SNOWMASS, COLO. – Az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátia kezelésében a septum myectomia versus alkoholos septum abláció kimenetelére gyakorolt hatását vizsgáló első országos tanulmány megérdemli, hogy megváltoztassa a gyakorlatot, mondta Dr. Rick A. Nishimura, a Snowmassban megrendezett éves kardiovaszkuláris konferencián.
Ezeknek a szemet gyönyörködtető adatoknak a megjelenése előtt a hagyományos gondolkodás szerint a perkután szeptum ablációra való beutalás az idősebb, mozgásszegény, sok társbetegséggel és korlátozott hátralévő élettartammal rendelkező betegek számára az előnyös megoldás, míg a sebészi szeptum myectomia a fiatal, aktív, viszonylag egészséges betegek számára a legjobb megoldás, mivel az előnyök lenyűgözően tartósak.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
De bár a myektómia eredményei lényegesen jobbak, mint a szeptum ablációé, ha a két eljárást nagy volumenű központokban végzik, a nemzeti tanulmány kimutatta, hogy az Egyesült Államokban 2003-2011 között végzett myektómiák 80%-a valójában olyan központokban történt, amelyek ebben a 9 éves időszakban összesen kevesebb mint 20 esetet végeztek. És a kórházi halálozás és más kulcsfontosságú eredmények ezekben az alacsony volumenű központokban sokkal, de sokkal rosszabbak voltak, mint amikor a műtétet az ország nagyjából két tucat, a Hypertrophic Cardiomyopathy Association által elismert hipertrófiás kardiomiopátiás kiválósági központjának egyikében végezték.
Hasonlóképpen, az alkohol ablációk 80%-át olyan központokban végezték, amelyek 9 év alatt kevesebb mint 20 esetet végeztek. A perkután eljárás sikere azonban kevésbé függött a nagy intézményi volumenektől. Csak a legalacsonyabb volumenű központokban, ahol 9 év alatt összesen kevesebb mint 10 beavatkozást végeztek, volt az eljárási mortalitás jelentősen magasabb – sőt, háromszor-négyszer magasabb -, mint a közepes vagy nagy volumenű intézményekben vagy a kiválósági központokban, amelyek mindegyikében hasonló volt a halálozási arány. Ugyanez volt igaz a műtét utáni, állandó pacemakert igénylő teljes szívblokkok arányára is: csak a legalacsonyabb volumenű intézményekben volt szignifikánsan magasabb a New York-i Weill Cornell Medical College kutatói szerint (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
“Azt hiszem, a lényeg a következő: az optimális gyógyszeres terápia mellett is súlyos tüneteket okozó, elzáródással küzdő betegek esetében valószínűleg a szeptális myektómia kínálja a legjobb esélyt a hosszú távú kiváló tüneti javulásra, de a mortalitás függ a centrumtól és az ottani sebészeti szakértelemtől, és a szövődmények is. Ezt jó tudni, amiről korábban nem volt adatunk, hogy ha nem tudunk olyan központba menni, ahol tapasztalt sebész végez myektómiát, akkor ésszerű egy ablációt végző központba menni, amíg ott van némi tapasztalat az eljárással kapcsolatban” – mondta dr. Nishimura, a rochesteri Mayo Klinika szív- és érrendszeri betegségek és magas vérnyomás professzora.
A Cornell kutatói által az Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample adatbázisának felhasználásával azonosított 11 248 obstruktív hipertrófiás kardiomiopátia miatt kezelt beteg 57%-ánál végeztek myektómiát, 43%-ánál pedig ablációt. A vizsgált évek alatt az abláció népszerűsége mintegy 50%-kal nőtt, az egymillió lakosra jutó évi 1,6-ról 2,5 eljárásra emelkedett, míg a myektómia az egymillió lakosra jutó évi 2,0-ról 1,5 esetre csökkent. A Mayo Klinikán és más hipertrófiás kardiomiopátia kiválósági központokban azonban nem ez történt.
A Mayo Klinikán például a szeptális myektómiák száma a 2000-es évi nagyjából 50 eljárásról 2015-re közel 250-re emelkedett. Eközben az alkoholos szeptum ablációs eljárások aránya stabilan kevesebb mint 20 volt évente.
“A Mayo-ban a megosztott döntéshozatallal a műtétek száma jelentősen emelkedett” – mondta Dr. Nishimura. “Egy tapasztalt sebész kezében a műtéti mortalitás 0,8%, a gradiens 3%-ra javul, és a betegek 94%-a posztoperatív New York Heart Association I. vagy II. osztályú. Ez évtizedekig tart. Most már 20, 30 és 40 éves követési adatokkal rendelkezünk, amelyek azt mutatják, hogy a betegek több mint 90%-a kiváló tüneti előnyökkel jár, és képes visszatérni a normális életvitelhez. A septum nem jön vissza. A betegek életük végéig jól vannak. Tehát ez egy csodálatos műtét.”
Ezzel szemben a katéteres szeptum abláció 4 éves túlélési aránya halál, NYHA III. vagy IV. osztály vagy myektómia nélkül 76%.
“Minden negyedik kezelt betegből egy nem részesül előnyben” – hangsúlyozta a kardiológus.
A perkután eljárás során alkoholt csepegtetnek az elzáródás területét ellátó szeptum perforátor artériába, hogy lokalizált MI-t okozzanak. Ez több hét alatt a szeptum zsugorodását okozza, ezáltal enyhítve a kiáramlási elzáródást.
Ahol az eljárás nem hoz javulást, az gyakran azért van, mert a betegnek nagyon hosszú szeptális perforátor artériája volt, és az alkohol befecskendezése nagy MI-t okozott, ami rontott a helyzeten. Vagy a betegnek nem volt szeptális perforátor artériája, vagy olyan sok elágazással rendelkezett, hogy a kardiológus nem tudta azonosítani a megfelelőt, amelyet kezelni kellett volna a szeptum megcélzásához.
Dr. Nishimura arról számolt be, hogy nincs pénzügyi összeférhetetlensége.