Nuolistimulaatio/mikrofraktuura
Mikrofraktuura (MFx) on yleinen kirurginen toimenpide, jota käytetään polven fokaalisten kondraalisten defektien hoidossa (kuva 9.3). Tekniikka perustuu luuytimen stimulaatioon subkondraalisesta luusta, mikä mahdollistaa MSC:iden rekrytoinnin fibroluunikorjauksen muodostumista varten.34 MFx-leikkauksen tulokset ovat kuitenkin olleet vaihtelevia. MFx-leikkausten lyhyen aikavälin kliinisten tulosten (<24 kuukautta) on osoitettu olevan erittäin tehokkaita pienten kondraalivaurioiden hoidossa riippumatta siitä, oliko kyseessä traumaattinen vai degeneratiivinen etiologia.35,36 Mithoeferin ym. 3122 potilasta käsittävässä järjestelmällisessä katsauksessa osoitettiin, että keskimääräiset polven toimintakykypisteet pysyivät leikkausta edeltävän tason yläpuolella ja että lyhyen aikavälin kliininen paranemisprosentti MFx-leikkauksissa oli 75 %:n ja 100 %:n välillä.37 Samat kirjoittajat osoittivat kuitenkin myös, että pitkällä aikavälillä MFx:n pitkäaikainen kestävyys heikkeni ajan kuluessa. Kun leikkauksen jälkeen oli kulunut 24 kuukautta, 47-80 % MFx-potilaista raportoi toimintakyvyn heikkenemisestä alkuperäisistä parannuksista.37 Lisäksi 67-86 % tutkittavista raportoi pitkäaikaisen paranemisasteen heikkenemisestä 24 kuukauden kuluttua.37 Toisessa Steinwachs ym. tekemässä katsauksessa tämä pitkäaikaisten kliinisten tulosten heikkeneminen ilmeni vielä aikaisemmin (18 kuukautta leikkauksen jälkeen) iäkkäämmillä potilailla ja potilailla, joilla oli suuremmat defektit (>2,5 cm2).38
Pitkäaikaistulokset korkeaa aktiviteettitasoa käyttävillä potilailla, kuten urheilijoilla, ovat myös olleet kyseenalaisia. Gobbi et al. seurasivat prospektiivisessa tutkimuksessa urheilijoita mitatakseen heidän paranemistaan MFx:n jälkeen.39 Osallistujien Tegnerin aktiivisuusasteikko parani 2 vuotta leikkauksen jälkeen, mutta 80 %:lla tutkimuksen urheilijoista urheilullinen aktiivisuus väheni asteittain lopullisessa seurannassa.39 Kahdessa tutkimuksessa, joissa seurattiin National Basketball Associationin (NBA) MFx:n saaneita potilaita, havaittiin MFx:n ja vähentyneiden peliminuuttien ottelukohtaisen peliajan vähenemisen, heikentyneen pelaajan tehokkuusluokittelun (Player Efficiency Rating) tai pistemäärien vähenemistä ottelussa olevan merkittävässä riippuvuussuhteessa.40,41,41 Vielä tärkeämpää on, että 21 prosenttia MFx:llä hoidetuista NBA-pelaajista ei palannut ammattilaisurheiluun NBA:ssa.40 Huonojen kliinisten pitkäaikaistulosten tärkeimpiä syitä ovat riittämätön hyytymisstabiliteetti ja käsitys, jonka mukaan kuiturusto ei ole ihanteellinen korvaava aine nivelruston vioittumiselle, koska se on siihen verrattuna pehmeää ja sen kyky sietää leikkausrasitusta on heikompi. Viime kädessä tämä vähentää MFx-tekniikan pitkäikäisyyttä ja tuloksia.42
Viime aikoina on kehitetty uusia innovaatioita MFx:n augmentointistrategioissa. MFx-augmentaation nykyiseen kehitykseen kuuluu kollageenisynteettisen matriisin kiinnittäminen poratun subkondraalisen luun päälle, jotta se toimisi eksogeenisena telineenä. MFx-porauksen pintaan tuomat MSC:t ovat vuorovaikutuksessa kollageenitelineen kanssa, mikä parantaa hyytymän vakautta ja MSC:n adheesiota, organisoitumista ja erilaistumista kondrosyyteiksi.42 Kollageenipohjaisen telineen tarkoituksena on edistää ja ylläpitää kondrosyyttistä fenotyyppiä ja tyypin II kollageenisynteesiä, jotta vika voidaan viime kädessä täyttää regeneroituneella luonnollisella, hyaliinin kaltaisella rustolla.43 Näillä MFx-lisäystekniikoilla pyritään käyttämään mahdollisia autologisia ruston regeneraatiolähteitä nopeassa, yksivaiheisessa ja edullisessa toimenpiteessä.44
Useimmilla MFx:n kollageenitelineen lisäystekniikoilla saavutetaan yhtä hyvät tai paremmat lyhyen aikavälin kliiniset tulokset kuin pelkällä MFx:llä.44-46 Autologisen matriisin indusoima kondrogeneesi (AMIC; ChondroGide), joka on kiistatta maailmanlaajuisesti parhaiten tutkittu kollageeniteline, käyttää kollageenin tyyppi III/I -matriisin kaksoiskerrosmatriisia luonnollisena telineenä.42 AMIC:n lyhytaikaiset tulokset 1 ja 2 vuoden seurannassa ovat osoittautuneet yhtä tehokkaiksi kuin MFx:n.47 Andersin ym. prospektiivisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa potilaat, joiden keskimääräinen defektin koko oli 3,4 cm2 , satunnaistettiin ja hoidettiin joko pelkällä MFx:llä tai AMIC-tekniikalla.48 Kliiniset tulokset (modifioidut Cincinnati- ja International Cartilage Restoration Societyn pistemäärät) arvioitiin 30:llä potilaalla 1 vuoden ja 27:llä 27:llä potilaalla 2 vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen. Kliiniset tulokset paranivat merkittävästi 1 ja 2 vuotta postoperatiivisesti kaikilla käytetyillä tekniikoilla, eikä tekniikoiden välillä ollut tilastollista eroa.48 AMIC-menetelmällä on kuitenkin myös lupaavasti voitu poistaa MFx:n kaksi suurinta heikkoutta: pitkän aikavälin kliiniset tulokset ja kyky hoitaa onnistuneesti suuremman kokoisia defektejä. Näyttö AMIC:n pitkän aikavälin kliinisistä tuloksista on niukkaa, mutta lupaavaa. Prospektiivisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 47 potilasta (keskimääräinen defektin koko 3,6 ± 1,6 cm2 ), jotka hoidettiin joko MFx:llä tai AMIC:llä, todettiin, että tulokset olivat parempia kaikissa kohorteissa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta; MFx-ryhmässä havaittiin kuitenkin merkittävää ja asteittaista pistemäärän heikkenemistä.49 Kahden vuoden kohdalla vain 11-22 prosenttia kaikista tutkimukseen osallistuneista potilaista kuvaili polvensa toimintaa epänormaaliksi, kun taas viiden vuoden seurannassa MFx-potilaiden osuus nousi 66 prosenttiin, kun taas AMIC-potilaiden osuus pysyi vakaana 6-7 prosentissa.49 Lisäksi Schiavone ym. osoittivat, että AMIC:n käyttö voisi tulevaisuudessa olla mahdollista suuremmissa nivelruston defekteissä.50 Tutkimuksessa tarkasteltiin defektin mediaanikokoa, jonka mediaanikoko oli 4,3 cm2 (vaihteluväli 2,9-8 cm2), ja mediaaniseuranta-aika oli 7 vuotta. Tulokset osoittivat merkittävää parannusta keskimääräisestä kansainvälisen polven dokumentointikomitean (IKDCR) pistemäärästä, joka oli 31,7 (±8,9) pistettä preoperatiivisesti 80,6 (±5,3) pisteeseen, ja merkittävää parannusta Lysholmin testissä, kun verrattiin preoperatiivista pistemäärää ja lopullista seurantaa.
MFx:ää ja eksogeenisia telineitä voidaan tehostaa entisestään käyttämällä PRP:tä. Tällä hetkellä tiedetään vain vähän PRP:n lisäämisestä kollageenisiirteellä täydennettyihin MFx-menetelmiin, mutta jotkin todisteet ovat osoittaneet, että PRP voi auttaa luuytimen MSC:iden rekrytoinnissa alla olevasta subkondraalisesta luusta.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) on uusi tekniikka, jossa yhdistyvät dehydratoitu allotransplanttiruston ECM-teline ja PRP:n lisääminen.44. ECM koostuu tyypin II kollageenista, proteoglykaaneista ja ruston kasvutekijöistä, jotka ovat natiivin nivelruston komponentteja.44 BioCartilage-menetelmän tuloksista on saatavilla vain vähän vertaisarvioituja tutkimuksia, mutta Fortierin ym.43 tutkimuksessa raportoitiin, että BioCartilage-menetelmällä käsiteltyjen polvivaurioiden ICRS-korjausarvot olivat huomattavasti korkeammat kuin pelkällä MFx:llä hoidetuilla polvivaurioilla verrattuna pelkkään MFx-menetelmään, kun niitä arvioitiin hevostyypin malleille tehdyssä toistuvassa niveltoimenpidekuvassa kahden, kuuden ja kolmentoista kuukauden kuluttua postoperatiivisesti. Lisäksi kun histologiaa tutkittiin, BioCartilage-korjatuissa defekteissä oli merkittävästi parempi tyypin II kollageenin muodostuminen kuin kontrollidefekteissä.43 Tyypin II kollageenin lisääntyminen mahdollistaa hyaliinin kaltaisen ruston uusiutumisen defektissä, mikä on optimaalista korjauksen kannalta.43