A hipoaldoszteronizmus és a hipoadrenalizmus metabolikus acidózist okoz azáltal, hogy az ENaC-csatorna zavarásával, valamint a renális ammóniagenezis károsításával és a kloridszekréció csökkenésével renális nátriumvesztést okoz.
A 4. típusú renális tubuláris acidózis olyan entitás, amely az aldoszteron hatásának bármely szakaszában bekövetkező megszakításából, valamint a nátrium-kálium- és kloridrezorpció működését szabályozó szabályozó fehérjék mutációiból eredhet (és amely ritka mendeli rendellenességek sorozataként jelentkezik).
Az aldoszteron hatása a nátrium-klorid és a kálium vesekezelésére
A disztális konvolutált tubulusban található a tiazid-érzékeny nátrium-klorid kotranszporter, amely valójában egy aldoszteron-aktivált fehérje. Ez jelentős szerepet játszik mind a nátrium, mind a klorid lumenből történő transzportjában; hatása az erős ionkülönbség szempontjából semleges (mivel egy anion és egy kation is visszakerül a testnedvekbe).
A nátriumkezelés másik jól ismert főszereplője az aldoszteronra reagáló epiteliális nátriumcsatorna (ENaC). Jellemzően aldoszteron jelenlétében ez a csatorna megnyílik, hogy lehetővé tegye a nátrium reabszorpcióját a kérgi gyűjtőcsatorna fő sejtjeiben, ezáltal egy erős kationt juttatva vissza a testnedvekbe.
A nátrium kivonása a lumenből lehetővé teszi a ROMK csatorna által a kálium kiválasztását a lumenbe, a kationok tit-for-tat cseréje során. Mindez ismét a fősejtben történik, és mind az ENaC, mind a ROMK aktivitását aldoszteronreceptorok szabályozzák.
A 4. típusú renális tubuláris acidózis mechanizmusa
A hyperkalaemia és a metabolikus acidózis számos mechanizmusa létezik ebben a heterogén betegségcsoportban. A patogenezisben a főszerepet a renális ammóniakiválasztás csökkenése és az ebből eredő paracelluláris kloridreabszorpció növekedése játssza.
A hyperkalaemia szerepe a renális ammóniakiválasztás károsodásában
A klasszikus irodalomban sokat foglalkoznak azzal, hogy a hyperkalaemia milyen mértékben károsítja a renális ammóniagenezist, és hogy ez hogyan csökkenti a H+ -kiválasztást. Természetesen a H+- és NH3-kiválasztás relevanciája minimális – elvégre az édesvíz a H+-ionok közel végtelen forrása. Az NH4+ kiválasztásának az a lényege, hogy a kloriddal együtt egy gyenge kationt is ki tudjunk választani, hogy ne pazaroljuk el a nátriumot és a káliumot.
A vese ammóniagenezisének károsodását most a kloridkiválasztásra gyakorolt hatása szempontjából vizsgálhatjuk. Az alacsony vizeletammónia következménye a kloridvisszatartás, és a csökkenő erős ionkülönbség. Az ammóniaképződés sebességének ezt a csökkenését a hiperkalémiának tulajdonították. Ez bizonyítható, legalábbis patkányok esetében. Úgy tűnik, hogy a fő hiba annak a károsodott medulláris képességnek tudható be, hogy az intersticiális folyadékokban koncentrálja az ammóniumot. Ne feledjük, hogy a proximális tubulusban kiválasztódó ammónium a vastag felszálló végtagban egy ellenáramú szaporodási mechanizmus részeként visszaszívódik, amely az ammóniát a vese medullában koncentrálja. Az erősen koncentrált ammónia ezután a medulláris gyűjtőcsatornákba ürül. Kimutatták, hogy a hiperkalémia beavatkozik az ammónia koncentráció mechanizmusába azáltal, hogy zavarja az ammónium reabszorpcióját a vastag felszálló végtagban. Az ammónium reabszorpciójának feladata a közismerten frusemiddel kapcsolatos Na+/K+/2Cl- kotranszporterhez tartozik, amelynek szolgáltatásaiért a kálium és az ammónia verseng.
Az ammóniareabszorpció csökkenése tehát az ammónia koncentrációjának csökkenéséhez és így a disztális konvolutált tubulus lumenében az ammóniaszint csökkenéséhez vezet. Ez az utolsó olyan gap junctionsorozat, amely a klorid számára permeábilis (mivel köztudott, hogy a kérgi gyűjtőcsatorna gap junctions eléggé szoros záródásúak mindenre, így a kloridra is). A csökkent ammóniaszint itt a csökkent kloridszintet tükrözi. Nincs kloridkiválasztás ammóniumkiválasztás nélkül.
Tovább lefelé, a kérgi gyűjtőcsatornában a klorid paracelluláris transzportja már lehetetlen. Normális körülmények között az ENaC-csatorna működése itt a nátrium reabszorpcióját eredményezné. Hasonlóképpen, a ROMK káliumcsatorna káliumot választana ki a lumenbe.
Most nézzük meg, mi történhet, ha az aldoszteronreceptorok nem aktiválódnak. A nátriumkivonás a tubuláris lumenből nagymértékben csökkenne; így a káliumszekréció is nagymértékben csökkenne, mivel a hajtó elektromos potenciálkülönbség megszűnik. A kálium bent marad, a nátrium pedig kint, ami lényegében a hypoaldoszteronizmusban fellépő elektrolit-rendellenességek egyszavas leírása.
Végezetül, bármilyen klorid van is jelen a kéreg gyűjtőcsatorna lumenében, az a klorid-bikarbonát kAE1 cserélő aktivitásának lesz kitéve, ami tovább növelheti a kloridvisszatartást (hasonlóan az 1-es típusú (distalis) vese tubuláris acidózis patogenezisében játszott szerepéhez).
Ezzel a módszerrel összefoglalva azt mondhatjuk, hogy a 4. típusú tubuláris acidózis olyan állapot, amelyben több mechanizmus összejátszik, hogy az ammónium kiválasztásának zavarásával csökkentse a vese kloridkiválasztási kapacitását.
A 4. típusú renális tubuláris acidózis okai
Legionálisak. Elég csak ezt a zavaros ábrát megnézni:
A reninszekréció elmaradása a gátolt szintézis miatt
- Diabetes és diabéteszes nefropátia – a prorenin reninné történő átalakulásának csökkentésével
- NSAID-ok a reninszekréció csökkentésével (valamilyen prosztaglandin-gátlással kapcsolatos hatás révén)
A reninszekréció elmaradása a juxtaglomerularis sejtek pusztulása miatt
- Glomerulonephritis
- NSAID-okkal kapcsolatos interstitialis nephritis
- Diabetikus nefropátia
A reninszekréció hibája lehet, ami csökkent aldoszteronszekréciót eredményez.. Tekintettel arra, hogy a juxtaglomeruláris sejtek ezt szekretálják, feltételezhető, hogy a glomerulus valamilyen katasztrofális károsodása a renin szekréció csökkenését eredményezné. Ez történhet akut módon, mint az akut glomerulonefritisz vagy az NSAID-indukált interstitialis nephritis, vagy krónikusan, mint a diabéteszes nefropátia esetében.
ACE-gátlók és angiotenzin-2 receptor blokkolók
Ezek az első vonalbeli szívelégtelenség elleni gyógyszerek valószínűleg felelősek a fel nem ismert 4. típusú RTA jelentős részéért.
Mivel ezek blokkolják az angiotenzin-2 hatását, az aldoszteron felszabadulását is gátolják. Bár úgy tűnik, hogy ez a járóbetegek akár 10%-ánál is előfordulhat, úgy tűnik, hogy bizonyos kockázati tényezőkre van szükség ahhoz, hogy ez problémává váljon. Furcsa módon a heparin blokkolhatja az angiotenzin-2 receptorokat – különösen az aldoszteron-kiválasztó zona glomerulosában. Úgy tűnik, hogy hosszan tartó heparinhasználat esetén a zona glomerulosa valóban elsorvadhat.
csökkent aldoszteronszekréció
- Primer hipoaldoszteronizmus vagy primer mellékvesekéreg-elégtelenség
- Szekunder hipoaldoszteronizmus (exogén szteroidok általi szuppresszió miatt)
- NSAID-ok
- Kritikus betegség (mert a krízishelyzet-ACTH túlszekréciója miatt a mellékvesék szintetikus funkciójukat a kortizol termelésére irányítják át, megfeledkezve az aldoszteronról)
Aldoszteronreceptor működési zavar
- Kalcineurin gátlók, pl. takrolimusz és ciklosporin
- Spironolakton és eplrenon
ENaC sodim csatorna blokkolás
- Amilorid, triamterén
- Trimethoprim
A 4. típusú vese tubuláris acidózis kezelése
Ez a sok ok ellenére viszonylag egyszerű.
Ha a beteget olyan gyógyszerrel mérgezték meg, amelynek elhagyása kivitelezhető, az ember kevés szellemi energiát fordít a gyógyszer elhagyására. Ha azonban a gyógyszer szedését nem lehet abbahagyni, vagy nem gyógyszerrel összefüggő etiológia áll fenn, akkor a beteg aldoszteronraktárait szintetikus mineralokortikoiddal, például fludrokortisonnal lehet kiegészíteni.
Fludrokortisonnal.