Oletko varma, että potilaallasi on trombosytopenia? Mitkä ovat tyypilliset löydökset tälle sairaudelle?
Neonataalinen trombosytopenia määritellään verihiutaleiden pitoisuudeksi veressä, joka laskee alle raskausajan ”viitealueen”. Aikuisilla, muilla kuin vastasyntyneillä lapsilla ja synnyttäneillä vastasyntyneillä tämä viitealueen alaraja on 150 000/μl, ja siksi trombosytopenia määritellään trombosyyttipitoisuudeksi <150 000/μl.
Vahempana syntyneillä lapsilla trombosyyttipitoisuuksien vaihteluväli käsittää kuitenkin myös alhaisempia arvoja. Alle 32-viikkoisilla raskausviikoilla viitealueeseen kuuluvat arvot, jotka ovat alle 100 000/μl, ja siksi näiden ennenaikaisten vastasyntyneiden trombosytopenia määritellään verihiutaleiden määrällä <100 000/μl. Vastasyntyneiden <32 raskausviikolla 100 000-150 000/μl:n välille sijoittuvia verihiutalearvoja pidettiin aiemmin ”lievänä trombosytopeniana”, mutta kun otetaan huomioon yli 40 000 potilasta koskevat uudet tiedot, tällä alueella olevia verihiutalearvoja olisi nyt pidettävä normaaleina.
Erityisyys: Esiintyvyys: Trombosytopenia on selvästi harvinaista terveillä vastasyntyneillä, ja sen esiintyvyys on noin 1 tapaus 1000 elävänä syntynyttä lasta kohti. Sen sijaan trombosytopenia on yleistä vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden teho-osastolla. Noin 25 prosentilla vastasyntyneiden tehohoitopotilaista todetaan trombosytopenia jossain vaiheessa tehohoitojakson aikana. Äärimmäisen pienipainoisilla vastasyntyneillä (<1 kg syntymäpaino) trombosytopenia on vieläkin yleisempää; noin 70 %:lla trombosytopenia tunnistetaan jossakin vaiheessa sairaalassa olon aikana.
Millä muulla sairaudella/tilalla on joitain samoja oireita?
Neonataalinen trombosytopenia voi olla artefaktuaalinen. Alhaiset trombosyyttiarvot vastasyntyneillä, joilla ei ole kliinisiä merkkejä trombosyyttien riittämättömyydestä (ei petekioita, ei mustelmia, ei viitteitä pitkittyneestä verenvuodosta), on uusittava trombosyyttiarvot, ja ne on varmennettava verikalvon tutkimuksella. Artifaktuaalinen vastasyntyneen trombosytopenia voi johtua verihiutaleiden kiinnittymisestä huonosti vuotavaan kantapääpuikkoon tai verihiutaleiden paakkuuntumisesta verinäytteenoton aikana tai sen jälkeen.
Mikä aiheutti tämän taudin kehittymisen tähän aikaan?
Monet vastasyntyneiden tilat, sairaudet ja häiriöt voivat aiheuttaa trombosytopeniaa.
Näennäisesti terveillä vastasyntyneillä vastasyntyneillä, joilla on vaikea trombosytopenia, alloimmuunitrombosytopenian tulisi olla ensisijainen syy.
Aikaikäisillä vastasyntyneillä, joilla on hengitysvaikeuksia tai hypotensiota, synnynnäiset infektiot (CMV tai virus- tai bakteerisepsis), joihin liittyy tai ei liity DIC:tä, olisi ensisijaisesti otettava huomioon.
Sellaisten vastasyntyneiden kohdalla, joilla on ilmeisiä synnynnäisiä anomalioita ja vaikea trombosytopenia, on todennäköistä, että trombosytopenia kuuluu oireyhtymään. Lisäksi on todennäköistä, että trombosytopenian kineettiseen muotoon liittyy heikentynyt verihiutaleiden tuotanto. Esimerkkejä tästä ovat trisomiaoireyhtymät ja yhdessä tiettyjen ortopedisten poikkeavuuksien kanssa (TAR ja CAMT, joihin liittyy radio-ulnaarinen synostoosi).
Ennenaikaisilla lapsilla syyllisiä voivat olla monet syyt. Tarkan diagnoosin saamiseksi on joskus hyödyllistä selvittää, johtuuko sairaan ennenaikaisen vastasyntyneen trombosytopenia vähentyneestä verihiutaleiden tuotannosta vai kiihtyneestä verihiutaleiden tuhoutumisesta/käytöstä.
Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi pyytää diagnoosin vahvistamiseksi? Miten sinun tulisi tulkita tuloksia?
Terveiltä vaikuttavilla määräaikaisilla vastasyntyneillä, joilla on vaikea trombosytopenia, trombosyyttien vasta-aineiden tunnistaminen äidin seerumista, jotka reagoivat isän verihiutaleita vastaan, on avuksi diagnoosin tekemisessä. Naiset, joilta puuttuu tiettyjä verihiutaleiden antigeenejä, joita on sikiön verihiutaleissa, voivat kehittää vasta-aineita loukkaavaa antigeenia vastaan. Nämä vasta-aineet voivat ylittää istukan ja sitoutua sikiön verihiutaleisiin, mikä johtaa sikiön/neonataaliseen trombosytopeniaan.
Sopivat viljelmät bakteerien ja CMV:n varalta (virtsassa).
Hyytymistutkimukset; PT, aPTT, fibrinogeeni.
Karyotyyppi tai muut perinnöllisyystutkimukset, kun se on aiheellista (erityisesti, jos trisomia-epäilys on trisomia-13, -18, 21). Huomautus: Trombosytopenia on hyvin yleinen näissä oireyhtymissä, mutta se ei yleensä ole vakava. Trombosyyttiarvot <50 000/μl potilaalla, jolla näyttää olevan oireyhtymään liittyvä trombosytopenia, on tutkittava vaihtoehtoisia syitä. Poikkeuksena ovat vastasyntyneet, joilla on TAR (trombosytopenia ja puuttuvat säteet) ja CAMT (synnynnäinen amegakaryosyyttinen trombosytopenia), joissa trombosytopenia voi olla hyvin vaikea.
MPV (keskimääräinen trombosyyttitilavuus) on hyvin alhainen Wiscott-Aldrichin oireyhtymässä, yleensä normaali hyporegeneratiivisissa trombosytopenioissa ja yleensä kohonnut (>12 fL) kiihtyneessä trombosyyttien vaihtuvuudessa tai häviämisessä (johtuen immuunimekanismeista, DIC:stä, trombeista). Sama kuvio on nähtävissä kypsymättömien verihiutaleiden fraktiossa (Immature Platelet Fraction, IPF).
Vaikeat/krooniset trombosytopeniat vastasyntyneillä ovat joskus seurausta kineettisten mekanismien yhdistelmästä (vähentynyt tuotanto ja kiihtynyt turnover). Vastasyntyneen maksasairauteen voi liittyä vaikea ja pitkittynyt trombosytopenia. Tämä muunnos on usein seurausta vähentyneestä trombosyyttituotannosta (trombopoietiinia tuotetaan maksassa) JA kiihtyneestä trombosyyttien vaihtuvuudesta (joskus johtuen hypersplenismistä ja/tai DIC:stä).
Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos kyllä, niin mitkä?
Kuvantamistutkimukset vastasyntyneillä, joilla on trombosytopenia, ovat hyödyllisiä tapauksissa, joissa erotusdiagnoosiin kuuluu etenevä trombi. Vastasyntyneille, joilla on sisäinen verisuonikatetri ja trombosytopenia (erityisesti vastasyntyneille, joilla on korkea MPV ja joilla ei ole muuta ilmeistä syytä trombosytopeniaan), voidaan tehdä ultraäänitutkimuksia, joissa keskitytään katetrin kärkeen, ja/tai niille voidaan tehdä ”viivakuvaus”, jossa kontrastiainetta ruiskutetaan varovasti katetrin läpi ja tutkitaan osittaista tai täydellistä verisuonitukosta.
Jos voitte vahvistaa, että potilaalla on trombosytopenia, millainen hoito olisi aloitettava?
Hoito riippuu vastasyntyneen tilasta (aktiivinen verenvuoto, suuri verenvuotoriski, pieni verenvuotoriski) ja verihiutaleiden määrästä (tai verihiutaleiden massasta).
Trombosytopeeninen verenvuoto
Hiutaleiden verensiirto on vastasyntyneen trombosytopeenisen verenvuodon ensisijainen käytettävissä oleva hoito. Yleensä verensiirtoa on harkittava kaikille vastasyntyneille, joilla on aktiivinen verenvuoto (erityisesti merkittävä keuhko- tai ruoansulatuskanavan verenvuoto tai verenvuoto/vuotaminen useista laskimokohdista tai laskimopistokohdista) JA verihiutaleiden määrä <100 000/μl. Luovutetut verihiutaleet on siirrettävä tilavuutena 15-20 ml/kg ruumiinpainoa 1-3 tunnin aikana (yhden tunnin infuusio tuottaa suuremman verensiirron jälkeisen verihiutalemäärän; kolmen tunnin infuusio saattaa olla tarpeen, jos arvioit, että potilas ei voi sietää kyseistä nestemäärää nopeasti).
Suositamme, että vastasyntyneille annetaan verihiutaleita, joita ei ole varastoitu ja jotka eivät ole pakattuja. Poolaus altistaa vastasyntyneet lisäluovuttajille ja pakkaaminen vähentää luovuttajien verihiutaleiden tehokasta verihiutaletulpan muodostumista.
Trombosytopenia ilman verenvuotoa
Yli 90 % vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden verensiirroista Yhdysvalloissa annetaan vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden verihiutalesiirroille, joilla ei ole aktiivista verenvuotoa. Nämä verensiirrot annetaan verenvuotojen ennaltaehkäisyyn. Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, minkä trombosytopeenisten vastasyntyneiden tulisi saada profylaktisia verihiutaleensiirtoja. Nykyiset profylaktisia verihiutalesiirtoja koskevat suositukset perustuvat 1) potilaan tilaan ja 2) joko verihiutalemäärään (laskentaan perustuvat ohjeet) tai verihiutalemassaan (massaan perustuvat ohjeet).
Suositukset verihiutalesiirroista vastasyntyneiden vastasyntyneiden teho-osastopotilaiden verensiirroille.
Taulukossa I esitetään kaksi ohjeistuskokonaisuutta, jotka ovat laskentaan (laskentaan) perustuva ohjeistuskokonaisuus ja massaan perustuva ohjeistuskokonaisuus. Massaan perustuvien ohjeiden pääasiallisena etuna on se, että verihiutaleiden verensiirtoja annetaan noin 1/3 vähemmän, koska ne vastasyntyneet, joilla on suuria verihiutaleita ja joille siirretään verihiutaleita laskentaan perustuvien ohjeiden mukaisesti, eivät saa verensiirtoja massaan perustuvien ohjeiden mukaisesti.
Taulukko I.
| Potilaan tila | Trombosyyttien määrä (x103/µl) | Trombosyyttien massa* |
|---|---|---|
| ECMO, leikkausta edeltävä tai leikkauksen jälkeinen, Kliininen verenvuoto | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Epävakaa (mutta ei verenvuotoa) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Vakaa | <20 | <160 |
*Trombosyyttimassa = verihiutaleiden määrä (x103/µL) X keskimääräinen verihiutaleiden määrä (fL). Esimerkiksi, kun verihiutaleiden määrä on 50 000/µL ja MPV 10 fL, verihiutaleiden massa on 50 X 10 = 500.
Onko muita hoitovaihtoehtoja?
Trombopoietiinimimeetit – Rekombinanttitrombopoietiinia ei ole saatavana Yhdysvalloissa farmakologisena lääkkeenä, koska se on yhdistetty kliinisten tutkimusten aikana muutamilla potilailla vasta-aineiden muodostumiseen perustuvaan aplastiseen anemiaan. Parempana vaihtoehtona on kehitetty trombopoietiinireseptorin (c-mpl) agonisteja. FDA on hyväksynyt kaksi niistä erityisiin käyttötarkoituksiin vaikeasti trombosytopeenisten potilaiden keskuudessa. Vastasyntyneille ei ole kehitetty tietoja annostelusta eikä käyttöaiheita, joten niitä ei tällä hetkellä suositella käytettäväksi vastasyntyneille.
Kortikosteroidit – Ne voivat olla tehokkaita vanhemmilla ITP:tä sairastavilla lapsilla, mutta niitä käytetään harvoin vastasyntyneillä, joilla on trombosytopenia.
Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?
Ennen verihiutaleiden verensiirron määräämistä on harkittava huolellisesti mahdollisia etuja ja riskejä. Trombosytopeenista verenvuotoa sairastaville vastasyntyneille verihiutaleensiirrot voivat olla hengenpelastavia. Ennaltaehkäisevän verihiutaleensiirron hyötyjä ei kuitenkaan ole tarkkaan määritelty. Verihiutaleiden siirtoihin liittyviä riskejä ovat bakteeri-infektio (tämä riski on vähenemässä, kun veripankeissa otetaan käyttöön uusia mikrobien inaktivointiprotokollia), hypotensio, hengityksen heikkeneminen ja nekroosin lisääntyminen (kun niitä annetaan trombosytopeeniselle vastasyntyneelle, jolla on nekrotisoiva enterokoliitti).
Monissa tutkimuksissa on havaittu, että verihiutaleiden siirtojen lukumäärän ja kuolleisuuden välillä on yhteys. Osa tästä voidaan selittää sillä, että sairaammat vastasyntyneet saavat enemmän verihiutaleensiirtoja. Herkkyysanalyysit osoittavat kuitenkin, että osa selityksestä liittyy todennäköisesti useiden verihiutaleensiirtojen haittavaikutuksiin itsessään itsenäisenä riskitekijänä.
Näistä vastasyntyneistä, jotka saivat >20 verihiutaleensiirtoa, lähes kaikki johtuvat hankitusta kulutusperäisestä trombosytopeniasta (joka liittyy ECMO:n käyttöön tai sienisepsikseen, NEC:hen tai bakteerisepsikseen). Eräässä sarjassa 50 % näistä kuoli, ja 100 %:lle eloonjääneistä kehittyi krooninen keuhkosairaus.
Sellaisten vastasyntyneiden keskuudessa, joille kehittyi ”vaikea trombosytopenia” (kaksi tai useampi trombosyyttipitoisuus <50 000μL), kuolleisuus ei korreloinut pienimmän trombosyyttipitoisuuden kanssa, vaan se oli suhteessa trombosyytinsiirtojen määrään.
Mitä komplikaatioita sairaudesta tai sen hoidosta voisi olla odotettavissa?
Suuren trombosytopenian seurauksena voi olla verenvuoto, joka johtuu riittämättömästä verihiutaletulpan muodostumisesta. Yleensä verihiutaletyyppinen verenvuoto koostuu epistaxisista, keuhkoverenvuodosta, ruoansulatuskanavan verenvuodosta, ihoverenvuodosta (mustelmat ja petekiat) ja vuotamisesta laskimokohdista tai viilloista.
Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole laajalti saatavilla?
Hiutaleiden toimintaa voidaan arvioida vastasyntyneillä vastasyntyneillä käyttämällä malliverenvuotoaikaa, PFA100:n sulkeutumisaikaa, tromboelastografiaa ja kokoveren impedanssiaggregaometriaa. Nämä testit ovat käytännöllisiä vastasyntyneillä, koska ne vaativat hyvin pieniä verimääriä testausta varten. Näitä testejä ei kuitenkaan tarvita (niistä ei ole hyötyä) trombosytopeenisilla vastasyntyneillä, erityisesti niillä, joiden verihiutaleiden määrä on <50 000/uL. Syynä on se, että testi on trombosytopenian perusteella epänormaali (pitkittynyt). Nämä testit, joilla arvioidaan verihiutaletulpan muodostumista, on parasta varata vastasyntyneille, joilla on kliinisiä verenvuoto-ongelmia (erityisesti petichiae ja mustelmat) ja joiden verihiutalemäärä on NORMAALI. Tällaisissa tapauksissa testit voivat antaa tietoa verihiutaleiden toiminnasta.
Mitä näyttöä on?
Baer. ”Vaikuttavatko verihiutaleiden verensiirrot vastasyntyneiden teho-osastolla haitallisesti eloonjäämiseen? Analyysi 1600 trombosytopeenisesta vastasyntyneestä monisairaalahoitojärjestelmässä”. J Perinatol. vol. 27. 2007. s. 790-796. (Verihiutaleensiirrot voivat olla hengenpelastavia, mutta niihin liittyy myös riskejä. Tämä tutkimus on yksi monista tutkimuksista, joissa on havaittu yhteys saatujen verihiutaleensiirtojen määrän ja kuolleisuuden välillä. Tässä tutkimuksessa mennään kuitenkin pidemmälle, sillä siinä arvioidaan todennäköisyyttä, että verihiutaleiden siirrot ovat vastuussa jostakin osasta lisääntynyttä kuolleisuutta. Herkkyysanalyysi viittaa siihen, että kun vastasyntyneiden teho-osastolla annetaan useita verihiutaleiden verensiirtoja, verensiirrot itsessään ovat vastuussa ainakin jostain osasta huonoa lopputulosta.”
Baer. ”Vaikea trombosytopenia vastasyntyneiden teho-osastolla”. Pediatrics. vol. 124. 2009. s. e1095-1100. (Useimmat tutkimukset trombosytopeniasta vastasyntyneiden teho-osastolla koskevat potilaita, joiden trombosyyttien määrä on <150 000/uL. Tämän tutkimuksen ainutlaatuisuus on se, että siinä keskitytään vain vastasyntyneisiin, joiden trombosyyttipitoisuus on <50 000/uL, taso, jolla useimmat kirjoittajat käyttävät termiä ”vaikea neonataalinen trombosytopenia”.)
Dohner. ”Verihiutaleensiirtojen erittäin suuret käyttäjät vastasyntyneiden teho-osastolla”. Transfusion. vol. 49. 2009. s. 869-872. (Mitkä diagnoosit ovat yleisiä vastasyntyneillä, jotka saavat 20 tai enemmän verihiutalesiirtoja? Usean sairaalan terveydenhuoltojärjestelmästä saatujen tietojen perusteella yleisimmät yhteydet liittyvät ECMO:n käyttöön, NEC:hen ja myöhään alkavaan bakteerisepsikseen, ja hyvin harvat tapaukset johtuvat geneettisistä hyporegeneratiivisista trombosytopenioista.)
Josephson. ”Trombosyyttien siirtokäytännöt neonatologien keskuudessa Yhdysvalloissa ja Kanadassa: tutkimuksen tulokset”. Pediatrics. vol. 123. 2009. s. 278-285. (Kanadan ja Yhdysvaltojen neonatologeilta kysyttiin sähköisellä kyselyllä heidän verihiutaleiden siirtokäytännöistään. Verihiutaleiden siirron ”laukaisevissa tekijöissä” havaittiin suuria vaihteluvälejä, eikä verihiutaleiden siirron antamisajankohdan suhteen ollut juurikaan johdonmukaisuutta.)
Wiedmeier. ”Vastasyntyneiden verihiutaleiden viitealueet, jotka on määritelty käyttäen tietoja yli 47 000 potilaasta usean sairaalan terveydenhuoltojärjestelmässä”. J Perinatol. vol. 29. 2009. s. 130-136. (Tämän tutkimuksen tavoitteena oli määritellä verihiutaleiden määrän ja keskimääräisen verihiutalemäärän ”viitealue” vastasyntyneiden aikana. Sellaisenaan tämän artikkelin lukuja voidaan käyttää ohjenuorana trombosytoosin ja trombosytopenian diagnosoinnissa.)
Jatkuvat kiistat etiologiasta, diagnoosista ja hoidosta
Uudemmat tutkimukset osoittavat, että samankaltaisissa olosuhteissa neonatologit Euroopassa antavat harvemmin verihiutaleiden verensiirtoa kuin neonatologit Yhdysvalloissa. Tämän vuoksi verihiutaleiden verensiirtojen määrä (verensiirrot tuhatta vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden teho-osastolle otettua lasta kohti) on Euroopassa yleensä alhaisempi kuin Yhdysvalloissa.
Jotkut vastasyntyneiden vastasyntyneiden vastasyntyneiden teho-osastot käyttävät mieluummin verihiutaleiden massaan perustuvia verensiirto-ohjeita (ks. edellä olevat verensiirto-ohjeet) kuin verihiutaleiden lukumäärään perustuvia ohjeita. Massaan perustuvien ohjeiden etuna on yleensä se, että verensiirtoja annetaan 1/3 vähemmän. Säästö syntyy vastasyntyneistä, joiden verihiutaleiden määrä oikeuttaisi verensiirtoon, mutta jotka eivät verihiutaleiden suuren koon (ja suuremman verihiutaleiden massan) vuoksi ole oikeutettuja verihiutaleiden siirtoon. Rajalliset tutkimukset viittaavat siihen, että verihiutaleiden verensiirtojen vähentäminen tällä tavoin ei liity useampiin kliinisiin verenvuotojaksoihin, vakavampiin jaksoihin tai huonompiin tuloksiin.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Kaikki oikeudet pidätetään.
Kukaan sponsori tai mainostaja ei ole osallistunut Decision Support in Medicine LLC:n tarjoamaan sisältöön, hyväksynyt sitä tai maksanut siitä. Lisensoitu sisältö on DSM:n omaisuutta ja sen tekijänoikeuksia.