Review of Paraphilias
Les paraphilies sont, par définition, des préférences sexuelles déviantes. Elles sont décrites comme déviantes soit parce qu’elles interfèrent avec un comportement sexuel dyadique et mutuellement satisfaisant (par exemple, le travesti qui se désintéresse des relations sexuelles avec ses partenaires parce qu’il n’est réellement excité que par le port de vêtements féminins), soit parce qu’elles impliquent une activité sexuelle coercitive (par exemple, la pédophilie, le sadisme sexuel). Le diagnostic d’une paraphilie peut être posé par l’un des trois moyens suivants. Les personnes peuvent être diagnostiquées comme paraphiles lorsqu’elles déclarent elles-mêmes une telle préférence, bien que les patients ne soient généralement pas volontaires pour le faire et qu’un interrogatoire minutieux soit nécessaire. Les patients peuvent être diagnostiqués comme paraphiles lorsqu’ils obtiennent un résultat positif à un test phallométrique effectué par un laboratoire phallométrique réputé, avec des données de sensibilité et de spécificité publiées ou disponibles (voir la discussion qui suit). Les personnes peuvent également être diagnostiquées comme paraphiles lorsqu’elles adoptent un comportement qui ne peut raisonnablement être expliqué par aucun autre diagnostic psychiatrique.
Il existe un certain nombre de paraphilies spécifiques qui ont été identifiées. La recherche a montré que lorsque les personnes souffrent d’une paraphilie, elles souffriront généralement de plusieurs paraphilies ; en moyenne, un patient paraphile souffrira de deux ou trois paraphilies, même si l’une d’entre elles sera généralement la paraphilie organisatrice centrale.
Il n’est pas possible, en termes pratiques, de poser à un patient des questions sur toutes les préférences paraphiliques possibles. Nous suggérons que, pour l’essentiel, les paraphilies les plus courantes et les plus gênantes ou troublantes fassent l’objet d’une enquête de routine pour les personnes qui sont présumées avoir eu un mauvais comportement sexuel. De nombreuses paraphilies se présenteront typiquement avec des distorsions cognitives spécifiques ; nous suggérons qu’en plus de l’intérêt sexuel, les patients soient interrogés sur la présence ou l’absence de ces distorsions cognitives car celles-ci deviendront des cibles de traitement.
Les paraphilies se retrouvent presque exclusivement chez les hommes. Lorsqu’une femme est accusée d’avoir eu un comportement sexuel problématique, il faut chercher des explications non paraphiliques à ce comportement.
L’exhibitionnisme est défini comme une préférence sexuelle pour l’exposition de ses organes génitaux. Les exhibitionnistes tentent généralement de s’engager dans ce comportement d’une manière qui peut être expliquée ; par exemple, ils peuvent prétendre plus tard qu’ils urinaient en public plutôt que d’exposer leurs organes génitaux, ou ils peuvent prétendre que leur peignoir est tombé juste au moment où ils ont ouvert la porte d’entrée. Les exhibitionnistes adoptent généralement ce comportement de manière fréquente et répétée. Souvent, le point critique pour les exhibitionnistes sera d’observer l’expression faciale de leurs victimes. Parfois, les exhibitionnistes déclarent qu’ils aiment voir la surprise ou le choc sur le visage de leurs victimes. À d’autres moments, ils affirmeront que l’expression du visage des victimes était une expression d’admiration des organes génitaux de l’exhibitionniste. La ou les distorsions cognitives qui accompagnent généralement ce comportement incluent la croyance que la victime sera impressionnée par les organes de l’exhibitionniste et souhaitera avoir des relations sexuelles avec lui.
Les exhibitionnistes peuvent également souffrir de pédophilie ; vous devriez interroger l’exhibitionniste sur l’âge et le sexe de ses victimes et noter si l’exhibitionniste s’est livré à ce comportement près d’un parc, d’un terrain de jeu, d’une école, etc.
Le voyeurisme est défini comme une préférence sexuelle pour l’observation d’autres personnes, généralement des femmes adultes, engagées dans une activité intime (par ex, se baigner, se déshabiller ou avoir un comportement sexuel). Il n’est pas rare que les voyeurs s’intéressent également à l’érotisme sous toutes ses formes. Ils peuvent utiliser des technologies sophistiquées pour parvenir à leurs fins et doivent être interrogés à ce sujet (par exemple, un équipement d’enregistrement vidéo installé dans les salles de bains, des caméras à fibre optique montées sur des chaussures). L’une des questions critiques dans l’évaluation d’un voyeur est de savoir si le comportement voyeuriste était l’intérêt principal de l’auteur, ou si en fait le voyeur a un intérêt sexuel coercitif sous-jacent et que sa ou ses observations secrètes de femmes ont eu lieu dans le contexte de la préparation d’un comportement sexuel coercitif (« planification du viol »).
Le frotteurisme et le toucheurisme sont des préférences sexuelles non consensuelles liées ; le frotteur a un intérêt à frotter son corps, typiquement ses parties génitales, contre une victime non consentante, généralement une femme adulte. En général, le frotteur frottera sa région génitale contre le derrière d’une femme adulte, et ce, dans un espace relativement restreint, là encore, où l’action peut être rationalisée (par exemple, dans une rame de métro bondée). Les toucheurs ont une préférence sexuelle pour les attouchements sexuels non consensuels sur une autre personne, généralement une femme adulte. Le plus souvent, ils effleurent de leur main les fesses ou les seins d’une femme, toujours dans un espace restreint ou bondé. Une minorité significative de frotteurs et de toucheurs ont un intérêt sexuel coercitif sous-jacent ; ils devraient être interrogés à ce sujet.
Les personnes qui se présentent avec une histoire de mise en place de vêtements féminins peuvent avoir un trouble sous-jacent de l’identité de genre ou peuvent avoir un fétichisme travesti. Un examen de l’évaluation des personnes souffrant de troubles de l’identité sexuelle dépasse le cadre de ce chapitre. Ces personnes ne souffrent pas de paraphilie. Les fétichistes travestis sont des personnes dont la préférence sexuelle consiste à se masturber en portant des vêtements féminins. Ces personnes sont généralement des hommes hétérosexuels, mais sont habituellement hyposexuels en termes de relations avec les autres. Elles sont excitées sexuellement par la sensation de porter des vêtements féminins, souvent des sous-vêtements, de la lingerie ou des collants. Le travestissement peut survenir chez des personnes qui ont également du masochisme ou du sadisme ; les fétichistes travestis doivent être interrogés sur ces paraphilies.
La pédophilie est définie comme une préférence sexuelle pour les enfants prépubères. L’hébéphilie est définie comme une préférence sexuelle pour les enfants pubères. La majorité des pédophiles et des hébéphiles préfèrent les mineurs de sexe opposé ; une minorité significative préférera les mineurs de même sexe, et une autre minorité significative sera en fait bisexuelle dans sa préférence. Il n’est pas rare que les personnes pédophiles et hébéphiles s’impliquent dans des activités qui les mettent en contact avec des enfants ; il convient de les interroger de près sur leurs activités professionnelles ou non professionnelles, telles que l’engagement dans les Grands Frères, le mouvement scout, la conduite d’un bus scolaire, les camps, les garderies, les organisations de jeunesse, etc. Les distorsions cognitives que l’on retrouve généralement chez les pédophiles ou les hébéphiles comprennent la croyance que la victime était intéressée par le contact sexuel, qu’elle en a profité ou qu’elle a éprouvé un plaisir sexuel à la suite de ce contact. Les pédophiles et les hébéphiles racontent parfois qu’ils se sont sentis contrôlés ou séduits par l’enfant ou le jeune et peuvent même croire que leur comportement était utile à l’enfant. Les pédophiles et les hébéphiles doivent également être interrogés sur leurs relations avec les femmes adultes ; il n’est pas rare que ces personnes recherchent des mères célibataires qui ont des enfants dans la tranche d’âge préférée du pédophile ou de l’hébéphile, afin d’avoir accès à ces enfants.
Les personnes qui se livrent à des violences sexuelles avec des femmes adultes constituent un groupe hétérogène. Ces patients se situent sur un continuum, allant de ceux qui commettent des délits essentiellement pour des raisons d’antisocialité ou de psychopathie, parfois facilités ou désinhibés par des niveaux élevés de colère exprimée et/ou d’intoxication par des substances, à des personnes fondamentalement paraphiles. Dans la mesure où les patients qui se sont engagés dans un comportement sexuel coercitif avec des femmes adultes ne présentent pas de signes d’antisocialité ou de psychopathie, il convient de rechercher les preuves d’une paraphilie sous-jacente. Un certain nombre de distorsions cognitives ont été observées chez les personnes qui ont un comportement sexuel coercitif avec des femmes adultes ; ces personnes ont généralement des attitudes hostiles à l’égard des relations homme-femme, ont tendance à faire preuve d’une suspicion et d’une méfiance importantes à l’égard des femmes, de leurs intentions ou de leurs paroles, et/ou à blâmer la victime (par exemple, en suggérant que parce que la victime portait une jupe courte ou qu’elle était dehors tard le soir, elle recherchait en fait une telle interaction sexuelle). À l’extrémité paraphilique de ce spectre se trouvent les patients souffrant de sadisme sexuel (parfois accompagné de nécrophilie, une préférence sexuelle pour l’interaction sexuelle avec une personne décédée). Les personnes qui adoptent un comportement sexuel coercitif avec des femmes adultes doivent être interrogées sur leur intérêt pour le pouvoir et le contrôle sur leurs victimes et pour l’infliction de douleur, d’humiliation ou de souffrance. Plus précisément, la valeur d’excitation des éléments susmentionnés devrait faire l’objet d’un interrogatoire ; les sadiques sexuels perdent parfois leur érection lorsque la victime ne ressent pas suffisamment de douleur, d’humiliation ou de souffrance. Certains sadiques sexuels infligeront de la douleur, de l’humiliation ou de la souffrance à une victime sans s’engager dans un comportement sexuel manifeste – ils peuvent choisir de simplement se masturber en pensant à leurs actions plus tard. Les sadiques sexuels doivent également être interrogés sur leur comportement sexuel avec des partenaires « consentants » ; il n’est pas rare que ces personnes aient un comportement sexuel avec leurs partenaires d’une manière qui est décrite par les partenaires comme excessivement brutale ou impersonnelle. Les personnes ayant un intérêt sexuel coercitif ou sadique privilégient fréquemment, pour des raisons peu claires, l’activité sexuelle anale. Il n’est pas rare qu’elles souhaitent également se livrer ou se livrent à des activités de servitude ou à des activités connexes avec des partenaires consentants. Un intérêt pour la ligature, la coupure, la brûlure, la pénétration et la strangulation manuelle ou par ligature doit également être examiné. Les personnes qui ont un intérêt pour la nécrophilie peuvent avoir un intérêt professionnel ou une profession qui les met en contact avec des personnes décédées (par exemple, un emploi dans un salon funéraire), et cela doit être évalué.