Chirurgie reconstructive

Définition

La chirurgie reconstructive est un type de chirurgie plastique. Elle est pratiquée pour remodeler les structures anormales du corps afin d’améliorer la fonction et l’apparence. La chirurgie reconstructive est un type de chirurgie plastique différent de la chirurgie esthétique, qui est réalisée pour remodeler les structures normales du corps afin d’améliorer l’apparence et l’estime de soi d’un patient.

Objectif

Les objectifs de la chirurgie reconstructive sont de remodeler les structures anormales du corps, d’améliorer la fonction et/ou de permettre à une personne d’avoir une apparence plus normale. Les structures anormales du corps qui sont corrigées au cours de la chirurgie reconstructive peuvent être le résultat de défauts de naissance, d’anomalies du développement, de traumatismes ou de blessures, d’infections, de tumeurs ou de maladies. Les trois chirurgies reconstructives les plus couramment pratiquées aux États-Unis sont l’ablation (retrait) et la reconstruction de tumeurs, la chirurgie de la main et la reconstruction mammaire.

Précautions

La chirurgie reconstructive ne doit pas être pratiquée sur des patients qui ne sont pas en assez bonne santé pour supporter une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale. Les personnes souffrant de diabète sévère, d’une maladie auto-immune telle que le SIDA, ou d’un système immunitaire supprimé ne doivent pas subir de chirurgie reconstructive. Ce type de chirurgie est également contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents de tabagisme excessif, d’obésité, de mauvaise cicatrisation, de cicatrices anormales et/ou de troubles de la coagulation. Les femmes enceintes ne doivent pas subir de chirurgie reconstructive. Les patients qui ont reçu des traitements d’irradiation récents (généralement au cours des trois à six derniers mois) ne doivent pas subir de procédures chirurgicales impliquant ces tissus. Les tissus récemment irradiés sont très sujets aux infections et présentent une moins bonne cicatrisation.

Dans certains cas, après des chirurgies d’ablation de tumeurs, il est nécessaire de surveiller les tissus affectés pour détecter un éventuel redéveloppement de la tumeur. Les patients nécessitant ce type de surveillance postopératoire ne doivent pas subir d’autres chirurgies reconstructives, car ces chirurgies pourraient obscurcir les résultats des techniques d’imagerie (radiographie, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique ) utilisées pour surveiller la récurrence de la tumeur.

Les patients présentant une allergie au collagène, au bœuf ou aux produits à base de bœuf ne doivent pas recevoir d’injections de collagène.

Description

Les chirurgies reconstructives les plus couramment pratiquées chez les patients atteints de cancer sont la reconstruction mammaire, la réparation des lacérations, la révision des cicatrices et l’ablation des tumeurs.

Reconstruction mammaire

Les chirurgies de reconstruction mammaire peuvent être réalisées dans le cadre de l’intervention d’ablation du sein (mastectomie immédiate ). Elles peuvent également être réalisées comme une procédure séparée après la récupération d’une mastectomie (différée). Il existe deux types de reconstruction mammaire : la reconstruction par lambeau libre autogène et les implants mammaires.

Les reconstructions par lambeau libre autogène utilisent des tissus provenant d’une autre partie du corps pour former le sein reconstruit. Cette catégorie de reconstruction mammaire comprend les techniques appelées lambeaux TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous), LD (latissimus dorsi) et VRAM (vertical rectus abdominis myocutaneous). Ces noms font référence à l’endroit où est prélevé le tissu destiné à la reconstruction. En 2001, le TRAM, dans lequel les tissus sont prélevés dans la région abdominale, est la procédure de reconstruction mammaire la plus courante aux États-Unis.

Les implants mammaires impliquent la mise en place d’un objet artificiel dans le corps pour simuler la forme et la taille du sein naturel. L’implant est le plus souvent un sac salin (eau salée) ou rempli de silicone. En raison des problèmes de santé signalés par de nombreuses femmes après la pose d’implants mammaires en silicone, cette technique n’est plus aussi répandue qu’auparavant, notamment pour les chirurgies reconstructives.

Réparation de lacération

La réparation de lacération comprend la réparation de grandes plaies causées par l’ablation de grosses tumeurs, ou de tumeurs associées à la peau. Elle comprend également la réparation chirurgicale des plaies qui ne guérissent pas, ou qui guérissent mal. La réparation des lacérations peut être subdivisée en quatre catégories générales : la fermeture directe, les greffes de peau, l’expansion tissulaire et la chirurgie des lambeaux.

La fermeture directe (points de suture) n’est généralement pratiquée que sur les plaies qui ne sont pas très profondes sous la surface de la peau et qui ont des bords droits de peau de chaque côté de la plaie. L’objectif principal de la fermeture directe est de fournir une fermeture permanente de la plaie avec un minimum de cicatrices.

Les greffes de peau sont utilisées pour les plaies qui sont larges et difficiles ou impossibles à fermer directement. Cette technique consiste à prélever de la peau saine à un endroit du patient (le site donneur) et à l’utiliser pour recouvrir le site de la plaie. La peau repousse au niveau du site donneur mais laisse souvent une différence de couleur. Le site donneur est choisi pour correspondre au mieux à la couleur de la peau nécessaire dans la zone de la greffe.

L’expansion tissulaire est utilisée pour faire pousser de la peau supplémentaire en étirant la peau près du site qui en aura besoin. Un petit ballon gonflable est placé sous la peau à côté de la zone où la peau sera retirée. Au fil du temps, ce ballon est lentement rempli d’eau salée jusqu’à ce que la peau atteigne la taille requise. L’intervention chirurgicale qui implique la perte de peau est ensuite réalisée et fermée avec la peau supplémentaire qui s’est formée pendant le processus d’expansion tissulaire. Le principal avantage associé à l’expansion tissulaire est que la peau ainsi développée reste connectée à son approvisionnement en sang et en nerfs d’origine, de sorte que le risque de perte de sensation dans la zone de la plaie est fortement diminué. En outre, les cicatrices résultant de l’expansion tissulaire sont généralement moins visibles que celles des greffes ou des lambeaux de peau. Un dernier avantage de cette méthode est la correspondance presque parfaite de la couleur fournie par cette peau.

La chirurgie des lambeaux consiste à prélever une section de tissu vivant, avec son approvisionnement en sang, d’une partie du patient et à la déplacer vers la zone où elle est nécessaire. Dans la plupart des chirurgies à lambeau, une extrémité du lambeau reste attachée à son alimentation sanguine d’origine afin qu’il continue à être nourri pendant qu’il se développe pour guérir la plaie. Dans les cas où le lambeau est entièrement retiré et transplanté dans une autre partie du corps, l’opération implique la reconnexion de tous les petits vaisseaux sanguins du tissu du lambeau aux vaisseaux sanguins du nouvel emplacement (microchirurgie). La chirurgie des lambeaux présente l’avantage de pouvoir restaurer à la fois la forme et la fonction de zones du corps qui ont perdu de la peau, de la graisse, du muscle et/ou du support squelettique. Les chirurgies par lambeaux les plus couramment pratiquées sont les reconstructions mammaires autogènes évoquées ci-dessus. Mais, cette procédure est utilisée dans tout le corps avec un grand succès.

Révisions de cicatrices

De nombreux patients atteints de cancer ont des cicatrices qui résultent de leur forme particulière de cancer ou du nombre ou de la gravité des procédures chirurgicales ou des radiations qu’ils ont subies. Dans certains de ces cas, des interventions chirurgicales visant à minimiser ou à remodeler la cicatrice, ou les cicatrices, peuvent être entreprises. La plupart des médecins recommandent de laisser une cicatrice guérir pendant au moins un an avant de recommander une révision de la cicatrice. Mais, dans les cas extrêmes de perte de mobilité, de sensibilité accrue ou de cicatrices enflammées et irritables qui ne répondent pas aux crèmes stéroïdiennes topiques, ce calendrier peut être raccourci.

À moins que l’on puisse prouver que la cicatrice contribue à un état pathologique ou à une diminution de la fonction physique, la chirurgie de révision des cicatrices est considérée par la plupart des compagnies d’assurance comme une chirurgie esthétique qui n’est pas couverte en tant que prestation d’assurance. La raison la plus courante pour laquelle la révision de cicatrice est classée comme une procédure reconstructive, plutôt que cosmétique, est une perte de mobilité des muscles ou des articulations causée par la cicatrice.

La procédure la plus courante de révision de cicatrice est appelée plastie en Z. Dans cette procédure, l’ancienne cicatrice est retirée et les deux côtés de la plaie sont coupés en forme de z qui est conçu pour suivre les lignes et les contours naturels de la peau environnante. Cette plaie en forme de Z est ensuite fermée par des points de suture. Les autres procédures de révision des cicatrices comprennent les greffes de peau et les chirurgies par lambeaux. La plastie en Z est la moins susceptible d’être couverte par l’assurance parmi ces procédures.

L’ablation d’une tumeur

La procédure chirurgicale utilisée pour enlever une tumeur sera choisie par le chirurgien en fonction du type et de la taille de la tumeur. D’autres facteurs influencent la technique chirurgicale choisie pour l’ablation de la tumeur, notamment : l’emplacement de la tumeur dans le corps ; le potentiel de récidive de la tumeur à cet endroit, ou à un autre endroit du corps ; et, le stade de développement à la fois de la tumeur elle-même et du cancer sous-jacent.

Les cancers de la peau sont généralement retirés par une découpe (excision) de la partie cancéreuse de la peau, la plaie étant fermée par des points de suture ou laissée à elle-même. Dans les cas de cancers de la peau de grande taille ou qui s’étendent, une intervention chirurgicale majeure impliquant des greffes de peau ou des chirurgies par lambeaux peut être nécessaire. Pour les cancers de la peau dans la région du visage, une chirurgie de Moh’s avec fermeture primaire ou par lambeau peut être réalisée.

Préparation

La préparation d’une chirurgie reconstructive dépend du type de chirurgie à réaliser. Certaines chirurgies reconstructives peuvent être réalisées en ambulatoire. Ces procédures ne nécessitent qu’une anesthésie locale et très peu de préparation du patient, si ce n’est des conseils sur les risques, les résultats possibles et les alternatives à la chirurgie. D’autres chirurgies reconstructives sont considérées comme des opérations majeures. Elles nécessitent une hospitalisation, une anesthésie générale et un conseil beaucoup plus approfondi ainsi qu’une discussion sur les alternatives possibles.

Les médicaments prescrits qui peuvent interférer avec la réalisation d’une chirurgie reconstructive doivent être interrompus environ deux semaines avant la chirurgie, sauf avis contraire du chirurgien. Ces médicaments comprennent tous les médicaments qui peuvent interférer avec l’anesthésie ou qui peuvent augmenter les saignements. Les médicaments en vente libre, tels que l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ne doivent pas être pris pendant au moins une semaine avant l’opération, sauf si le médecin qui pratiquera l’opération l’approuve. Les patients subissant une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale devront s’abstenir de manger après le milieu de la nuit précédant l’opération et de boire au moins huit heures avant l’intervention. L’objectif est de s’assurer que l’estomac est vide pendant que le patient est inconscient. Dans le cas contraire, le contenu de l’estomac pourrait se retrouver dans les poumons, ce qui entraînerait des complications au niveau de la chirurgie ou de la récupération.

Pour les procédures impliquant des lambeaux de peau, il peut être demandé au patient de donner du sang pour une éventuelle utilisation lors d’une transfusion ultérieure.

Dans le cas des procédures d’expansion des tissus, le temps qui sera nécessaire pour l’expansion des tissus dépend de la quantité de tissus qui doit être augmentée pour assurer une fermeture adéquate de la plaie. Cela peut prendre quelques jours ou plusieurs semaines.

La préparation psychologique et émotionnelle est importante en chirurgie reconstructive pour gérer les attentes du patient. Le patient ne doit pas s’attendre à des résultats cosmétiquement parfaits. Une compréhension complète des limites, ainsi que des avantages, de cette chirurgie est nécessaire pour un résultat réussi.

Suivi

Le suivi d’un patient qui a subi une chirurgie reconstructive dépend de la chirurgie, de la santé globale du patient et du processus de soins de la plaie. Certaines procédures ambulatoires ne nécessitent que peu de soins après l’intervention, si ce n’est un examen de suivi pour déterminer le succès de l’intervention. D’autres procédures peuvent nécessiter une hospitalisation prolongée suivie d’une thérapie physique intensive. Il faut éviter de fumer, car cela peut entraîner un retard dans la cicatrisation des plaies et un risque plus élevé de complications, notamment d’infection.

Les interventions impliquant des lambeaux ou des greffes de peau nécessitent une surveillance attentive dans les premiers jours après l’opération pour s’assurer que la circulation sanguine se fait correctement. Les bandages et les tubes de drainage resteront en place pendant au moins un jour.

Les cicatrices peuvent rester rougeâtres et en relief pendant un mois ou plus et peuvent provoquer des démangeaisons . De nombreuses personnes trouvent que l’inflammation ou les démangeaisons sévères des cicatrices post-chirurgicales sont atténuées, voire complètement éliminées, par des traitements topiques à base de vitamine E ou de crèmes stéroïdiennes.

Après l’ablation de la tumeur, de nombreux patients ont besoin de traitements de suivi et d’imagerie médicale pour s’assurer que la tumeur ne se redéveloppe pas.

Risques

Les risques associés à toutes les chirurgies reconstructives sont l’infection, les saignements, une cicatrice inesthétique, une mauvaise fermeture de la plaie et des réactions indésirables à l’anesthésie. Les complications associées à la reconstruction des seins par lambeau comprennent une fermeté inhabituelle du tissu graisseux (nécrose graisseuse), une perte partielle du lambeau, une accumulation de liquide sous le site du lambeau et une faiblesse musculaire (y compris des hernies abdominales) au niveau du site donneur. Pour les implants mammaires, les complications comprennent la formation de tissu fibreux autour d’un implant, la rupture ou la fuite de l’implant, ou le déplacement de l’implant de son emplacement prévu.

Résultats normaux

Le résultat normal d’une chirurgie reconstructive est un patient qui a une meilleure capacité à fonctionner et/ou une meilleure image corporelle à la suite de la chirurgie. Un résultat normal dépend également des objectifs et des attentes réalistes du patient. Le patient doit comprendre que la sensation et l’apparence de la zone reconstruite seront améliorées, et non pas entièrement restaurées à un état non affecté.

Résultats anormaux

Un résultat anormal d’une chirurgie reconstructive est un patient qui souffre de complications de santé durables à la suite de la chirurgie. Un autre résultat anormal est un patient qui souffre d’une dégradation de la capacité à fonctionner et/ou a une perte de confiance en soi causée par la perte de sensation ou les cicatrices qui peuvent accompagner de telles procédures.

Voir aussi Cancer du sein

Ressources

LIVRES

Berger, Karen J., et John Bostwick III. La décision d’une femme : Soins, traitement et reconstruction du sein, 3e éd. St. Louis, MO : Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A., et Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook. Lincolnwood : NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANISATIONS

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLASTIC. <http://www.plasticsurgery.org&gt ;.

The Foundation for Reconstructive Plastic Surgery. <http://www.frps.org&gt ;.

AUTRE

Reconstruction du sein. 23 juillet 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html&gt ;.

Paul A. Johnson, Ed.M.

TERMES CLÉS

Chirurgie cosmétique

Une forme de chirurgie plastique qui est effectuée pour modifier le tissu normal afin d’améliorer l’apparence de ce tissu.

Chirurgie de lambeau

-Une procédure dans laquelle une portion de tissu vivant est déplacée d’une partie du corps d’un patient à une autre pour restaurer la forme et/ou la fonction de l’endroit ciblé.

Chirurgie plastique

-Un type de chirurgie qui est effectué pour modifier les caractéristiques physiques d’un patient. Cette discipline médicale est subdivisée en chirurgie esthétique et en chirurgie reconstructive.