Plus d’un tiers des femmes âgées de 45 ans ou plus connaissent un prolapsus utérin, une condition qui peut altérer la fonction physique, psychologique et sexuelle. Pour comparer la suspension de la voûte vaginale à l’hystérectomie, les investigateurs de 4 grands hôpitaux universitaires néerlandais ont, de 2009 à 2012, assigné de manière aléatoire des femmes présentant un prolapsus utérin à une hystéropexie sacro-épineuse (SSLF) ou à une hystérectomie vaginale avec suspension du ligament utéro-sacré (ULS). L’issue primaire était un prolapsus récurrent de stade 2 ou plus (dans un rayon de 1 cm ou plus de l’anneau hyménal) avec des symptômes de bombement gênants ou une chirurgie répétée pour un prolapsus avant un suivi de 12 mois.
Détails de l’essai Cent deux femmes assignées à la SSLF (âge médian, 62,7 ans) et 100 assignées à l’hystérectomie avec ULS (âge médian, 61,9 ans) ont été analysées pour l’issue primaire. Les patientes étaient âgées de 33 à 85 ans.
Les taux d’échec chirurgical et les événements indésirables étaient similairesLa durée moyenne d’hospitalisation était de 3 jours dans les deux groupes et la survenue d’une rétention urinaire était également similaire (15% pour la SSLF et 11% pour l’hystérectomie avec ULS). A 12 mois, 0 et 4 femmes dans les groupes SSLF et hystérectomie avec ULS, respectivement, ont atteint le résultat primaire. Les participantes à l’étude ont été considérées comme un « échec chirurgical » en cas de prolapsus de tout type accompagné de symptômes gênants, de reprise chirurgicale ou d’utilisation de pessaires. Les échecs sont survenus chez environ la moitié des femmes dans les deux groupes.
Les taux d’événements indésirables graves étaient faibles et aucun n’était lié au type de chirurgie. Neuf femmes ont ressenti une douleur à la fesse après une hystéropexie par SSLF, une complication connue de cette chirurgie. Cette douleur a disparu dans les 6 semaines chez 8 de ces femmes. Chez la femme restante, une douleur persistante a conduit à la libération de la suture de l’hystéropexie et à une hystérectomie vaginale 4 mois après son intervention initiale.
Ce que ces preuves signifient pour la pratique
Les avantages de l’hystérectomie au moment de la suspension de la voûte vaginale comprennent la prévention des cancers de l’endomètre et du col de l’utérus ainsi que l’élimination des saignements utérins. Cependant, les données issues d’enquêtes publiées indiquent que de nombreuses femmes américaines souffrant d’un prolapsus préfèrent éviter l’hystérectomie si des chirurgies alternatives efficaces sont disponibles.1
Dans l’essai OPTIMAL de Barber et ses collègues, publié précédemment en 2014,1,2 l’efficacité de l’hystérectomie vaginale avec la SSLF ou l’USL était équivalente (63,1% contre 64,5%, respectivement). Les taux de réussite sont plus faibles pour les deux procédures dans cet essai de Detollenaere et de ses collègues.
La SSLF et l’ULS peuvent toutes deux entraîner des douleurs de la fesse ou de la jambe qui peuvent être fatales et nécessiter le retrait des sutures en cause ; cependant, la procédure ULS offre un résultat plus correct sur le plan anatomique. Bien que le court intervalle de suivi représente une limitation, les résultats de cet essai suggèrent que la fixation sacro-épineuse sans hystérectomie représente une option raisonnable pour les femmes souffrant d’un prolapsus utérin gênant et souhaitant éviter l’hystérectomie.
-Meadow M. Good, DO, et Andrew M. Kaunitz, MD
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