Biztos, hogy a betegnek trombocitopéniája van? Melyek a betegségre jellemző leletek?
A neonatális trombocitopéniát úgy definiálják, hogy a vérlemezkék koncentrációja a vérben a terhességi kornak megfelelő “referencia tartomány” alá esik. Felnőtteknél, nem újszülött gyermekeknél és terminális újszülötteknél ez az alsó referenciatartomány-határ 150 000/μl, ezért a trombocitopéniát <150 000/μl vérlemezkeszámként határozzák meg.
A koraszülötteknél azonban a vérlemezkeszám tartománya alacsonyabb értékeket is tartalmaz. A 32 hét alatti terhességeknél a referenciatartomány 100 000/μl alatti értékeket tartalmaz, és ezért a trombocitopéniát ezeknél a koraszülött újszülötteknél a <100 000/μl trombocitaszám határozza meg. A <32 hetes terhességű újszülöttek körében a 100 000 és 150 000/μl közötti értékeket korábban “enyhe trombocitopéniának” tekintették, de a több mint 40 000 betegre vonatkozó új adatok alapján az ebbe a tartományba eső értékeket ma már normálisnak kell tekinteni.
Prevalencia: A trombocitopénia kifejezetten ritka az egészséges újszülöttek körében, előfordulási gyakorisága 1000 élveszületésre körülbelül 1 eset. Ezzel szemben a trombocitopénia gyakori az újszülött intenzív osztályra felvett újszülöttek körében. Az újszülött intenzív osztályon fekvő betegek mintegy 25%-ánál valamikor az újszülött intenzív osztályon való tartózkodásuk alatt trombocitopéniát állapítanak meg. A rendkívül alacsony születési súlyú újszülöttek (<1 kg születési súly) körében a trombocitopénia még gyakoribb; körülbelül 70%-uknál a kórházi tartózkodásuk során valamikor trombocitopéniát azonosítanak.
Mely más betegség/állapot osztozik ezeken a tüneteken?
A neonatális trombocitopénia lehet mesterséges. Az alacsony vérlemezkeszámú újszülötteknél, akiknél nincs a vérlemezke-hiány klinikai jele (nincsenek petechiák, nincsenek véraláfutások, nincs nyoma elhúzódó vérzésnek), meg kell ismételni a vérlemezkeszámot, és a vérfilm vizsgálatával kell igazolni. Az artifaktuális újszülöttkori trombocitopénia eredhet a vérlemezkék rosszul vérző sarokszúráshoz való tapadásából, vagy a vérlemezkék összecsomósodásából a flebotómia során vagy azt követően.
Mi okozta ezt a betegséget ebben az időben?
Újszülötteknél számos állapot, betegség és rendellenesség okozhat trombocitopéniát.
Súlyos trombocitopéniában szenvedő, látszólag egészséges terminális újszülötteknél az alloimmun trombocitopéniára kell elsősorban gondolni.
A légzési nehézséggel vagy hipotenzióval küzdő terminális újszülötteknél a veleszületett fertőzések (CMV vagy vírusos vagy bakteriális szepszis) DIC-vel vagy anélkül elsődlegesen figyelembe kell venni.
A nyilvánvaló veleszületett anomáliákkal és súlyos trombocitopéniával rendelkező újszülötteknél valószínű, hogy a trombocitopénia a szindróma része. Sőt, valószínű, hogy a trombocitopénia kinetikus változata a vérlemezkék csökkent termelődésével jár. Példaként említhetők a triszómia-szindrómák és a specifikus ortopédiai anomáliák (TAR és CAMT radio-ulnaris synostosisszal) társulása.
A koraszülötteknél többféle ok lehet a bűnös. A pontos diagnózis felállításához vezető lépésként néha hasznos meghatározni, hogy a beteg koraszülött újszülött trombocitopéniája a csökkent trombocita-termelés vagy a felgyorsult trombocita-destrukció/felhasználás eredménye-e.
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérni a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?
A súlyos trombocitopéniában szenvedő, egészségesnek tűnő újszülötteknél az anya szérumában lévő, az apa vérlemezkéivel szemben reagáló trombocitaellenes antitestek azonosítása segít a diagnózis felállításában. Azoknál a nőknél, akiknél hiányoznak bizonyos vérlemezke-antigének, amelyek jelen vannak a magzat vérlemezkéin, ellenanyag alakulhat ki a kifogásolt antigénnel szemben. Ezek az antitestek áthaladhatnak a placentán és a magzati vérlemezkékhez kötődve magzati/neonatális trombocitopéniát eredményezhetnek.
megfelelő baktérium- és CMV-kultúrák (vizelet).
koagulációs vizsgálatok; PT, aPTT, fibrinogén.
Kariotípus vagy egyéb genetikai vizsgálatok, ha szükséges (különösen, ha a 13, 18, 21-es triszómia gyanúja áll fenn). Megjegyzés: a trombocitopénia nagyon gyakori ezekben a szindrómákban, de általában nem súlyos. A <50 000/μl vérlemezkeszám egy olyan betegnél, akinél szindrómával összefüggő trombocitopéniának tűnik, alternatív okok kivizsgálására kell késztetnie. Kivételt képeznek a TAR (thrombocytopenia and absent radii) és a CAMT (congenitalis amegakaryocytás thrombocytopenia) újszülöttek, ahol a thrombocytopenia nagyon súlyos lehet.
Az MPV (átlagos trombocita térfogat) nagyon alacsony lesz Wiscott-Aldrich-szindrómában, általában normális a hyporegeneratív trombocitopéniákban, és általában emelkedett (>12 fL) a felgyorsult trombocita turnoverben vagy veszteségben (immunmechanizmusok, DIC, trombusok miatt). Ugyanez a mintázat látható az éretlen vérlemezkefrakcióban (IPF).
Az újszülöttkori trombocitopénia súlyos/krónikus esetei néha kinetikai mechanizmusok kombinációjának (csökkent termelés plusz gyorsított turnover) következményei. Az újszülöttkori májbetegség súlyos és elhúzódó trombocitopéniával járhat. Ez a fajta gyakran a csökkent trombocita-termelés (a trombopoietin a májban termelődik) ÉS a felgyorsult trombocita turnover (néha hypersplenizmus és/vagy DIC miatt) eredménye.
Segítséget jelentenek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyek azok?
A képalkotó vizsgálatok trombocitopéniás újszülötteknél hasznosak azokban az esetekben, amikor a differenciáldiagnózisban szerepel a terjedő trombus. A bentlakásos érkatéterrel és trombocitopéniával rendelkező újszülötteknél (különösen a magas MPV-vel és a trombocitopénia egyéb nyilvánvaló okával rendelkezőknél) ultrahangvizsgálatokat lehet végezni a katéter hegyére összpontosítva, és/vagy “lineogramot” lehet végezni a katéteren keresztül óvatosan beadott kontrasztanyaggal, a részleges vagy teljes érelzáródás vizsgálatával.
Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek trombocitopéniája van, milyen kezelést kell kezdeni?
A kezelés az újszülött állapotától (aktív vérzés, magas vérzésveszély, alacsony vérzésveszély) és a vérlemezkeszámtól (vagy a vérlemezkék tömegétől) függ.
Trombocitopéniás vérzés
A vérlemezkeátömlesztés az újszülöttkori trombocitopéniás vérzés esetén rendelkezésre álló elsődleges kezelés. Általában minden olyan újszülöttnél, akinél aktív vérzés (különösen jelentős tüdő- vagy gyomor-bélrendszeri vérzés, vagy több intravénás vagy vénás vérzés/szivárgás) ÉS <100 000/μl vérlemezkeszám van, transzfúziót kell fontolóra venni. A donor vérlemezkéket 15-20 ml/testsúlykilogramm mennyiségben kell transzfundálni 1-3 órán keresztül (az egyórás infúzió magasabb transzfúzió utáni vérlemezkeszámot eredményez; 3 órás infúzióra lehet szükség, ha úgy ítéljük meg, hogy a beteg nem tudja gyorsan elviselni ezt a folyadékmennyiséget).
Az újszülötteknek nem összevont és nem csomagolt vérlemezkéket ajánlunk. A pooling az újszülötteket további donoroknak teszi ki, a pakolás pedig csökkenti a donor vérlemezkék hatékony trombocita-dugóképzését.
Thrombocitopénia vérzés nélkül
Az Egyesült Államok újszülöttosztályain adott trombocita-transzfúziók több mint 90%-át olyan újszülötteknek adják be, akiknek nincs aktív vérzésük. Ezeket a transzfúziókat vérzés elleni profilaxisként adják. További vizsgálatokra van szükség annak meghatározására, hogy mely trombocitopéniás újszülöttek kapjanak profilaktikus vérlemezkeátömlesztést. A profilaktikus vérlemezke-transzfúzióra vonatkozó jelenlegi ajánlások a következőkön alapulnak: 1) a beteg állapota és 2) vagy a vérlemezkeszám (szám alapú irányelvek) vagy a vérlemezke-tömeg (tömeg alapú irányelvek).
Útmutató az újszülött intenzív osztályos betegek vérlemezke-transzfúziójához.
Az I. táblázatban kétféle irányelv szerepel; a vérlemezkeszám alapú és a vérlemezke-tömeg alapú. A tömegalapú irányelvek fő előnye, hogy körülbelül 1/3-mal kevesebb vérlemezke-transzfúziót adnak be, mivel a nagy vérlemezkékkel rendelkező újszülötteket, akiket a számlálásalapú irányelvek alapján transzfundálnak, nem transzfundálják a tömegalapú irányelvek alapján.
I. táblázat.
| A beteg állapota | Hrombocita szám (x103/µl) | Hrombocita tömeg* |
|---|---|---|
| ECMO, műtét előtt vagy után, klinikai vérzés | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instabil (de nem vérzik) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabil | <20 | <160 |
*Trombocita tömeg = trombocita szám (x103/µL) X átlagos trombocita térfogat (fL). Például 50 000/µL trombocita szám és 10 fL MPV esetén a trombocita tömeg 50 X 10 = 500.
Vannak további kezelési lehetőségek?
Thrombopoietin mimetikumok – A rekombináns trombopoietin az Egyesült Államokban farmakológiai hatóanyagként nem áll rendelkezésre, mivel a klinikai vizsgálatok során néhány betegnél aplasztikus anaemiához társult, antitestképződés alapján. A trombopoietinreceptor (c-mpl) agonistáit fejlesztették ki jobb alternatívaként. Kettőt már engedélyezett az FDA a súlyosan trombocitopéniás betegek körében meghatározott javallatokra. Újszülöttek esetében sem az adagolásra vonatkozó információkat, sem a használat indikációit nem dolgozták ki, így ezek alkalmazása újszülötteknél jelenleg nem ajánlott.
Kortikoszteroidok – Ezek hatásosak lehetnek idősebb ITP-s gyermekeknél, de ritkán alkalmazzák őket trombocitopéniás újszülötteknél.
Melyek az egyes kezelési lehetőségekhez kapcsolódó mellékhatások?
A vérlemezkeátömlesztés elrendelése előtt alaposan meg kell fontolni a lehetséges előnyöket és kockázatokat. A trombocitopéniás vérzésben szenvedő újszülöttek esetében a vérlemezkeátömlesztés életmentő lehet. A profilaktikus vérlemezke-transzfúzió előnyei azonban nem jól meghatározottak. A vérlemezkeátömlesztés kockázatai közé tartozik a bakteriális fertőzés (ez a kockázat a vérbankokban alkalmazott új mikrobiális inaktiválási protokollok alkalmazásával csökken), a hipotenzió, a légzésromlás és a nekrózis területének növekedése (ha olyan trombocitopéniás újszülöttnek adják, akinek nekrotizáló enterocolitise van).
Több tanulmány összefüggést mutat a vérlemezkeátömlesztések száma és a halálozás között. Ez részben azzal magyarázható, hogy a betegebb újszülöttek több vérlemezkeátömlesztést kapnak. Az érzékenységi elemzések azonban azt jelzik, hogy a magyarázat egy része valószínűleg magában a több vérlemezkeátömlesztés káros hatásában, mint független kockázati tényezőben rejlik.
A >20 vérlemezkeátömlesztésben részesült újszülöttek közül majdnem mindegyik szerzett fogyasztási trombocitopénia miatt (ECMO alkalmazásával vagy gombás szepszissel, NEC-vel vagy bakteriális szepszissel összefüggésben). Egy sorozatban ezek 50%-a meghalt, és a túlélők 100%-ánál krónikus tüdőbetegség alakult ki.
A “súlyos trombocitopéniát” (két vagy több vérlemezkeszám <50 000μL) kialakító újszülöttek között a halálozási arány nem korrelált a legalacsonyabb vérlemezkeszámmal, hanem arányos volt a vérlemezkeátömlesztések számával.
Milyen szövődményekre számíthat a betegség vagy a betegség kezelésének következtében?
A súlyos trombocitopénia vérzéshez vezethet az elégtelen trombocita-dugóképződés következtében. Általában a trombocita típusú vérzés epistaxisból, tüdővérzésből, gyomor-bélrendszeri vérzésből, bőrvérzésből (véraláfutások és petechiák), valamint infúziós helyekről vagy bemetszésekből való szivárgásból áll.
Vannak további laboratóriumi vizsgálatok; olyanok is, amelyek nem széles körben elérhetők?
A vérlemezkefunkciót újszülötteknél a sablonvérzési idő, a PFA100 zárási idő, a tromboelasztográfia és a teljes vér impedancia-aggregometria segítségével lehet értékelni. Ezek a vizsgálatok azért praktikusak újszülötteknél, mert nagyon kis mennyiségű vért igényelnek a vizsgálathoz. Ezekre a tesztekre azonban nincs szükség (nem hasznosak) trombocitopéniás újszülötteknél, különösen azoknál, akiknél a vérlemezkeszám <50 000/uL. Ennek oka, hogy a vizsgálat trombocitopénia alapján kóros (elhúzódó) lesz. Ezeket a vizsgálatokat, amelyek a vérlemezke-dugók képződését értékelik, leginkább olyan újszülöttek számára érdemes fenntartani, akiknek NORMÁLIS vérlemezkeszám mellett klinikai vérzési problémáik vannak (különösen petichiae és véraláfutás). Ilyen esetekben a vizsgálatok információt szolgáltathatnak a vérlemezkefunkcióról.
Mi a bizonyíték?
Baer. “A vérlemezke-transzfúzió az újszülött intenzív osztályon hátrányosan befolyásolja a túlélést? Egy multikórházi egészségügyi rendszerben 1600 trombocitopéniás újszülött elemzése”. J Perinatol. 27. kötet. 2007. pp. 790-796. (A vérlemezkeátömlesztés életmentő lehet, de kockázatokkal is jár. Ez a tanulmány egyike azon tanulmányoknak, amelyek összefüggést mutattak ki a kapott vérlemezkeátömlesztések száma és a halálozási arány között. Ez a tanulmány azonban továbbmegy, és felméri annak valószínűségét, hogy a vérlemezkeátömlesztés felelős a megnövekedett halálozási arány bizonyos hányadáért. Egy érzékenységi elemzés azt sugallja, hogy amikor többszörös vérlemezkeátömlesztést adnak az újszülött intenzív osztályon, a transzfúziók maguk is felelősek a rossz kimenetel legalább bizonyos hányadáért.)
Baer. “Súlyos trombocitopénia az újszülött intenzív osztályon”. Pediatrics. 124. évf. 2009. pp. e1095-1100. (Az újszülött intenzív osztályon a trombocitopéniával kapcsolatos legtöbb tanulmány <150 000/uL trombocitaszámú betegekkel foglalkozik. Ennek a tanulmánynak az az egyedisége, hogy csak azokra az újszülöttekre összpontosít, akiknél a trombocitaszám <50 000/uL, amely szintnél a legtöbb szerző a “súlyos újszülöttkori trombocitopénia” kifejezést használja.)
Dohner. “A vérlemezke-transzfúziókat nagyon magas arányban használók az újszülött intenzív osztályon”. Transfusion. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Milyen diagnózisok gyakoriak a 20 vagy több trombocita-transzfúziót kapó újszülöttek körében? Egy több kórházból álló egészségügyi rendszer adatainak felhasználásával a leggyakoribb összefüggések az ECMO-használat, a NEC és a későn jelentkező bakteriális szepszis, nagyon kevés esetben genetikai hyporegeneratív trombocitopénia miatt.)
Josephson. “Trombocita-transzfúziós gyakorlat a neonatológusok körében az Egyesült Államokban és Kanadában: egy felmérés eredményei”. Pediatrics. 123. évf. 2009. pp. 278-285. (Kanadai és amerikai neonatológusokat kérdeztek meg elektronikus felmérés útján a vérlemezke-transzfúziós gyakorlatukról. A transzfúziós “kiváltó okok” tekintetében széles skálát találtak, kevés következetességgel a tekintetben, hogy mikor kell vérlemezke-transzfúziót adni.)
Wiedmeier. “Újszülöttek vérlemezke-referenciatartományai, meghatározva egy több kórházat magában foglaló egészségügyi rendszer több mint 47 000 betegének adatai alapján”. J Perinatol. 29. kötet. 2009. pp. 130-136. (A tanulmány célja az volt, hogy meghatározza a vérlemezkeszám és az átlagos vérlemezkeszám “referencia tartományát” az újszülöttkori időszakban. Mint ilyenek, az ebben a tanulmányban szereplő számadatok a trombocitózis és a trombocitopénia diagnózisának útmutatójaként használhatók.)
Folyamatban lévő viták az etiológiával, diagnózissal és kezeléssel kapcsolatban
A legújabb felmérések szerint hasonló körülmények között az európai neonatológusok kisebb valószínűséggel adnak vérlemezkeátömlesztést, mint az Egyesült Államok neonatológusai. Ezért a vérlemezke-transzfúziós arányok (1000 újszülöttosztályra felvett újszülöttre jutó transzfúzió) Európában általában alacsonyabbak, mint az Egyesült Államokban.
Egyes újszülöttosztályok inkább a “vérlemezke-tömeg”-alapú transzfúziós irányelveket (lásd a fenti transzfúziós irányelveket) alkalmazzák a “vérlemezke-szám”-alapú irányelvekkel szemben. A tömeg alapú előnye általában az, hogy 1/3-mal kevesebb transzfúziót adnak. A megtakarítás olyan újszülöttekből származik, akik vérlemezkeszáma alapján jogosultak lennének transzfúzióra, de a vérlemezkék nagy mérete (és nagyobb vérlemezke tömege) miatt nem jogosultak vérlemezke-transzfúzióra. Korlátozott vizsgálatok arra utalnak, hogy a vérlemezke-transzfúzió ilyen módon történő csökkentése nem jár több klinikai vérzéses epizóddal, súlyosabb epizódokkal vagy rosszabb kimenetellel.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Minden jog fenntartva.
A Decision Support in Medicine LLC által nyújtott tartalomban egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, hagyta jóvá vagy fizetett érte. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi és szerzői joga alá tartozik.