DISZCUSSION
Ez a tanulmány a szülés alatti túlélés valószínűségéről és az életjelek jelenlétére és időtartamára vonatkozó megfigyelésekről nyújt információt a 20-23 hetes, életképtelen terhességi tartományba eső szüléseknél, egy nagy, földrajzilag meghatározott populációból. Ezek az információk segíthetnek a szülőknek és a szakembereknek abban, hogy a szülés előtt nehéz, közös kezelési döntéseket hozzanak.
A hasonló jellegű vizsgálatok között némi eltérés mutatkozott azon szülések arányában, amelyek eredményeként a csecsemők élve születtek a terhesség e szélső értékeinél. Például az Egyesült Királyság EPICure vizsgálatában1 a 20-22 hetes terhességnél a szülések 11%-a mutatott életjeleket, míg ugyanez az elemzés a mi adataink esetében azt mutatta, hogy 25% (142/579) született élve (1. táblázat). Két észak-amerikai sorozat 40%9 és 76%10 élve születésről számolt be a 22. terhességi héten, egy harmadik vizsgálatban10 pedig, amely 500 g alatti születési súlyról számolt be, 32% volt élve született. Ennek az eltérésnek a magyarázatához figyelembe kell venni az eltérő vizsgálati terveket. Először is, nem minden közzétett tanulmány számolja vagy határozza meg, hogy a terhesség megszakítása szerepel-e a nevezőt alkotó szülések számában; a mi vizsgálatunkban ezeket számolták és kizárták, és a 20-23 hetes terhességnél a szülések körülbelül egyharmadát tették ki. Nyilvánvaló, hogy ezeket ki kell zárni az életképességgel vagy a szülés utáni életjelekkel kapcsolatos megfontolásokból. Másodszor, a szülés utáni életjelek megfigyelései eltérőek lehetnek a különböző szülési helyszíneken, ahol különböző egészségügyi szakemberek vesznek részt, hacsak a rögzítés módszere nem szabványosított. Eddig egyetlen tanulmány sem tartalmazta az életjelek, például a szívfrekvencia vagy a légzésszám meghatározott időközönként történő mérését a szülés után, így valószínűleg van némi variációs lehetőség ezek rögzítésében.
A WHO9 és a CESDI7 élve születés definíciója és az “élet bármely jele” pragmatikus elfogadása széles körben elterjedt az egészségügyi szakemberek körében, de mindazonáltal szubjektív értelmezésre ad lehetőséget. A “megfigyelés/életjelek az első órában” feljegyzését a CESDI gyorsjelentő űrlapon a legtöbb esetben nem a szülést kísérő egészségügyi szakember tölti ki. Ezt általában visszamenőlegesen a szülésznői vagy orvosi feljegyzésekből állapítják meg. E tekintetben az adatok torzíthatnak az életjelek és így az élve születések aluljelentése javára. Az egészségügyi szakemberek, miután úgy ítélték meg, hogy a szülés nem életképes (és esetleg tanácsot is adtak a szülőknek), az életjeleket – például a csak néhány percig tartó lassú szívverést – alul regisztrálhatják abban a hitben, hogy ezzel minimalizálhatják a szülők szorongását és a szülés regisztrálásának szükségességét. Az ONS-adatokkal való összehasonlítás azt mutatta, hogy a CESDI-nek bejelentett, bármilyen életjelet mutató csecsemők egy részét (8%) az ONS nem regisztrálja törvényesen élveszületésként (8%). Korábban nagy eltéréseket figyeltek meg az élve vagy halva születettként regisztrált születések arányában12,13 , talán az életképesség és az újraélesztés vagy intenzív ellátás megkezdésének megfelelőségére vonatkozó megítélés miatt. Ezt a szórást egy olyan vizsgálatban, mint a miénk, nem lehet ellenőrizni.
Azért, mert a mi vizsgálatunk megfigyelésen alapul, nem lehet meghatározni semmilyen beavatkozás, például az újraélesztés vagy az intenzív ellátás megkezdése hatását a túlélés időtartamára.
A CESDI csak az 1 éves korig bekövetkezett haláleseteket tartalmazza, ezért nem tartalmazza az 1 éves koron túli túlélőket. A TNS-adatok felhasználásával azonban megerősítettük, hogy 23 hetes terhesség alatt nem voltak túlélők, és 23 hetes terhességnél 13 (8%) túlélő ment haza és élt legalább 1 éves koráig.
Úgy véljük, ésszerű feltételezni, hogy a 20-22 hetes terhességű csecsemőkre vonatkozó megfigyeléseink reprezentatívak a haldokló csecsemőkre, akik csak ritkán részesültek aktív kezelésben, míg 23 hetes terhességnél sokan részesültek újraélesztésben és intenzív ellátásban a haláluk előtt.
A CESDI és a TNS különböző módon írja le a születéskori életjeleket (a TNS Apgar-pontszámokat használ), ezért nem lehetett közvetlenül összehasonlítani a születéskori életjeleket a 23. héten hosszú ideig túlélők (n = 13) és a nem túlélők (n = 149) között, de egyértelmű volt, hogy az Apgar-pontszámok széles skálája egy és öt percnél, ebben a kis számú csecsemőben, kizárja a túlélés valószínűségének előrejelzését az Apgar-pontszám alapján, bármely egyedi csecsemő esetében.
A túlélés a Trentben hasonló volt más vizsgálatokhoz. Az Egyesült Királyságban végzett EPICure vizsgálat1 kimutatta, hogy a születéskor 23 hetes terhességűnek vélt élveszületések közül 11% élte túl az elbocsátást (22 hetes terhesség esetén 1% (két csecsemő) élte túl az elbocsátást). Egy másik tanulmány10 kifejezetten az 500 g alatti születési súlyú csecsemőkkel foglalkozott, és a mi adatainkhoz hasonlóan magas halálozást (78%) mutatott ki az első életnapon. Ebben a vizsgálatban az 500 g alatti élveszületések 4,7%-a élte túl a hazabocsátást, de további késői halálozásokkal és kevés ép túlélővel. Trentben nem volt 500 g alatti születési súlyú túlélő.
Az EPICure vizsgálat1 nem számolt be az újraélesztés részleteiről, így más publikált sorozatokhoz hasonlóan nehéz megbecsülni a szülőszobai újraélesztés vagy az intenzív ellátás hatását a túlélés időtartamára. Szurfaktáns terápiát azonban a csecsemők 12%-ánál alkalmaztak a 22. héten és 42%-ánál a 23. terhességi héten. Egy észak-amerikai sorozatban4 a szülések 43%-ánál kezdeményeztek újraélesztést a 22. héten és 91%-ánál a 23. héten.
Megállapítottuk, hogy a késői magzati veszteséges szülések átlagos születési súlya szignifikánsan alacsonyabb volt az élve születettekéhez képest (109 g-mal). Ez azzal magyarázható, hogy a késői magzatvesztéses halálozások aránya néhány héttel a szülés előtt, a 20-23. terhességi héten következik be.
A szívritmus, a légzés vagy sírás és az aktív testmozgások jelenlétére és időtartamára vonatkozó eredményeinket csak közelítő adatoknak kell tekinteni. Mindazonáltal ezek egy olyan információs keretet nyújtanak a szakemberek számára, amelyet a szülést megelőzően a szülőkkel megbeszélhetnek. A szülőket, hacsak nincsenek előzetesen megfelelően felkészítve és tájékoztatva, gyakran elkeseríti a haldoklási folyamat hossza a beavatkozás elmaradása vagy a kezelés megvonása után az újszülött intenzív osztályon14. A csecsemő méretére, megjelenésére, valamint a specifikus életjelek jelenlétére vagy hiányára vonatkozó ismeretek jobban tájékoztathatják a szülők (és a szakemberek) elvárásait, és felkészíthetik őket az életképesség határán lévő csecsemő születésére.
Az életképesség határán lévő szülés kezelésének további kutatása érdekében javasoljuk, hogy a CESDI gyorsjelentő űrlap tartalmazzon további adatmezőket az újraélesztés és a korai újszülött intenzív ellátás részleteire vonatkozóan.
Az életképesség határán lévő szülés kezelésének további kutatása érdekében.