Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Primavera 2015;5.
Hace 2500 años, el joven Buda Gautama abandonó su hogar principesco, en las estribaciones del Himalaya, en un estado de agitación y agonía. ¿Por qué estaba tan angustiado? Según su biografía, le conmovía especialmente ver las penalidades de la mala salud, la visión de la mortalidad (un cadáver que se lleva a la cremación), la morbilidad (una persona gravemente afectada por la enfermedad) y la discapacidad (una persona reducida y asolada por la vejez sin ayuda). La salud ha sido una de las principales preocupaciones del ser humano a lo largo de la historia. Por lo tanto, no debería sorprender que la asistencia sanitaria para todos -la «asistencia sanitaria universal» (UHC)- haya sido un objetivo social muy atractivo en la mayoría de los países del mundo, incluso en aquellos que no han llegado muy lejos en su prestación efectiva.
La razón habitual que se aduce para no intentar proporcionar asistencia sanitaria universal en un país es la pobreza. Estados Unidos, que ciertamente puede permitirse proporcionar asistencia sanitaria a un nivel bastante alto para todos los estadounidenses, es excepcional en cuanto a la popularidad de la opinión de que cualquier tipo de establecimiento público de asistencia sanitaria universal debe implicar de alguna manera intrusiones inaceptables en la vida privada. Existe una considerable complejidad política en la resistencia a la UHC en EE.UU., a menudo liderada por el negocio médico y alimentada por ideólogos que quieren que «el gobierno esté fuera de nuestras vidas», y también en el cultivo sistemático de una profunda sospecha de cualquier tipo de servicio sanitario nacional, como es habitual en Europa («medicina socializada» es ahora un término de horror en EE.S.)
Una de las rarezas del mundo contemporáneo es nuestro asombroso fracaso a la hora de hacer un uso adecuado de las lecciones políticas que se pueden extraer de la diversidad de experiencias que el mundo heterogéneo ya proporciona. Hay muchas pruebas de las grandes contribuciones que la UHC puede hacer para mejorar la vida de las personas, y también (y esto es muy importante) para mejorar las oportunidades económicas y sociales, incluyendo facilitar la posibilidad de un crecimiento económico sostenido (como se ha demostrado firmemente en la experiencia de los países del sudeste asiático, como Japón, Corea del Sur, Taiwán, Singapur y, más recientemente, China).
Además, varios países pobres han demostrado, a través de sus políticas públicas pioneras, que la asistencia sanitaria básica para todos puede proporcionarse a un nivel notablemente bueno y a un coste muy bajo si la sociedad, incluidos los dirigentes políticos e intelectuales, consigue ponerse de acuerdo. Hay muchos ejemplos de este tipo de éxito en todo el mundo. Ninguno de estos ejemplos individuales es impecable y cada país puede aprender de las experiencias de los demás. No obstante, las enseñanzas que pueden extraerse de estas salidas pioneras proporcionan una base sólida para presumir que, en general, la prestación de una asistencia sanitaria universal es un objetivo alcanzable incluso en los países más pobres. Una gloria incierta: India and its Contradictions, mi libro escrito conjuntamente con Jean Drèze, analiza cómo el sistema sanitario del país, predominantemente desordenado, puede mejorarse enormemente aprendiendo las lecciones de las naciones de alto rendimiento en el extranjero, y también de los resultados contrastados de los distintos estados de la India que han seguido políticas sanitarias diferentes.
Durante las últimas tres décadas, varios estudios han investigado las experiencias de países en los que se proporciona una asistencia sanitaria eficaz a bajo coste para la mayor parte de la población. Los primeros lugares que recibieron atención detallada fueron China, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba y el estado indio de Kerala. Desde entonces se han multiplicado los ejemplos de éxito de la CSU -o algo parecido- y han sido objeto de un análisis crítico por parte de expertos sanitarios y economistas empíricos. Los buenos resultados de la atención universal sin quebrar la economía -de hecho, todo lo contrario- pueden verse en la experiencia de muchos otros países. Entre ellos se encuentran los notables logros de Tailandia, que durante la última década y media ha tenido un poderoso compromiso político para proporcionar una asistencia sanitaria barata y fiable para todos.
La experiencia de Tailandia en materia de asistencia sanitaria universal es ejemplar, tanto en el avance de los logros sanitarios en general como en la reducción de las desigualdades entre clases y regiones. Antes de la introducción de la cobertura sanitaria universal en 2001, una cuarta parte de la población tenía una cobertura razonablemente buena. Este grupo privilegiado incluía a los funcionarios públicos bien situados, que podían acogerse a un régimen de prestaciones médicas de la administración pública, y a los empleados del sector privado organizado, que tenía un régimen de seguridad social obligatorio a partir de 1990 y recibía alguna subvención del gobierno. En la década de 1990 surgieron otros regímenes de subvención gubernamental, pero resultaron lamentablemente insuficientes. El grueso de la población tuvo que seguir dependiendo en gran medida de los pagos de bolsillo para la atención médica. Sin embargo, en 2001 el gobierno introdujo un «programa de cobertura universal de 30 bahts» que, por primera vez, cubría a toda la población, con la garantía de que un paciente no tendría que pagar más de 30 bahts (unos 60 peniques) por visita para la atención médica (hay exención de todos los cargos para los sectores más pobres – alrededor de una cuarta parte de la población).
El resultado de la cobertura sanitaria universal en Tailandia ha sido un importante descenso de la mortalidad (sobre todo de la infantil, con una mortalidad de 11 por 1.000) y un notable aumento de la esperanza de vida, que ahora es de más de 74 años al nacer: grandes logros para un país pobre. También se ha producido una asombrosa eliminación de las disparidades históricas en materia de mortalidad infantil entre las regiones más pobres y más ricas de Tailandia; hasta el punto de que la baja tasa de mortalidad infantil de Tailandia es ahora compartida por las partes más pobres y más ricas del país.
También hay poderosas lecciones que aprender de lo que se ha logrado en Ruanda, donde los avances en materia de salud gracias a la cobertura universal han sido asombrosamente rápidos. Devastado por el genocidio de 1994, el país se ha reconstruido y ha establecido un sistema sanitario inclusivo para todos con políticas nacionales orientadas a la equidad y centradas en la cohesión social y el desarrollo centrado en las personas. La mortalidad prematura se ha reducido drásticamente y la esperanza de vida se ha duplicado desde mediados de los años noventa. Tras experiencias piloto en tres distritos con sistemas de seguro médico comunitario y de financiación basada en los resultados, la cobertura sanitaria se amplió hasta cubrir todo el país en 2004 y 2005. Como explican la ministra ruandesa de Sanidad, Agnes Binagwaho, el antropólogo médico estadounidense Paul Farmer y sus coautores en Rwanda 20 Years on: Investing in Life, un trabajo publicado en The Lancet en julio de 2014: «Invertir en salud ha estimulado el crecimiento económico compartido a medida que los ciudadanos viven más tiempo y con mayor capacidad para perseguir la vida que valoran».
Las experiencias de muchos otros países también ofrecen buenas lecciones, desde Brasil y México (que han implantado recientemente la CSU con un éxito razonable) hasta Bangladesh y los estados indios de Himachal Pradesh y Tamil Nadu (con avances hacia la cobertura universal que ya ha logrado Kerala). Los progresos de Bangladesh, que han sido rápidos, ponen de manifiesto la eficacia de otorgar un papel importante a las mujeres en la prestación de la asistencia sanitaria y la educación, junto con el papel que desempeñan las empleadas en la difusión de conocimientos sobre la planificación familiar eficaz (la tasa de fertilidad de Bangladesh ha descendido bruscamente, pasando de estar muy por encima de los cinco hijos por pareja a 2,2 bastante cerca del nivel de reemplazo de 2,1). Para separar otra influencia observada empíricamente, Tamil Nadu muestra las recompensas de tener servicios públicos eficientes para todos, incluso cuando los servicios ofrecidos pueden ser relativamente escasos. La población de Tamil Nadu se ha beneficiado enormemente, por ejemplo, de su espléndido servicio de comidas al mediodía en las escuelas y de su amplio sistema de nutrición y atención sanitaria de los niños en edad preescolar.
Es difícil pasar por alto el mensaje de que se pueden obtener sorprendentes recompensas de los intentos serios de instituir -o incluso de avanzar hacia- la atención sanitaria universal. Los ingredientes fundamentales para el éxito que se desprenden de estos estudios parecen incluir un firme compromiso político con la prestación de una asistencia sanitaria universal, la puesta en marcha de una asistencia sanitaria elemental viable y de servicios preventivos que cubran a la mayor parte posible de la población, la prestación de una atención seria a la buena administración de la asistencia sanitaria y de los servicios públicos auxiliares y la organización de una educación escolar eficaz para todos. Y lo que es más importante, significa implicar a las mujeres en la prestación de servicios sanitarios y educativos en mayor medida de lo que es habitual en el mundo en desarrollo.
Sin embargo, cabe preguntarse: ¿cómo se hace asequible la asistencia sanitaria universal en los países pobres? De hecho, ¿cómo se ha podido costear la CSU en aquellos países o estados que han ido en contra de la creencia generalizada y arraigada de que un país pobre debe enriquecerse primero antes de poder hacer frente a los costes de la asistencia sanitaria para todos? Sin embargo, el supuesto argumento de sentido común de que si un país es pobre no puede ofrecer una cobertura sanitaria universal se basa en un razonamiento económico burdo y defectuoso.
El primer factor -y quizás el más importante- que pasan por alto los detractores es el hecho de que, a nivel básico, la asistencia sanitaria es una actividad que requiere mucha mano de obra, y en un país pobre los salarios son bajos. Un país pobre puede tener menos dinero para gastar en sanidad, pero también necesita gastar menos para proporcionar los mismos servicios de gran intensidad de mano de obra (mucho menos de lo que tendría que pagar una economía más rica y con mayores salarios). No tener en cuenta las implicaciones de las grandes diferencias salariales es un grave descuido que distorsiona el debate sobre la asequibilidad de las actividades intensivas en mano de obra, como la sanidad y la educación, en las economías con salarios bajos.
En segundo lugar, la cantidad de asistencia sanitaria que puede proporcionarse a todos puede depender de los medios económicos del país, pero todo lo que sea asequible dentro de los medios de un país puede proporcionarse de forma más eficaz y equitativa mediante la cobertura universal. Dada la enorme desigualdad en la distribución de los ingresos en muchas economías, puede ser muy ineficaz e injusto dejar que la distribución de la asistencia sanitaria dependa exclusivamente de la capacidad de las personas para comprar servicios médicos. La cobertura sanitaria universal puede aportar no sólo una mayor equidad, sino también un logro sanitario general mucho mayor para la nación, ya que el remedio de muchas de las enfermedades más fácilmente curables y la prevención de dolencias fácilmente evitables se dejan de lado en el sistema de bolsillo, debido a la incapacidad de los pobres para permitirse incluso la atención sanitaria y médica más elemental.
También vale la pena señalar aquí, como ilustran ampliamente los ejemplos europeos, que la prestación de la cobertura sanitaria universal es compatible con la compra de servicios adicionales para los más ricos (o los que tienen un seguro de salud adicional), y las exigencias de la cobertura sanitaria universal deben distinguirse de la ética de aspirar a la igualdad total. Esto no significa negar que remediar la desigualdad en la medida de lo posible es un valor importante, un tema sobre el que he escrito durante muchas décadas. La reducción de la desigualdad económica y social también tiene una importancia instrumental para la buena salud. Una prueba definitiva de ello es el trabajo de Michael Marmot, Richard Wilkinson y otros sobre los «determinantes sociales de la salud», que demuestran que las grandes desigualdades perjudican la salud de los más desfavorecidos de la sociedad, tanto por socavar sus estilos de vida como por hacerlos propensos a patrones de comportamiento nocivos, como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Sin embargo, hay que distinguir la ética de la cobertura sanitaria universal del valor de la eliminación de las desigualdades en general, que exigiría cambios económicos y sociales mucho más radicales que los que requiere la CSU. La sanidad para todos puede implantarse con relativa facilidad, y sería una pena retrasar su consecución hasta que pueda combinarse con el objetivo más complejo y difícil de eliminar todas las desigualdades.
En tercer lugar, muchos servicios médicos y sanitarios son compartidos, en lugar de ser utilizados exclusivamente por cada individuo por separado. Por ejemplo, una intervención epidemiológica llega a muchas personas que viven en el mismo barrio, en lugar de una sola persona a la vez. La sanidad, por tanto, tiene fuertes componentes de lo que en economía se denomina un «bien colectivo», que suele ser asignado de forma muy ineficiente por el sistema de mercado puro, como han analizado ampliamente economistas como Paul Samuelson. Cubrir a más personas en conjunto puede costar a veces menos que cubrir a un número menor individualmente.
En cuarto lugar, muchas enfermedades son infecciosas. La cobertura universal evita su propagación y reduce los costes gracias a una mejor atención epidemiológica. Este punto, aplicado a las regiones individuales, ha sido reconocido desde hace mucho tiempo. De hecho, la conquista de las epidemias se ha logrado al no dejar a nadie sin tratar en las regiones donde se combate la propagación de la infección. La transmisión de la enfermedad de región a región -y, por supuesto, de país a país- ha ampliado la fuerza de este argumento en los últimos años.
En estos momentos, la pandemia de ébola está causando alarma incluso en partes del mundo muy alejadas de su lugar de origen en África occidental. Por ejemplo, Estados Unidos ha tomado muchas y costosas medidas para evitar la propagación del ébola dentro de sus propias fronteras. Si hubiera habido una cobertura sanitaria eficaz en los países de origen de la enfermedad, este problema podría haberse mitigado o incluso eliminado. Por lo tanto, además de los beneficios locales de tener una cobertura sanitaria universal en un país, también hay beneficios globales. El cálculo de los costes y beneficios económicos finales de la asistencia sanitaria puede ser un proceso mucho más complejo de lo que los negadores de la universalidad nos quieren hacer creer.
A falta de un sistema razonablemente bien organizado de asistencia sanitaria pública para todos, muchas personas se ven afectadas por una asistencia sanitaria privada sobrevalorada e ineficiente. Como han analizado muchos economistas, sobre todo Kenneth Arrow, no puede haber un equilibrio de mercado competitivo bien informado en el ámbito de la atención médica, debido a lo que los economistas llaman «información asimétrica». Los pacientes no suelen saber qué tratamiento necesitan para sus dolencias, ni qué medicina funcionaría, ni siquiera qué es exactamente lo que el médico les da como remedio. A diferencia de lo que ocurre en el mercado de muchas mercancías, como las camisas o los paraguas, el comprador de un tratamiento médico sabe mucho menos de lo que sabe el vendedor -el médico-, y esto vicia la eficiencia de la competencia en el mercado. Esto se aplica también al mercado de los seguros de enfermedad, ya que las compañías de seguros no pueden conocer plenamente el estado de salud de los pacientes. Esto hace que los mercados de seguros sanitarios privados sean ineludiblemente ineficientes, incluso en términos de la estrecha lógica de la asignación del mercado. Y existe, además, el problema mucho mayor de que las compañías de seguros privadas, si no están sujetas a regulaciones, tienen un gran interés financiero en excluir a los pacientes que se consideran de «alto riesgo». Así que, de un modo u otro, el gobierno tiene que desempeñar un papel activo para que la UHC funcione.
El problema de la información asimétrica se aplica a la propia prestación de servicios médicos. Hace que la posibilidad de explotación de los relativamente ignorantes sea un resultado probable incluso cuando hay una abundante competencia en el mercado. Y cuando el personal médico es escaso, por lo que tampoco hay mucha competencia, puede empeorar aún más la situación del comprador de tratamiento médico. Además, cuando el propio proveedor de asistencia sanitaria no está formado (como suele ocurrir en muchos países con sistemas sanitarios deficientes), la situación se agrava aún más. Como resultado, en ausencia de un sistema sanitario público bien organizado que cubra a todos, muchos pacientes, a los que se les niega cualquier alternativa, siguen siendo vulnerables a la explotación por parte de individuos sin escrúpulos que combinan sólidamente la estafa y la charlatanería
Aunque estas lamentables condiciones se observan en varios países, hay otros países (o estados dentro de los países) que, como ya se ha discutido, demuestran las recompensas de tener un sistema sanitario público universal que funciona, con mejores logros sanitarios y también un mayor desarrollo de las capacidades humanas. En algunos países, como la India, vemos que ambos sistemas coexisten en diferentes estados del país. Un estado como Kerala ofrece una asistencia sanitaria básica bastante fiable para todos a través de los servicios públicos – Kerala fue pionera en la CSU en India hace varias décadas, a través de amplios servicios sanitarios públicos. A medida que la población de Kerala se ha ido enriqueciendo -en parte gracias a la asistencia sanitaria universal y a la alfabetización casi universal-, muchas personas optan ahora por pagar más y tener una asistencia sanitaria privada adicional. Pero como estos servicios privados tienen que competir con lo que ofrece el Estado, y tienen que hacerlo aún mejor para justificar sus tarifas en una región con amplios conocimientos y oportunidades médicas, la calidad de los servicios médicos privados tiende también a ser mejor allí que donde no hay competencia de los servicios públicos y un bajo nivel de educación pública. En cambio, estados como Madhya Pradesh o Uttar Pradesh ofrecen abundantes ejemplos de una asistencia sanitaria explotadora e ineficiente para el grueso de la población. No es de extrañar que los habitantes de Kerala vivan mucho más tiempo y tengan una incidencia mucho menor de enfermedades evitables que los habitantes de estados como Madhya Pradesh o Uttar Pradesh.
Un sistema de asistencia sanitaria universal también tiene la ventaja de que puede centrarse en una atención médica primaria vitalmente necesaria -pero a menudo ignorada- y en una atención ambulatoria relativamente barata cuando una enfermedad recibe una atención temprana. En ausencia de una atención sistemática para todos, a menudo se deja que las enfermedades se desarrollen, lo que hace mucho más caro su tratamiento, que a menudo implica un tratamiento hospitalario, como la cirugía. La experiencia de Tailandia muestra claramente cómo la necesidad de procedimientos más costosos puede reducirse drásticamente con una mayor cobertura de la atención preventiva y la intervención temprana. Una buena asistencia sanitaria exige una atención sistemática e integral, y en ausencia de una asistencia sanitaria asequible para todos, las enfermedades se vuelven mucho más difíciles y caras de tratar. Si el avance de la equidad es una de las recompensas de una asistencia sanitaria universal bien organizada, la mejora de la eficiencia en la atención médica es sin duda otra.
Los argumentos a favor de la cobertura sanitaria universal se subestiman a menudo debido a una apreciación inadecuada de lo que una asistencia sanitaria bien organizada y asequible para todos puede hacer para enriquecer y mejorar las vidas humanas. Una cosa es aceptar que el mundo puede no tener los recursos y la destreza en este momento para proporcionar la mejor atención médica a todos, pero eso no es una razón para eliminar nuestra búsqueda de formas de proceder hacia eso, ni un motivo para negarse a proporcionar lo que se puede proporcionar fácilmente ahora mismo para todos. En este contexto, también es necesario tener en cuenta un importante recordatorio contenido en el libro de Paul Farmer Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor (Patologías del poder: salud, derechos humanos y la nueva guerra contra los pobres): «Las afirmaciones de que vivimos en una época de recursos limitados no mencionan que estos recursos son menos limitados ahora que nunca antes en la historia de la humanidad».
Además, tenemos que tener en cuenta el doble papel de la asistencia sanitaria para mejorar directamente nuestras vidas -reduciendo nuestro empobrecimiento de forma que importe a todos los seres humanos-, así como para ayudar a eliminar la pobreza, evaluada incluso en términos puramente económicos. La reducción de la pobreza económica se produce en parte como resultado de la mayor productividad de una población sana y educada, que da lugar a salarios más altos y a mayores recompensas por un trabajo más eficaz, pero también porque la cobertura sanitaria universal hace menos probable que las personas vulnerables y no aseguradas queden en la indigencia por gastos médicos muy superiores a sus posibilidades. También en este caso, la experiencia de Tailandia muestra cómo la penuria causada por los costes médicos puede disminuir rápidamente una vez que se establece la CSU.
El apoyo mutuo que pueden proporcionar la asistencia sanitaria y el desarrollo económico se ha puesto de manifiesto muy ampliamente en los resultados de las políticas orientadas a la CSU en el sudeste asiático, desde Japón hasta Singapur. La complementariedad entre el avance sanitario y el progreso económico también queda patente en las experiencias comparativas de los distintos estados de la India. Recuerdo que hace 40 años me amonestaron cuando hablé en apoyo de los esfuerzos de Kerala por tener una sanidad estatal para todos. Me dijeron con firmeza que esta estrategia no podía funcionar, ya que Kerala era entonces uno de los estados más pobres de la India. Sin embargo, la tesis de la inasequibilidad era errónea por las razones ya expuestas. A pesar de su pobreza, Kerala consiguió poner en marcha un programa eficaz de cobertura sanitaria universal que contribuyó en gran medida a que tuviera, con cierto margen, la mayor esperanza de vida de la India y las tasas más bajas de mortalidad infantil y juvenil, entre otros logros sanitarios. Pero además de estos supuestos «logros sociales», se podía argumentar incluso en aquellos primeros días -a pesar del desprecio de quienes se oponían a la CSU- que con la ayuda de una mano de obra más educada y saludable, Kerala también podría crecer más rápido en términos puramente económicos. Al fin y al cabo, no hay influencias tan fuertes para aumentar la productividad del trabajo como la salud, la educación y la formación de habilidades, una conexión fundacional a la que Adam Smith prestó mucha atención.
Esto ha ocurrido realmente. De hecho, el estado de Kerala, que antes era pobre, con su asistencia sanitaria y escolarización universales, tiene ahora la mayor renta per cápita de todos los estados de la India. Tamil Nadu y Himachal Pradesh, que han dado pasos importantes hacia la provisión de educación y atención sanitaria básica para todos, han progresado admirablemente y ahora se encuentran entre los estados indios más ricos.
Por lo tanto, hay muchas pruebas de que la atención sanitaria universal no sólo mejora poderosamente la salud de las personas, sino que sus recompensas van mucho más allá de la salud. Existe, en efecto, una fuerte relación entre la salud y los resultados económicos, y tenemos todos los motivos para basar las políticas públicas en una comprensión adecuada de la naturaleza y el alcance de lo que es claramente una interdependencia positiva. No hay ningún misterio en todo esto, dada la importancia de la salud para mejorar la vida y potenciar las capacidades humanas.