Fronteras en Pediatría

Introducción

Los defectos del tubo neural (DTN) son el defecto congénito más común del sistema nervioso central y se producen en un rango de 0,5-10 o más en 1.000 nacidos vivos en todo el mundo (1). Los DTN son una condición multifactorial que resulta del fracaso del cierre del tubo neural embrionario. Los fenotipos clínicos de los DTN dependen de los puntos de cierre del tubo neural embrionario (2), por lo que la craniorquisis da lugar a la exposición simultánea del cerebro y la médula espinal. La anencefalia se debe a un fallo de cierre en el mesencéfalo y/o el prosencéfalo, lo que da lugar a un cerebro expuesto (1, 3). Tanto la craniorraquitis como la anencefalia son incompatibles con la vida postnatal. La espina bífida se debe a un fallo en el cierre del tubo neural espinal (1). La mayoría de las espinas bífidas son DTN no sindrómicos (4). La espina bífida sindrómica que es un DTN acompañado de otros trastornos asociados puede incluir el síndrome de Jarcho-Levin (5), la heterotaxia ligada al cromosoma X (6), el síndrome de DiGeorge (7), así como el síndrome de Turner (8) como ejemplos de los problemas genéticos que acompañan a la espina bífida sindrómica que representa menos del 10% de los DTN (4, 9).

De todos los tipos de DTN, se sabe que la espina bífida es el tipo más común y que los pacientes con espina bífida tienen una mayor probabilidad de supervivencia (10). La espina bífida está causada por la falta de cierre del tubo neural espinal aproximadamente en el día 28 de la gestación humana (11). La espina bífida puede presentarse de dos formas: espina bífida oculta y espina bífida abierta. La espina bífida oculta es una forma cerrada de espina bífida en la que la lesión está cubierta por la piel y la médula espinal no está expuesta (4). Por su parte, la espina bífida aperta se produce cuando la médula espinal está expuesta a su entorno, con o sin saco herniario, y sin cobertura cutánea (9, 11, 12). El conjunto de fenotipos de la espina bífida puede dividirse a su vez en varios subtipos: mielomeningocele, meningocele, lipomielomeningocele y lipomeningocele, dependiendo de la fisiopatología de la lesión (Figura 1).

Figura 1. Representación esquemática de los diferentes subfenotipos de espina bífida. (A) Se muestra el mielomeningocele por el que la médula espinal se encuentra fuera del canal espinal. Este fenotipo representa la forma grave de espina bífida aperta. (B) Se muestra el meningocele, en el que la médula espinal no se encuentra fuera del canal espinal. Este fenotipo representa la espina bífida occulta o la espina bífida aperta dependiendo de la presencia o ausencia de materia neural en su saco herniario. (C) Lipomielomeningocele que es el tipo de espina bífida occulta se muestra con la presencia de glóbulos lipídicos entrelazados (en amarillo) y médula espinal. (D) El lipomeningocele que representa la espina bífida oculta se muestra imitando el meningocele pero con la presencia de glóbulos lipídicos.

Los factores de riesgo de la espina bífida en Malasia nunca se han explorado teniendo en cuenta que la espina bífida es una condición multifactorial (13-16); por lo tanto, los factores ambientales en Malasia son un punto relevante en la etiología de la espina bífida y requieren una mayor comprensión. Por lo tanto, se incluyó la información básica de los pacientes y de los padres maternos, incluida la predisposición de género, el origen étnico, el peso al nacer, la edad materna, los detalles de los defectos y las condiciones asociadas, para obtener un escenario más claro del defecto en nuestra cohorte. Asimismo, se examinaron la deambulación y la educación de los pacientes para mejorar el manejo y el tratamiento en función de la gravedad del defecto en cada paciente. Este estudio se centra en la aparición y el seguimiento de casos de espina bífida en un importante hospital de la capital de Malasia, Kuala Lumpur, desde el año 2003 hasta 2016. Este estudio institucional único se hace significativo debido a la falta de publicaciones sobre la espina bífida en Malasia.

Materiales y Métodos

Aprobación de Ética Humana

Los datos fueron recuperados del Centro Médico de la Universidad de Malaya (UMMC), Departamento de Información al Paciente después de la aprobación del comité institucional de Ética Humana UMMCEC (MEC Ref. No. 914.5).

Recogida de datos

El Centro Médico de la Universidad de Malaya forma parte de la Universidad de Malaya y es una institución médica semigubernamental situada en Kuala Lumpur, Malasia. Sirve como centro médico de referencia para toda Malasia (17). Los datos para este estudio retrospectivo se obtuvieron del Departamento de Información al Paciente del UMMC. Los registros obtenidos fueron de pacientes diagnosticados con espina bífida según la CIE10: Q05 (Espina bífida) en el período de 13 años (2003-2016). Los datos capturados incluyeron (a) detalles demográficos sobre la etnia del paciente, el género, el año de nacimiento, el peso al nacer, el término de nacimiento, la edad de la madre y el modo de parto (parto vaginal espontáneo/cesárea); (b) detalles de los defectos en el diagnóstico, lesión abierta o cerrada, nivel de la lesión, y sindrómica o no sindrómica; (c) presencia de otras condiciones asociadas a la espina bífida como hidrocefalia, incluyendo cualquier inserción de la derivación ventrículo-peritoneal (VP); y (d) deambulación y educación de los pacientes.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando el Programa Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS, versión 22.0, 2013, IBM corp). Se utilizó la tabla de contingencia para mostrar la distribución de frecuencias de la etnia y los géneros en función de los tipos de diagnóstico y se probó mediante Chi-cuadrado. Las diferencias con p < 0,05 se consideraron significativas indicando una relación entre las variables. Se utilizó GraphPad Prism 5 para generar gráficos.

Resultados

Tasa de prevalencia estimada de espina bífida en nuestra cohorte

Se confirmaron 86 registros de pacientes como espina bífida según la información específica recuperada de los registros después de un filtrado no sesgado. De los 86 pacientes, el número estimado de casos de espina bífida internos y remitidos anualmente sólo en el UMMC es de 7. Utilizando 139 como número total de hospitales gubernamentales en Malasia (18) y 520.000 como número medio anual de nacidos vivos basado en el Departamento de Estadísticas de Malasia (19), la tasa de prevalencia estimada de espina bífida en nuestra muestra de estudio asciende a un máximo de 1.87 por cada 1.000 nacidos vivos.

Método de cálculo 1:

Teniendo en cuenta que el UMMC es un centro de referencia, existe la posibilidad de que el UMMC registre cifras más altas. Sin embargo, otras cuestiones, que potencialmente disminuyen el número de ocurrencias, incluirán la interrupción de embarazos de espina bífida, el aborto espontáneo de espina bífida y los casos de espina bífida, que no se notifican. No es posible distinguir los casos de espina bífida nacidos y remitidos al UMMC. No se sabe cuáles de los 86 nacidos vivos se produjeron en el UMMC y cuáles fueron derivados. Por lo tanto, se realizó un ajuste de ponderación en consecuencia (20).

Obtuvimos un total de 206 casos del Departamento de Información al Paciente, que se clasificaron CIE10: Q05. Sin embargo, sólo se confirmaron 86 casos como los mencionados anteriormente y, como resultado, se confirmó que hasta 120 casos catalogados como espina bífida en la CIE10: Q05 estaban incompletos. Por lo tanto, se realizó un segundo cálculo para tenerlo en cuenta. Se obtuvo una ponderación de 8,9 basada en este cálculo.

Método de cálculo 2:

Análisis de datos demográficos

El número de casos de espina bífida entre 2003 hasta 2016 es el que se muestra en la Figura 2A. El 35% (n = 30) de las pacientes nacieron por parto vaginal espontáneo mientras que el 42% (n = 36) nacieron por cesárea de segmento inferior. Los otros 20 casos no se contabilizaron en cuanto al modo de parto. La edad materna durante el parto oscilaba entre los 17 y los 42 años, y las más afectadas eran menores de 35 años (Figura 2B). El peso al nacer fue mayoritariamente de 3,1 a 3,5 kg y osciló entre 1,3 y 4,6 kg (Figura 2C). Se obtuvieron datos sobre el término del nacimiento en el 81% de los casos, donde el 75% eran bebés a término y el 6% eran prematuros. La edad de gestación inferior a 37 semanas se consideró prematura, mientras que la de 37 semanas o más se consideró a término. En nuestra cohorte, el 59% eran varones y el 41% mujeres (Figura 2D). La mayoría de los casos de la base de datos eran de etnia malaya (41,86%; n = 36), seguidos por un número igual de chinos e indios con un 27,91% (n = 24 cada uno). Sólo hubo un único caso de cada una de las minorías étnicas, un kadazan y un niño punjabi, que se registraron en un 1,16% (n = 1 cada uno) (Figura 2E).

Figura 2. Datos demográficos de la espina bífida en el Centro Médico de la Universidad de Malaya entre los años 2003 hasta 2016. (A) Gráfico de barras que muestra el año de nacimiento de la cohorte de pacientes. (B) Edad materna con el pico más alto a los 31-35 años. (C) Peso al nacer con un pico máximo de 3,1-3,5 kg. (D) Preponderancia del sexo de los pacientes con espina bífida. (E) Origen étnico de los pacientes con espina bífida.

Tipos de defectos

El tipo de DTN más frecuente fue la espina bífida con mielomeningocele (45,35%, n = 39) (Tabla 1). Hubo un solo caso de encefalocele con meningocele (1,16%) y 11 casos de lipomielomeningocele (12,79%) (Tabla 1). El nivel de lesión de espina bífida más frecuente fue la región lumbar (26,7%, n = 23) (Tabla 2). La espina bífida no sindrómica representó la mayoría de los casos (91%). En este estudio, el 37% (n = 32) de los pacientes con espina bífida presentaban también hidrocefalia, que se considera una DTN asociada, el 40% (n = 34) se observó sin hidrocefalia y no había registros específicos para el 23% de los casos. En el 97% de los pacientes con hidrocefalia se tuvo que realizar una cirugía para insertar derivaciones VP.

Tabla 1. Número y porcentaje de pacientes con tipos de espina bífida registrados.

Tabla 2. Número y porcentajes de pacientes con espina bífida y nivel de lesión.

Movilidad y Educación

De los 86 pacientes de nuestra cohorte, se captaron 22 sobre 67 (32,84%) de pacientes entre 4 y 16 años de edad en cuanto a la movilidad en la que eran capaces de deambular de forma independiente utilizando ayudas sin tener que depender de otros. El resto de los datos no fueron captados. También descubrimos que 22 de los 61 pacientes (36,07%) con edades comprendidas entre los 5 y los 16 años tienen distintos niveles de educación que van desde la escuela infantil hasta la secundaria. Dos pacientes (3,28%) de 7 y 14 años no estaban escolarizados. El 60,66% restante (n = 37) de los pacientes no tenían estudios.

Análisis del diagnóstico

No hubo relación significativa entre los géneros en comparación con los tipos de diagnóstico. Sin embargo, hubo una asociación entre la etnia y los tipos de diagnóstico (p < 0,05) (Figura 3).

Figura 3. Análisis del diagnóstico. (A) Comparación entre etnia y tipo de diagnóstico. (B) Comparación entre géneros y tipo de diagnóstico.

Discusión

Este estudio tiene como objetivo navegar cuidadosamente por los datos obtenidos de los registros de los pacientes mediante un filtrado imparcial, seguido de la extrapolación de los datos para producir una información coherente y potencialmente reveladora que pueda ser utilizada fructíferamente para la mejora de la calidad de vida de los pacientes con espina bífida. Nuestro estudio reveló la tasa de prevalencia de la espina bífida en un importante centro de referencia de Kuala Lumpur, el tipo de espina bífida, el grupo étnico principal, la edad materna, el método de parto, el peso al nacer, el término de nacimiento, el sexo, la incidencia de hidrocefalia y de inserción de derivación VP, los tipos de defecto y el nivel de lesión, incluida la movilidad y el nivel de educación.

La naturaleza del estudio retrospectivo consiste en extraer datos de los registros y realizar un análisis de los datos disponibles. Sin embargo, los datos recuperados fueron incompletos debido a que (a) la información y los exámenes clínicos proporcionados por el médico en los registros se basan en la urgencia de asistir a los tratamientos o procedimientos en lugar del diagnóstico o la causa de la espina bífida, (b) los registros de 13 años de los pacientes remitidos al UMMC cubren sólo el período de tiempo en que los pacientes fueron admitidos a una edad más avanzada y, por lo tanto, se desconoce la información relativa a él o ella durante el nacimiento, y (c) la discrepancia de los pacientes en proporcionar suficiente información a su médico. No obstante, las discusiones se basarán en los datos capturados de nuestros registros y cualquier discrepancia se ha mencionado y contabilizado. Por lo tanto, sugerimos una forma más estandarizada de tabular la información para los registros de los pacientes, incluyendo la validación de las imágenes. Además, deberían establecerse enlaces en línea entre los registros de los pacientes y el repositorio de imágenes médicas para garantizar que la información pueda verificarse.

Prevalencia de la espina bífida en el UMMC como indicador de la Malasia urbana

Los datos capturados de 86 pacientes (Figura 2A) revelaron que la tasa de prevalencia de la espina bífida en el presente estudio oscilaba entre 1,87 y 8,9 por cada 1.000 nacidos vivos, lo que revela una tasa de prevalencia mucho mayor que la registrada anteriormente. El resultado obtenido no es sorprendente porque los datos se obtuvieron del UMMC, que es un importante hospital de referencia en Malasia (17). En lo que respecta a la exploración y el tratamiento detallados, la mayoría de los pacientes con espina bífida serán regionalizados al hospital de referencia, donde se proporciona atención sanitaria por parte de especialistas con el avance del tratamiento médico y las investigaciones (4, 21). Un estudio prospectivo de cohortes de neonatos con espina bífida que utiliza los datos del Registro Neonatal Nacional de Malasia ha mostrado una tasa de prevalencia de 0,11 por cada 1.000 nacidos vivos (22). Los datos recogidos en ese estudio incluyen pacientes nacidos en 2009 de 32 hospitales malayos. En otro estudio de una pequeña población del distrito de Kinta, Malasia, se informó de una incidencia de DTN de 0,73 por cada 1.000 nacimientos, pero no se especifica el fenotipo del DTN (23). El EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) estima que la tasa de espina bífida en Europa es de 0,51 por cada 1.000 nacidos vivos del año 2003 al 2007 (4, 24). La frecuencia es mayor en los Estados Unidos de América y el Reino Unido (9, 25, 26). Mientras tanto, algunas regiones de China, como la provincia de Shanxi, tienen una preponderancia mucho mayor de esta afección que las demás partes del mundo (13, 27). Desde el estudio de Boo et al. (22), no ha habido ningún otro estudio sobre la espina bífida en Malasia. Por lo tanto, nuestro estudio tenía como objetivo obtener datos más actuales sobre el estado de la espina bífida en Malasia. Los resultados de este estudio revelaron que la tasa de prevalencia de la espina bífida es similar a la citada internacionalmente, que es de 0,5-10 por cada 1.000 nacidos vivos para los casos de DTN (1).

Distribución de la espina bífida

Nuestros datos se ajustan al escenario global del mielomeningocele, reportado como la forma más común y severa de espina bífida (4) (Tabla 1). El mielomeningocele se asocia comúnmente con hidrocefalia y encefalocele (4). Por lo tanto, en los pacientes con mielomeningocele se requiere una intervención quirúrgica para cubrir la médula espinal expuesta con el fin de prevenir la infección y la inserción de una derivación VP para tratar la hidrocefalia cuando sea necesario (28). Las lesiones se produjeron principalmente en la región lumbar (Tabla 2), tal y como había informado anteriormente «The Spina Bifida Research Resource» (29). Estos datos coinciden con los de los Estados Unidos de América.

Además, se informó de espina bífida sindrómica en el 9% del número total de pacientes. Los fenotipos representados incluyen el autismo y el 48XY (gónadas intraabdominales). Lamentablemente, la información sobre el análisis del cariotipo es limitada, ya que no se facilitó en las historias clínicas para confirmar el diagnóstico. Los datos sobre la ecografía prenatal para detectar la espina bífida tampoco estaban disponibles en el presente estudio. La ecografía durante los controles prenatales se utiliza para la detección precoz de la espina bífida (30). Sin embargo, no siempre es preciso y a veces no permite diagnosticar la espina bífida, especialmente la de tipo oculto (31).

Influencia de la salud materna en los neonatos con espina bífida

Nuestros registros muestran que la edad materna durante el parto afectó sobre todo a los menores de 35 años (figura 2B). Este hallazgo puede ser bastante revelador, ya que la edad típica de maternidad en Malasia se sitúa entre los 20 y los 35 años (32, 33), por lo que tendría sentido que el mayor número se encontrara en ese rango de edad concreto. No obstante, los datos presentados sugieren que las madres sanas en su edad ideal para tener hijos también se ven afectadas y esto puede deberse a factores genéticos o ambientales (34). Una advertencia de este estudio es la falta de información sobre la ingesta de ácido fólico por parte de las madres. Aunque el Ministerio de Sanidad de Malasia recomienda la administración de suplementos de ácido fólico periconcepcional a todas las mujeres embarazadas para promover un embarazo saludable (35), la ingesta de ácido fólico no es obligatoria, por lo que puede dar lugar a un mayor riesgo de DTN.

Nuestros datos muestran que los bebés nacidos a término con espina bífida se encontraban dentro del peso normal al nacer (Figura 2C), tal y como indica el Sistema de Vigilancia Nutricional Pediátrica y del Embarazo, del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Ha habido otros estudios que sugieren que los pesos bajos al nacer eran mayores en los hijos de los DTN sin especificar el fenotipo (15, 36). Según los CDC, los recién nacidos deben pesar más de 2,5 kg y menos de 4 kg (37).

En cuanto al sexo, los pacientes varones ocupan más de la mitad del porcentaje global, que fue del 59% (Figura 2D). El número de varones también fue mayor en la mayoría de los subfenotipos de espina bífida (Figura 3B). La discrepancia podría estar relacionada con el factor geográfico en el que los varones dominan la población malaya en general. En el año 2014-2016, Malasia tiene 0,9 millones más de hombres en comparación con las mujeres (19). Sin embargo, este resultado contradice los estudios de otros países que afirman que las mujeres están más predispuestas a padecer DTN en comparación con los hombres (38, 39). Informes recientes de Bangladesh también registran una mayor preponderancia de la espina bífida entre los varones (38, 40). El estudio basado en la población del Reino Unido descubrió que el número de mujeres es menor que el de los varones en cuanto al riesgo general de anomalías congénitas. Independientemente del fenómeno, este patrón parece invertirse en los casos de DTN, en los que las mujeres tienen un mayor riesgo de DTN al nacer (41).

De nuestros hallazgos, los pacientes malayos registran el mayor número de casos de espina bífida (Figura 2E), particularmente en los subtipos de mielomeningocele y espina bífida solamente (Figura 3A). En los registros anteriores del Registro Nacional de Nacimientos, los DTN eran más elevados entre los indígenas de Sarawak y más bajos entre los chinos (22).

Educación, movilidad y la cuestión del manejo de la espina bífida en Malasia

Nuestros datos muestran que una proporción de nuestros pacientes con espina bífida cursaron estudios (36,07%, n = 22/61 de los pacientes con edades comprendidas entre 5 y 16 años). La mayoría de ellos son capaces de inscribirse en el plan de estudios nacional y participar en el proceso de aprendizaje. A pesar de ello, dos pacientes no asistían a la escuela por razones desconocidas y más de la mitad del número de pacientes no estaban escolarizados. Los estudios de niños malayos en edad escolar con discapacidad física, incluida la espina bífida, identificaron numerosas restricciones para lograr la educación que van desde las dificultades para manejar la incontinencia urinaria o intestinal, la movilidad dependiente, las instalaciones escolares inaccesibles y las barreras sociales o ambientales (42, 43). La movilidad, que fue alcanzada por el 32,84% (n = 22/67) de los pacientes, con edades comprendidas entre los 4 y los 16 años, con la ayuda de sillas de ruedas, muletas y ortesis de tobillo-pie, es importante para conservar la movilidad de los pacientes (44). Existe una correlación entre la movilidad y el nivel de la lesión. Un nivel de lesión más alto conlleva más dificultades de movilidad, como la deambulación dependiente, el desequilibrio y el uso de ayudas a la movilidad, en comparación con los pacientes con un nivel de lesión más bajo (42). Además, a la mayoría de los pacientes con espina bífida se les diagnostica una disfunción vesical neurogénica y requieren un tratamiento vesical adecuado (45). Aunque carecemos de datos sobre el manejo de la vejiga entre nuestros pacientes, el uso del sondaje intermitente limpio se utiliza principalmente en la prevención del daño renal (46). Cabe destacar que cada paciente con espina bífida necesita un tratamiento y un manejo diferentes, ya que depende del nivel de la lesión y del tipo de diagnóstico. El personal de primera línea de la comunidad médica, por ejemplo los médicos de urgencias y los médicos generales, así como los obstetras y ginecólogos, deben recibir una formación continua sobre el tratamiento de la espina bífida, ya que se trata de una enfermedad común. Sólo así se podrá formar a los pacientes y a los padres lo antes posible para que el entorno de los pacientes pueda ser inclusivo y que sean capaces de vivir finalmente de forma independiente (47).

Resumen

Nuestros datos muestran que la prevalencia de la espina bífida es mayor en comparación con los registros publicados anteriormente. Basándonos en nuestros datos, encontramos que ciertas normas bien aceptadas como el mielomeningocele, la lesión en la región lumbar y la mayor ocurrencia de espina bífida no sindrómica en comparación con la espina bífida sindrómica son aplicables al escenario urbano malayo. Instamos a una comprensión más cercana y profunda de la etiología de la espina bífida y sugerimos que la cohorte del UMMC puede ser útil para la comprensión de la espina bífida. Son necesarios y primordiales más estudios que incluyan la aparición más reciente de espina bífida y que abarquen toda Malasia para comprender mejor esta malformación común del sistema nervioso central.

Declaración ética

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Ética de la Investigación Médica del UMMC (MREC) con el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Médica del UMMC (MREC) (Nº de ética: MEC Ref. Nº 914.5).

Contribuciones de los autores

AS y SWM-Z concibieron y diseñaron los experimentos, realizaron los experimentos, analizaron los datos, redactaron el manuscrito y prepararon figuras y/o tablas. RG analizó los datos, realizó el análisis estadístico, escribió el manuscrito, y preparó las figuras y / o tablas. LB realizó los experimentos, analizó los datos, redactó el manuscrito y preparó las figuras y/o tablas. TM-K concibió y diseñó los experimentos, contribuyó con reactivos/materiales/herramientas de análisis revisó los borradores del manuscrito. JE y ZO contribuido reactivos / materiales / herramientas de análisis y revisó los proyectos del manuscrito. DG y AA-B concebido y diseñado los experimentos y revisó los proyectos del manuscrito. AA-A concebido y diseñado los experimentos, analizó los datos, y revisó los proyectos del manuscrito. NMA-A concibió y diseñó los experimentos, analizó los datos, contribuyó con reactivos/materiales/herramientas de análisis, revisó los borradores del manuscrito y redactó el manuscrito.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Financiación

Apoyado por la beca de investigación de alto impacto UM.C/625/1/HIR/062 (J-20011-73595) y UM.C/625/1/HIR/148/2 (J-20011-73843) de la Universidad de Malaya a NMA-A, beca de investigación de alto impacto UM.C/625/1/HIR/MOHE/MED/08 (E-000032) del Ministerio de Educación Superior de Malasia a AA-A. y NMA-A, beca de postgrado de la Universidad de Malaya PPP PG153-2015B a SWM-Z, NMA-A, PG252-2015B a AS, NMA-A, PG137-2015A a RG, NMA-A. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.