Sivupylväskipu: Diagnoosin ja hoidon haasteet

Suurin osa jalkaterapeutin vastaanotosta johtuu jalkaterän ja/tai nilkan kivusta. Jos vedämme kuvitteellisen viivan, joka halkaisee säären ja ulottuu distaalisesti kolmanteen varpaaseen, jalkaterän ja nilkan mediaalisen puolen kipu on tyypillisesti suoraviivaista.

Kantapään mediaalisen kivun vallitsevuus on yleensä plantaarifaskiittia. Kun kyse on mediaalisen kaaren oireista, kuten sääriluun takaosan jännetuppitulehduksesta, näemme näitä oireita usein pes valgus -jalkatyypin yhteydessä. Harvemmin voi esiintyä tervatunnelin oireyhtymää. Ensimmäisen säteen kipuoireyhtymät liittyvät tyypillisesti hallux valgukseen tai hallux limitukseen. Degeneratiivisten nivelsairauksien osalta näemme niitä usein mediaalisessa pylväässä ja toisessa tarsometatarsal-nivelessä. Nämä sairaudet voidaan tyypillisesti arvioida ja diagnosoida ilman suurempia epäselvyyksiä.

Kokemukseni mukaan jalkaterän ja nilkan lateraalipuolen kipu aiheuttaa haasteita kliinisessä diagnostiikassa. Jos piirretään hopeadollarin kokoinen ympyrä lateraaliseen nilkkaan lateraalisen malleoluksen alueelle, voidaan ymmärtää huomattava määrä rakenteita, jotka voivat olla patologisia ja jotka ovat lähellä toisiaan. Lisäksi voidaan ymmärtää, että mahdollisesti patologiset rakenteet ovat päällekkäisiä, kun tehdään tunnustelututkimus. Näitä rakenteita ovat muun muassa fibula, lateraalinen nilkkakouru, lateraaliset nilkan nivelsiteet, sinus tarsi ja peroneusjänteet. Peukalon kokoinen alue voi käsittää monia näistä rakenteista.

Distaalisesti jalkaterässä kipu näyttää vaikuttavan kahteen lateraaliseen metatarsaaliluun ja 5. metatarsaaliluun styloidiproteesin alueelle. Kun arvioidaan kipua viidennen metatarsaaliluun tyven vieressä, kyseessä on yleensä peroneusjänteen patologia. Jos kipu on suoraan styloidiproteesin kohdalla, puhun yleensä ”insertionaalisesta peroneus brevis -jänteen tulehduksesta”.

Toinen yleinen kipualue on kyynärpäätunnelissa, jossa peroneus longus -jänne kulkee kyynärluun alla. Usein röntgenkuva paljastaa os peroneum. Kun kuboidin ja fibulan välissä on tunnusteltaessa kipua, on syytä olla huolissaan peroneus tendinoosista, varsinkin jos alueella on turvotusta. Jalkaterapeutit voivat havaita peroneusjänteen tulehduksen fibulan retromalleolaarisella alueella. Myös tällä alueella voi esiintyä subluksoivien peroneusjänteiden oireyhtymä. Lääkäri voi havaita ahtauttavan peroneusjänteen tulehduksen lateraalisen malleoluksen kärjen alapuolella. Tämä on yleisempää pes cavus -jalkatyypissä. Kipu dorsolateraalisessa jalkaterässä neljännen ja viidennen metatarsaaliluun tyven yläpuolella on rasitusoireyhtymä, jota kutsun metatarsaaliluun periostiitiksi.
Kun potilas saapuu vastaanotolle lateraalisten nilkkavaivojen ja/tai takajalkaterän vaivojen vuoksi, diagnoosin tekeminen on vaikeampaa kuin mediaalisten vaivojen tekeminen nivelten, nivelsiteiden ja jänteiden anatomisten rakenteiden läheisyydestä johtuen. Oireiden, kuten kivun ja epävakauden, huolellinen tulkinta yhdessä perusteellisen kliinisen tutkimuksen kanssa on ensiarvoisen tärkeää.

Tutkimukseen on kuuluttava huolellinen tunnustelu ja liikelaajuusliikkeet, nilkan löysyystestaus, peroneuslihasten manuaalinen lihastestaus, diagnostiset puudutusinjektiot, röntgenkuvat ja tarvittaessa magneettikuvaus. Älä unohda katsoa, kun potilas kävelee paljain jaloin. Magneettikuvausta käytetään yleensä varmistavana tutkimuksena, koska yleensä tiedämme, mikä on vialla, ja haluamme sulkea pois muut harvinaisemmat patologiat.

Näissä kliinisesti haastavissa tapauksissa minusta on erityisen hyödyllistä tutkia potilaat useaan kertaan. Monimutkaisen potilaan myöhemmät tutkimukset selkeyttävät kliinistä diagnoosia. Arvioin potilaan aina uudelleen magneettikuvauksen tekemisen jälkeen, jotta voin keskittyä magneettikuvauksen patologiaan ja vahvistaa kliinisen korrelaation. Meidän on kuitenkin muistettava, että me emme hoida röntgen- ja magneettikuvauksia. Olen havainnut, että peroneuspatologia, kuten halkaistut repeämät, ovat hyvin yleisiä iäkkäillä potilailla, mutta ne eivät usein korreloi kliinisesti potilaan oireiden kanssa. Kun lääkäri on saanut varman kliinisen diagnoosin, hän voi aloittaa hoidon.

Harkitsen yleensä leikkaushoitoa nilkan lateraalisessa instabiliteetissa, johon liittyy kipua, oireellisissa taluksen osteokondraalileesioissa, impingement-oireyhtymissä ja peroneusjänteiden tendinoosissa. Konservatiivinen hoito onnistuu yleensä hyvin periostiitin, rasitusmurtumien, akuutin jännetulehduksen, sinus tarsi -oireyhtymän ja akuuttien nilkan nyrjähdysten hoidossa. Cavus-jalkatyypin ortoosihoidossa pyrin yleensä korjaamaan etujalkaterän valguksen ensimmäisen säteen leikkauksella ja tanssijan tyynyllä. Myös ortoosilaitteessa olevasta valguskiilasta voi olla hyötyä jalkaterän lateraalisen rasituksen vähentämiseksi.

Kun tarkastelemme huolellisesti useimpien näiden lateraalisten kipuoireyhtymien yhteisiä yhteyksiä, tarkastelemme tyypillisesti cavus foot- ja metatarsus adductus -jalkatyyppejä. Huomattava poikkeus on sinus tarsi -oireyhtymä, joka on yleisempi pronaatiojalkatyypin kanssa. Korkeakaarinen jalka on altis lateraalisille nilkkavammoille, erityisesti jos etujalkaterässä on valgus. Metatarsus adductus -jalkatyyppi kuormittaa kävelyssä lateraalisesti liikaa, mikä edistää metatarsaaliluun periostiittia (rasitusta) ja peroneusjänteen patologiaa. Nilkan lateraalinen luutuminen johtuu todennäköisimmin lateraaliseen nilkkaniveleen kohdistuvasta toistuvasta rasituksesta ja stressistä ja/tai akuuteista vammoista, jotka johtavat avulsioihin, jotka paranevat ja aiheuttavat eksostoosia. Kun tarkastellaan Jonesin murtumien ja viidennen metatarsaaliluun avulsiomurtumien tapauksia, näillä potilailla on useimmiten metatarsus adductus -komponentti.

Minulla on joitakin viimeisiä ajatuksia rekonstruktiivisesta kirurgiasta. Kun konservatiivinen hoito ei tyydytä potilasta, on harkittava kirurgista toimenpidettä. On tärkeää määrittää taustalla olevan patologian biomekaaninen syy.

Tapauksessa, jossa on esimerkiksi jäykkä pes cavus -deformiteetti ja pääoireena/diagnoosina lateraalinen nilkan instabiliteetti ja peroneusjänteen tendinoosi, jänteen ja nivelsiteiden korjaaminen ei ehkä ole järkevää pitkällä aikavälillä. Tämä on yksi niistä tilanteista, joissa tarvitaan pitkää keskustelua potilaan kanssa, jotta voidaan selittää, miksi ongelma alkoi ja miksi pelkkä ”vikojen” korjaaminen ei ehkä estä ongelman uusiutumista.

Potilaasta saattaa tuntua aggressiiviselta tai ylimitoitetulta ehdottaa Dwyerin calcaneusosteotomiaa, ensimmäisen metatarsaaliluun dorsifleksorista kiilaosteotomiaa (DFWO) yhdessä lateraalisten nilkan nivelsiteiden korjauksen kanssa ”heikon nilkan” vuoksi. Lyhyesti sanottuna tämä tekee jalkaterapeutista erityisen. Emme ainoastaan korjaa ongelmaa (esim. revennyttä jännetuppia), vaan arvioimme alaraajan biomekaniikkaa ja sisällytämme sen yleiseen hoitosuunnitelmaan.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.