.40-42 Laajan infektion ja/tai viskeraalisen osallistumisen yhteydessä valittava hoito on amikasiini yhdistettynä trimetopriimi-sulfametoksatsoliin39 tai meropeneemiin.43,44 Yksittäisiä raportteja onnistuneista tuloksista muilla aineilla potilailla, jotka eivät ole vastanneet näille hoidoille.36,39,45

Eumycetoma. Toisin kuin aktinomykeettoomassa, jossa lääkehoito johtaa hyviin hoitotuloksiin, eumykeettoomassa vakiohoitona on lääkehoidon ja leikkauksen yhdistelmä. Viimeisen sukupolven triatsoleiden, kuten itrakonatsolin ja flukonatsolin, käytöstä yksin tai yhdessä terbinafiinin kanssa on raportoitu hyväksyttäviä tuloksia. Näitä lääkkeitä annetaan pitkän ajan kuluessa ja vasta sen jälkeen, kun kaikki kirurgiset vaihtoehdot on käytetty loppuun.35,45

Faeohyfomykoosi

Faeohyfomykoosi on heterogeeninen ryhmä mykooseja, joiden aiheuttajina ovat tummaseinäiset (dematiaceous) sienet.46,47 Näitä sieniä esiintyy kaikissa ilmastoissa, joskin ne ovat yleisempiä trooppisissa ilmastoissa. Tapaukset ovat viime aikoina lisääntyneet muun muassa immunosuppressiopotilailla, joilla on HIV-infektio tai AIDS, elinsiirron saaneilla potilailla ja diabeetikoilla.46,48

Yleisimmät aiheuttajat ovat Exophiala-suvun lajeja (Exophiala spp.), Bipolaris spp., Curvularia spp., Pleurophomopsis spp., Phaeoacremonium spp. ja Alternaria spp. Sieniä esiintyy pääasiassa orgaanisessa roskassa.

Kliiniset muodot

• Subkutaaninen feofomykoosi. Paikallisen trauman tai vierasesineen inokulaation jälkeen potilaille kehittyy hitaasti kasvava yksinäinen leesio (yleensä kysta tai kyhmy, mahdollisesti plakki tai paise), joka sijaitsee tavallisesti raajoissa (kuva. 4.48,49 Erotusdiagnoosiin tulisi kuulua lipoomat, epidermiset tai synoviaaliset kystat, fibroomat, vierasesine-kystat ja bakteeriperäiset paiseet.

  

  Kuva 4. Veronica botryosa.

  A, Nodulaarinen faeohyfomykoosi. B, Filamentteja ja hiivoja koepalanäytteessä (Grocott, alkuperäinen suurennos ×10). C, Veronaea botryosan mikroskooppitutkimus (laktofenoli-puuvillansininen, alkuperäinen suurennos ×40).

  (0.22MB).

• Systeemiperäinen tai disseminoitunut faeohyphomykoosi. Vaikka se on hyvin harvinainen, systeeminen faeohyfomykoosi on hyvin vakava immunosuppressiopotilailla.50

Diagnoosi

Kostutusmikroskoopilla nähdään diagnostisia tummia septisiä hyfoja, jotka muodostavat haaroja tai ketjuja (kuva 4). Kasvu on hidasta (3-4 viikkoa) SDA:lla ja pesäkkeet saavat oliivinvärisen tai tummanruskean värin. Molekyylitunnistukseen voidaan käyttää merkkiaineiden, kuten β-tubuliinin ja ITS-alueiden, PCR-analyysiä.51,52 Biopsia paljastaa kystan seinämän, joka muodostuu palisadeista makrofageista, joissa on mykoottisia hyfoja.49

Hoito

Exophiala spp. aiheuttamien infektioiden hoito on kiistanalaista, ja yksi ehdotettu vaihtoehto on kirurginen resektio.48 Myöskään Alternaria-infektioiden hoitoon ei ole olemassa vakioprotokollia.53 Paras vaihtoehto faeohyfomykoosiin näyttää olevan sienilääkehoidon (itrakonatsoli, ketokonatsoli tai terbinafiini) ja leikkauksen yhdistelmä. Exophiala spp. -kannat ovat yleensä resistenttejä flukonatsolille. Levinneet infektiot hoidetaan amfoterisiini B:llä.48,49

Hyalohyfomykoosi

Hyalohyfomykoosin aiheuttavat hyaliiniset sienet (Hyphomycetes), jotka muodostavat kudoksiin septisiä hyfoja.47 Tämä luokittelu on kuitenkin melko mielivaltainen, koska on olemassa monenlaisia maa- ja vesiperäisiä Hyphomycetes-sieniä. Vain muutamat organismit voivat kuitenkin aiheuttaa ihmiselle infektioita, joista useimmat ovat opportunistisia.54,55 Useimmat hyalohyfomykoosiin liittyvät suvut ovat morfologisesti identtisiä, kun niitä tarkastellaan kudosleikkeistä, ja ne aiheuttavat saman patologisen vasteen. Ne kaikki ovat luonnossa laajalti levinneet, ja niitä voidaan löytää kaikentyyppisestä maaperästä, puusta tai hajoavasta kasvimateriaalista.56 Niitä esiintyy molempiin sukupuoliin kuuluvilla ja kaikenikäisillä yksilöillä, eikä immunosuppressio ole välttämätön edellytys tartunnalle.

Kliiniset muodot

Hyalofomykoosi voidaan luokitella pinnalliseksi, ihonalaiseksi tai systeemiseksi.

• Pinnallinen hyalofomykoosi. Pinnallisia infektioita ovat dermatomykoosi ja onykomykoosi. Ne ovat yleisiä maaseudun työntekijöillä, kalastajilla, vaikeista palovammoista kärsivillä potilailla ja ennenaikaisilla vastasyntyneillä.57,58

• Subkutaaninen hyalohyfomykoosi. Traumaattinen inokulaatio aiheuttaa paiseet, kystat ja kasvaimen kaltaiset leesiot, jotka ovat samanlaisia kuin myketoomassa (kuva 5).56

  

  Kuva 5.

  Acremonium sp:n aiheuttama hyalofomykoosihaavauma B, Viljely (Sabouraud-dekstroosiagarmedium). C, Eksudaatin suora tutkimus (Giemsa, alkuperäinen suurennos ×40).

  (0.17MB).

• Systeeminen hyalohyfomykoosi. Systeemiset infektiot ovat harvinaisia, mutta erittäin vakavia. Ne vaikuttavat immunosuppressiivisiin potilaisiin ja voivat johtaa kuolemaan. Hematogeeninen ja lymfaattinen leviäminen johtaa keuhkojen ja keskushermoston osallistumiseen.55,57

Diagnoosi

Septisten hyaliinihyfojen tunnistaminen ihon suomujen, kynnenpalasten, eritteiden tai fragmenttien mikroskooppisella tutkimuksella antaa oletusdiagnoosin, joka sitten vahvistetaan viljelyllä (kuva 5). Useimmat sienet kasvavat SDA:lla ilman antibiootteja tai inhibiittoreita.47,59 Kuten edellä kuvatuissa tapauksissa, myös molekulaarinen tunnistaminen on mahdollista.60

Edifferentiaalidiagnoosiin tulisi kuulua muut dermatomykoosit, epidermaaliset kystat, aktinomykeotooma, eumykeotooma, histoplasmoosi ja kryptokokkoosi.

Hoito

Immunokompetenteilla yksilöillä hoidoksi valitaan triatsoleja, terbinafiiniä tai leikkaushoitoa.61 Kun immuunijärjestelmä on heikentynyt, ensisijainen hoito on amfoterisiini B yhdistettynä triatsoliin (itrakonatsoli 200 mg/d 6 kuukauden ajan tai flukonatsoli 150 mg kahdesti viikossa 6 kuukauden ajan).

Lakasioosi (lobomykoosi)

Lakasioosi, joka tunnettiin aiemmin nimellä lobomykoosi, on ihon ja ihonalaisen kudoksen krooninen granulomatoottinen sieni-infektio, jonka Jorge Lobo kuvasi ensimmäisen kerran nimellä keloidinen blastomykoosi vuonna 1930 Recifessä, Brasiliassa.62 Se on harvinainen infektio, jota esiintyy Keski- ja Etelä-Amerikassa; sen aiheuttaa Lacazia loboi,62,63 hiiva, jota ei voida kasvattaa viljelyssä. Tartuntalähteen uskotaan olevan maaperässä ja kasvillisuudessa. Sieni kulkeutuu todennäköisesti ihon läpi läpäisevän vamman, kuten piikin pistoksen tai hyönteisen pureman, seurauksena.

Lacazioosille on ominaista keloidiset vauriot, joissa on tarkoin määritellyt lobulaariset reunat alttiina olevilla kehon alueilla (usein kasvot, käsivarret tai jalat). Vauriot leviävät vierekkäisiin kohtiin, vaikka siirtyminen kaukaisiin kohtiin on mahdollista myös autoinokulaation kautta.

Diagnoosi

Diagnoosia helpottaa runsaiden sienirakenteiden tunnistaminen suorassa tutkimuksessa ja pienten putkimaisten rakenteiden yhdistämien diffuusien pyöreiden solujen ketjujen tunnistaminen biopsianäytteistä.62 Aiheuttajat voidaan tunnistaa kudoksesta myös PCR-analyysillä, erityisesti 18S rDNA-fragmenttiin kohdistuvilla määrityksillä.64

Edifferentiaalidiagnoosiin tulisi kuulua keloidit, lepromatoottinen lepra ja anerginen leishmania.

Hoito

Sienilääkkeet eivät tehoa lakasioosiin, ja lopullinen hoito on kirurginen resektio.62,63

Sygomykoosi

Sygomykoosi on heterogeeninen ryhmä sieni-infektioita, joita aiheuttavat Mucorales- (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor ja Rhizomucor) ja Entomophthorales- (Basidiobolus ja Conidiobolus) luokkien opportunistiset Zygomycetes-lajit.65 Tässä jaksossa käsitellään vain Entomophthorales-sieniä, sillä Mucorales-sieniä käsitellään tämän katsauksen toisessa osassa, jossa tarkastellaan systeemisiä mykooseja.

Entomophthoromykoosille on ominaista kovan, etenevän massan ilmaantuminen, joka vaikuttaa ihonalaisiin kudoksiin. Vaihtoehtoja on 2. Ensimmäisen aiheuttaa Basidiobolus ranarum, ja se on yleisempi lapsilla.66 Vauriot ilmaantuvat yleensä olkapäähän ja lantion vyöhön, ja ne esiintyvät hitaasti leviävänä puumaisena selluliittina. Toisen muunnoksen aiheuttaa Conidiobolus coronatus, ja se vaikuttaa aikuisiin. Ensisijainen infektio alkaa nenän alemmista turbinaateista ja leviää sitten kasvojen keskiosiin aiheuttaen kivuliaan kovettuneen turvotuksen ja vakavan muodonmuutoksen nenään, huuliin ja poskiin.65-68

Johtopäätös

Olemme käyneet läpi ihonalaisten mykoosien pääpiirteet ja tärkeimmät käytettävissä olevat diagnoosi- ja hoitomenetelmät (taulukko 1).

Interressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.