A bőr érintettsége a mélyen fekvő mikózisokban: Irodalmi áttekintés. I. rész-Subcutan mycosisok | Actas Dermo-Sifiliográficas

Bevezetés

A mély mycosisok gombák által okozott ritka fertőzések; subcutan és szisztémás mycosisokra oszthatók.1 Míg a subcutan mycosisokban, vagy más néven implantációs mycosisokban mindig előfordul bőrmanifesztáció, addig a szisztémás mycosisokban csak ritkán fordul elő. Ezekben az esetekben a bőr vagy közvetlenül, a gomba bőrbe való behatolásával, vagy közvetve, egy mélyebb fókuszból terjedő fertőzés által érintett. Rezusta és munkatársai szerint2 Spanyolországban a bőr alatti és szisztémás mikózisok többsége importált, néhány kivételtől eltekintve (pl. mucormycosis). A mikózisok spanyolországi prevalenciájára és incidenciájára vonatkozó epidemiológiai adatok hiányoznak.

Subkután mikózisok

A szubkután mikózisok számos klinikai entitást foglalnak magukban, amelyeket a bőr és a bőr alatti szövetek talajban és növényzetben élő szaprofita gombák inváziója okoz. Annak ellenére azonban, hogy a vágások és sebek nagyon gyakoriak a vidéken élő emberek körében, összességében nagyon kevés esetben fordulnak elő szubkután mikózisok.1

A gomba tipikus behatolási útvonala a traumás beoltás olyan szennyezett anyagokon keresztül, mint a szilánkok, tüskék vagy más éles tárgyak, ami magyarázza, hogy a szubkután mikózisokat implantációs mikózisoknak is nevezik.3

Bár a szubkután mikózisokért felelős gombák rendszertanilag heterogének, egyesíti őket az a tény, hogy ugyanaz a behatolási útvonaluk. E fertőzések bármelyike érintheti az endémiás területekre utazott embereket, akár évekkel a visszatérésük után is.

A leggyakoribb szubkután mikózisok a sporotrichosis, a chromoblastomycosis és a mycetoma.1 Más, kevésbé gyakori entitások a lacaziosis, a phaeohyphomycosis, a hyalohyphomycosis és a conidiobolomycosis.

Sporotrichosis

A sporotrichosis egy szubakut vagy krónikus fertőzés, amelyet dimorf gombák okoznak, amelyek közül a leggyakoribb a Sporothrix schenckii.4,5 Ezek a gombák univerzálisak, bár a trópusi és szubtrópusi területeken gyakoribbak. A sporotrichosis becsült előfordulási gyakorisága Dél-Amerikában évi 48-60 eset/100000 lakosra vetítve.6,7 Spanyolországból és Európa más részeiből csak néhány autochton esetet jelentettek,8 és az esetek többsége ezeken a területeken importált.9

A kórokozók a S schenckii néven ismert fajkomplexumhoz tartoznak,10,11 amely a Sporothrix brasiliensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix luriei, Sporothrix pallida (korábban Sporothrix albicans) és a Sporothrix schenckii sensu lato (sl.), amely az öt közül a leggyakoribb.12

A 15-30 napos lappangási idő után a Sporothrix spp. traumás beoltása krónikus fertőzést eredményez, amelyet a bőr- és bőr alatti szövetekben megjelenő csomós elváltozások jellemeznek, amelyek az érintett területen nyirokcsomó-gyulladással társulnak.

A Sporothrix spp. a talajban lévő növényzetben, növényekben vagy növényi törmelékekben él, ezért a fertőzések gyakrabban fordulnak elő mezőgazdasági dolgozók és nyílt területeken dolgozó emberek körében. A sporotrichosist foglalkozási betegségnek tekintik az erdőgondozók, kertészek, kertészek és általában a mezőgazdasági dolgozók körében.4,13 Az alkoholizmust és a cukorbetegséget szintén kockázati tényezőként írták le. Az immunszuppresszió, függetlenül az okától, szintén hajlamosító tényező a disszeminált vagy szisztémás betegségre.1 A betegséget a gomba laboratóriumi körülmények között történő manipulációjával is el lehet sajátítani. Végül volt egy érdekes járvány Dél-Brazíliában, amelyben a sporotrichosis macskakarmolás útján terjedt át emberre, ami arra utal, hogy zoonózisfertőzésről lehet szó.14 Az ezekben az esetekben izolált fajok többsége S brasiliensis volt.

Klinikai formák5

• 1)

  Lymphocutan sporotrichosis. Lymphangitikus sporotrichosis néven is ismert, ez a klinikai forma a sporotrichosis eseteinek több mint 75%-át teszi ki.15 Az elváltozások az exponált területeken, például a kezeken, az arcon és a lábakon jelentkeznek. A betegség fájdalommentes lilás vagy feketés csomóként kezdődik, amely kis fekéllyé (sporotrichoticus chancre) erodálódik, duzzadt szélekkel, fájdalmas granulomatózus középponttal és minimális váladékozással. Ezt követi a nyirokcsomó-gyulladás másodlagos csomókkal a nyirokelvezető vonal mentén, amelyek fekélyekké fejlődhetnek; ezt a jellegzetes mintázatot sporotrichoid terjedésnek nevezik (1. ábra).6 A beteg általános egészségi állapotát ez nem befolyásolja.15 A betegség lefolyása a gazdaszervezet immunválaszától, a törzs virulenciájától, az inokulum méretétől és az elváltozás mélységétől függően változik.

  

  1. ábra.

  A, Lymphangitiszes sporotrichosis. B, Sporothrix schenckii tenyészet. C, A tenyészet mikroszkópos vizsgálata Sabouraud-dextróz agar táptalajon (eritrozin 2%, eredeti nagyítás ×40).

  (0.21MB).

• 2)

  Fixált sporotrichosis. Ezt a változatot szoliter elváltozás jelenléte jellemzi. A fertőzés korlátozott, és általában lassan növekvő, kevésbé progresszív verrucusos plakk formájában jelentkezik. A fixált sporotrichosis általában nem érinti a nyirokereket, és gyakoribb az endémiás területeken.16

• 3)

  Egyéb klinikai formák:

Osteoartikuláris sporotrichosis. Ez a sporotrichosis disszeminált formája, amely a csontokat és az ízületeket érinti; ez a szisztémás érintettség leggyakoribb formája.17

Primer pulmonális sporotrichosis. Ez a változat előnyben részesíti az immunszupprimált betegeket, és belégzéssel szerezhető meg. A kavitatív tuberkulózist utánozza.16

Metasztatikus pulmonális sporotrichosis. A tüdő sporotrichosis metasztatikus formája ritka, és csak elszigetelt esetekben írták le. Immunkompromittált betegeknél fordul elő, különösen AIDS-stádiumban lévő humán immunhiányos vírus (HIV) fertőzésben szenvedőknél.18

Kiterjedt invázió. A disszeminált betegség ritka a sporotrichosisban, bár immunszupprimált, kontrollálatlan cukorbetegségben vagy krónikus alkoholizmusban szenvedő betegeknél leírtak meningeális és szemészeti érintettséget.

Mexikóban, akárcsak Latin-Amerika más országaiban (ahol a legnagyobb esetsorozat és a legtöbb tapasztalat található a sporotrichosisról), a limfokutan sporotrichosis a sporotrichosis összes esetének 60-80%-át teszi ki, a fixált cutan sporotrichosis 10-30%-át, az egyéb klinikai formák pedig 1-2%-át.16

A sporotrichózist meg kell különböztetni a tuberkulózistól, a leishmaniától, a tularémiától, a cutan nocardiosistól, a nem tuberkulotikus mycobakteriális fertőzésektől, a mycetomától, a chromoblastomycosis-tól és a lepromatózus leprától. Sporotrichoid (nyirokcsomós) terjedés számos ilyen betegségben megfigyelhető, amit a differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni.19

Diagnózis

• Pus (gócokból aspirálva). A közvetlen mikroszkópos vizsgálatnak nincs értéke a sporotrichosisban, mivel az elváltozások nagyon kevés élesztőformát tartalmaznak. A tenyésztéshez Sabouraud-dextróz agar (SDA) és SDA antibiotikumokkal (klóramfenikol és cikloheximid) használható, amely kezdetben fehér, majd sötétedő élesztőtelepeket eredményez (1. ábra). A növekedés jellemzően gyors (3-5 nap)20 , de a gomba azonosításához és a diagnózis megerősítéséhez 2 hét szükséges.16 A molekuláris azonosítás polimeráz láncreakció (PCR) elemzéssel is lehetséges.10,21

• Histológia. A szövettani vizsgálat nem specifikus vegyes granulomatosus reakciót mutat, neutrofil mikroabscessusokkal. A gomba kis szivar alakú élesztőformaként jelenik meg, amelyet néha jellegzetes sugárzó eozinofil anyag, úgynevezett aszteroidatest vesz körül. Bár az asteroid testek segíthetik a diagnózist, nem patognómikusak,16,20 mivel intracellulárisan a szarkoidózisban, a szilikózisban és a lacaziosisban (lobomikózis) is megtalálhatók. Az extracelluláris asteroid testek azonban inkább a sporotrichosisra jellemzőek. A mikroorganizmusok láthatóvá tételéhez több mintára is szükség lehet, bár disszeminált vagy zsigeri betegség esetén könnyebb megtalálni őket.

Kezelés

A sporotrichosis egyes esetekben, például terhesség alatt spontán megszűnhet, bár paradox módon terhes nőknél is beszámoltak disszeminációról.

• Kálium-jodid telített oldata. A kálium-jodiddal, mint telített oldattal történő kezelést étkezésenként 5 cseppel kezdjük. Ezt a kezdeti adagot aztán fokozatosan növelik étkezésenként 20 vagy 30 cseppre a toleranciaszintnek megfelelően. A kezelést a klinikai tünetek megszűnése után 3-4 hétig kell fenntartani. A hatásmechanizmus ismeretlen, bár a kálium-jodidról feltételezik, hogy immunstimulánsként hat. A mellékhatások közé tartozik a fémes szájíz, a nátha, a köptetés, a csalánkiütés, a petechia, a bullózus vagy akneiform kiütés, a vasculitis és a hypothyreosis vagy hyperthyreosis kiváltása. A kálium-jodid terhesség alatt ellenjavallt.20,22

• Itraconazol 200 mg/nap 3-6 hónapon keresztül.22 Ez a legtöbb kezelési irányelvben ajánlott első vonalbeli kezelés. Általában valamivel drágább, mint a kálium-jodid, de kevesebb mellékhatása van.

• Más lehetőségek. Terbinafin 250-1000mg/d 3-6 hónapig23,24; flukonazol 400mg/d 3-6 hónapig22; amfotericin B (dezoxikolát) 0.5-1mg/kg/d szisztémás betegség esetén vagy az amfotericin B liposzómás vagy lipid formulái 3-5mg/kg/d adagban22; helyi hő- vagy hőterápia 2 vagy 3 hónapig,22 vagy a fenti kezelések kombinációja (kálium-jodid itrakonazollal, itrakonazol terbinafinnel és terbinafin kálium-jodiddal).25 A metil-aminolevulináttal végzett fotodinamikus terápia vagy még jobb esetben az intraléziós metilénkék 1% (itrakonazollal kombinálva vagy anélkül) kiegészítése jó eredményeket hozott in vitro és 1 betegnél26.

A sebészetnek fontos szerepe lehet az osteoarticularis sporotrichosisban.22 Az eltávolítást és az arthrodézist hagyományosan a legmegfelelőbb kezelésnek tekintették, de a hosszú távú gombaellenes kezelést követő ízületi protéziscserét is életképes lehetőségként írták le

1.1Chromoblastomycosis (chromomycosis)

A chromoblastomycosis, más néven chromomycosis, a bőr és a bőr alatti szövetek krónikus, polimorf gombás fertőzése. Számos melanizált vagy dematiaceás gombafaj okozza, amelyek sötét pigmentet termelnek. E gombák parazita formáit fumagoid vagy muriform sejteknek (szklerotikus testeknek) nevezik.27-30

A leggyakoribb kromoblastomikózist okozó fajok a Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa és Rhinocladiella aquaspersa.5,27,28. A legtöbb beteg kórtörténetében fával vagy növényzettel kapcsolatos traumás sérülés szerepel, és több mint 80%-uk vidéki munkás Afrikában, Ázsiában és Dél-Amerikában, akik általában mezítláb járnak. A chromoblastomycosisért felelős gombákat világszerte megtalálták, bár a trópusi és szubtrópusi országokban gyakoribbak.27

Klinikai formák

A gomba általában bőrsérülésen keresztül hatol be a bőrbe, jellemzően az alsó végtagokon.31 Körülbelül 1-2 hónappal később a fertőzött egyénen papula alakul ki, amely lassan növekvő szemölcsös csomóvá fejlődik (2. ábra). A fertőzés a bőr alatti szövetekre korlátozódik, és nem terjed át sem izomra, sem csontra, kivéve az immunhiányos betegeket. Az egyes elváltozások vastag karfiolszerűvé válhatnak, és gyakori a bakteriális felülfertőződés. Szekunder nyiroködéma, amely esetleg elefantiázissá fejlődhet, és laphámrák fordulhat elő.27

Diagnózis

• Direkt vizsgálat. A kérgek és bőrdarabok közvetlen vizsgálata felfedezhet olyan parazitaformákat, amelyek elszigetelten fordulnak elő vagy jellegzetes szeptumokat alkotnak (2. ábra). A megfigyelt mikroszkópos struktúrák minden fajnál közösek.27,28

• Kultúra. A kromoblasztomikózist okozó gombák antibiotikumokkal (klóramfenikol és cikloheximid) vagy anélkül SDA-n tenyésztve lassan növekednek; sötét olajzöld vagy fekete színű, sima bársonyos felületű, kiemelkedő középpontú telepeket hoznak létre. A fajok megkülönböztetése nehéz, és a szaporodási struktúrákon és a molekuláris azonosításon alapul.30 A molekuláris biológiai technikák (PCR), különösen a riboszómális DNS (rDNS) belső átírt spacer (ITS) régióit célozva, szintén hasznosak.32,33

• Histológia. A szövettani vizsgálat jellegzetes pszeudoepitheliomatosus hiperpláziát mutat az epidermiszben és vegyes granulomatosus gyulladásos infiltrátumot óriássejtekkel, amelyek jellegzetes kerek gombastruktúrákat tartalmaznak (2. ábra) a dermisben.27

Kezelés

A chromoblastomycosis rendkívül nehezen kezelhető, és gyakran refrakter a különféle lehetőségekre, beleértve a nem farmakológiai kezeléseket, mint a kürettálás, az elektrokoaguláció és a kriosebészet.5 A gombaellenes szereket legalább 6 hónapig kell fenntartani, és bár kedvező klinikai eredményt hozhatnak, a terápia alatt vagy után gyakoriak a kiújulások. A kezelést akkor kell befejezni, amikor az összes elváltozás eltűnik.27

Az egyéb kezelések közé tartozik a kis léziók sebészi reszekciója; helyi kriosebészet (gombaellenes szerrel együtt a nyirokterjedés megelőzésére); itrakonazol 200-400mg/d önmagában vagy 5-fluorocitozinnal kombinálva 30mg/kg 4-szer naponta 6 hónapon keresztül; terbinafin 250-500mg/d 12 hónapig, és szisztémás érintettség esetén intravénás amfotericin B 1mg/kg dózisban vagy az amfotericin B liposzómás vagy lipid formulái 3-5mg/kg/dózisban.27

Mycetoma

A micetoma egy krónikus helyi fertőzés, amelyet számos gombafaj és baktérium okoz. A fertőzést aktinomycetomának nevezik, ha aerob fonalas baktériumok okozzák, és eumycetomának, ha gombák.34 Jellemzője, hogy a kórokozó mikroorganizmusok tályogokban lévő aggregátumai képződnek. Ezeket az aggregátumokat szemcséknek vagy granulátumoknak nevezik. A szemcsék a bőrre nyíló melléküregeken keresztül lefolyhatnak, vagy érinthetik a szomszédos csontokat. A betegség közvetlen terjedés útján terjed, és csak nagyon kevés esetben fordul elő, hogy a betegség távoli helyekre is átterjed. A kórokozók általában a talajban találhatók, és a felsértett bőrön keresztül jutnak be a szervezetbe. A legtöbb esetben vidéki munkások érintettek.

Etiológia

• Gombák. Az eumycetomát okozó gombák fehér vagy sötét szemcséket termelnek. Különösen gyakoriak Afrikában, Indiában és Mexikóban. A sötét szemcséket a Madurella mycetomatis, a Trematosphaeria grisea és a Leptosphaeria senegalensis,35 míg a fehér szemcséket a Fusarium fajok, az Acremonium fajok és az Aspergillus nidulans képezik.

• Filamentózus baktériumok vagy aerob aktinomiciták. Az e fajok által képzett szemcsék vörös (Actinomadura pelletieri), fehér-sárga (Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis és Nocardia spp.) vagy sárgásbarna (Streptomyces somaliensis) színűek. Az aktinomycetek az egész világon megtalálhatók, nem csak a trópusi országokban.36

Klinikai formák

A gombák és aktinomycetek által okozott mycetoma klinikai jellemzői nagyon hasonlóak. Az elváltozások gyakrabban fordulnak elő a lábfejen, a sípcsontokon és a kezeken. A legkorábbi klinikai manifesztáció egy kemény, fájdalommentes csomó, amely lassan terjedve papulákat és szinuszokat hoz létre, amelyek folyadékot tartalmazó szemcséket ürítenek a bőrfelületre.35,36 A fertőzés eredeti helyén helyi szövetduzzanat, krónikus szinuszok kialakulása és késői csontérintettség torzul (3. ábra). Az elváltozások ritkán fájdalmasak, kivéve a késői stádiumban.

Diagnózis

A micetoma granulumok (3. ábra) kulcsfontosságú diagnosztikai lelet, és általában a melléküregekből származó váladék vizsgálatakor vagy az elváltozásból vett kérget összenyomva találhatók. A mikroszkópos vizsgálat megmutatja, hogy ezeket a szemcséket kis aktinomiciták vagy szélesebb mycotikus szálak alkotják. A végleges azonosításhoz tenyésztésre van szükség, amelyet általában SDA-n végeznek antibiotikummal vagy anélkül (klóramfenikol és cikloheximid); a hialin gombák esetében a klóramfenikol önmagában előnyös. A kórokozók molekuláris biológiai vizsgálatokkal is azonosíthatók, különösen PCR-analízissel, amely a kórokozóktól függően különböző markereket37 használ (pl. az rDNS ITS régiói, β-tubulin,38 és D1/D2). A parciális riboszomális RNS-gén szekvenciaelemzése ezzel szemben a Nocardia és Actinomadura fajok azonosítására használható.36 A szövettani leletek a mycetoma minden formájánál hasonlóak, és polimorfonukleáris sejtekben gazdag gyulladásos központot (valódi tályogok), epithelioid sejteket, óriássejteket és fibrózist tartalmaznak. A szemcsék a gyulladás központjában helyezkednek el.35,39 A képalkotó vizsgálatok, bár kiegészítő jellegűek, segíthetik a diagnózist, mivel lágyrészduzzanatot, osteolitikus elváltozásokat és kérgi megvastagodást mutatnak.

A differenciáldiagnózisnak többek között a bakteriális osteomyelitis, tuberkulózus osteomyelitis, hidradenitis suppurativa, Kaposi-szarkóma és a bőr tuberkulózisát kell tartalmaznia.35,39

Kezelés

Actinomycetoma. A nocardialis mycetoma legerősebb bizonyítékokkal alátámasztott kezelési séma a trimetoprim-szulfametoxazol plusz diaminodifenil-szulfon (dapson) 6 hónaptól 2 évig. A refrakter esetekben 6 hónapon keresztül adott amoxicillin-clavulánsav alkalmazható.40-42 Kiterjedt fertőzés és/vagy zsigeri érintettség esetén az amikacin trimetoprim-szulfametoxazollal39 vagy meropenemmel kombinált kezelés a választás.43,44 Elszigetelt beszámolók vannak más szerek sikeres eredményéről olyan betegeknél, akik nem reagáltak ezekre a kezelésekre.36,39,45

Eumycetoma. Az actinomycetomától eltérően, ahol a farmakológiai kezelés jó eredményekkel jár, az eumycetoma standard kezelése a gyógyszeres kezelés és a műtét kombinációja. Elfogadható eredményekről számoltak be az utolsó generációs triazolok, például az itrakonazol és a flukonazol önállóan vagy terbinafinnal kombinálva történő alkalmazásával kapcsolatban. Ezeket a gyógyszereket hosszú ideig és csak az összes sebészeti lehetőség kimerítése után adják.35,45

Phaeohyphomycosis

A phaeohyphomycosis a sötét falú (dematiaceous) gombák által okozott mikózisok heterogén csoportja.46,47 Ezek a gombák minden éghajlaton előfordulnak, bár a trópusi éghajlaton gyakoribbak. Az utóbbi időben emelkedett az esetek száma többek között a HIV-fertőzött vagy AIDS-es immunszupprimált betegek, transzplantáción átesettek és cukorbetegek körében.46,48

A leggyakoribb kórokozók az Exophiala spp, Bipolaris spp., Curvularia spp., Pleurophomopsis spp., Phaeoacremonium spp. és Alternaria spp. A gombák főleg szerves törmelékben találhatók.

Klinikai formák

• Subcutan phaeohyphomycosis. Helyi traumát vagy idegen anyaggal való beoltást követően a betegeknél lassan növekvő, magányos elváltozás (általában ciszta vagy csomó, esetleg plakk vagy tályog) alakul ki, amely általában a végtagokon található (ábra. 4).48,49 A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a lipómákat, epidermális vagy synoviale cisztákat, fibromákat, idegen test cisztákat és bakteriális tályogokat.

  

  4. ábra.

  A, Noduláris phaeohyphomycosis. B, Filamentumok és élesztőgombák biopsziás mintában (Grocott, eredeti nagyítás ×10). C, Veronaea botryosa mikroszkópos vizsgálata (laktofenolos vattakék, eredeti nagyítás ×40).

  (0.22MB).

• Szisztémás vagy disszeminált phaeohyphomycosis. Bár nagyon ritka, a szisztémás phaeohyphomycosis nagyon súlyos az immunszupprimált betegeknél.50

Diagnózis

A nedves mikroszkópos vizsgálat diagnosztikus sötét szeptátos hifákat mutat, amelyek elágazásokat vagy láncokat alkotnak (4. ábra). A növekedés lassú (3-4 hét) az SDA-n, és a kolóniák olivás vagy sötétbarna színt kapnak. Az olyan markerek, mint a β-tubulin és az ITS régiók PCR-analízise használható a molekuláris azonosításhoz.51,52 A biopszia palizáló makrofágok által alkotott cisztafalat mutat, melyben mikotikus hifák találhatók.49

Kezelés

Az Exophiala spp. által okozott fertőzések kezelése ellentmondásos, és az egyik javasolt lehetőség a sebészi reszekció.48 Az Alternaria-fertőzések kezelésére sincsenek szabványos protokollok.53 A phaeohyphomycosisra a legjobb megoldásnak a gombaellenes terápia (itrakonazol, ketokonazol vagy terbinafin) és a műtét kombinációja tűnik. Az Exophiala spp. törzsek általában rezisztensek a flukonazolra. A disszeminált fertőzéseket amfotericin B-vel kezelik.48,49

Hyalohyphomycosis

A hyalohyphomycosist olyan hialin gombák (Hyphomycetes) okozzák, amelyek szeptikus hifákat képeznek a szövetekben.47 Ez a besorolás azonban meglehetősen önkényes, mivel a szárazföldi és vízi Hyphomyceteseknek számos típusa létezik. Az emberben azonban csak néhány organizmus okozhat fertőzést, amelyek többsége opportunista fertőzés.54,55 A hyalohyphomycosisban érintett nemzetségek többsége morfológiailag azonos, ha szöveti metszetekben megfigyeljük őket, és ugyanazt a patológiai választ váltják ki. Azokat a gombákat, amelyek gyakran okoznak fertőzéseket, vagy más, különösen jellegzetes tulajdonsággal rendelkeznek, más kategóriába sorolják (pl. aspergillosis).

A hyalohyphomycosisban leggyakrabban előforduló kórokozók az Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Scopulariopsis spp., Fusarium spp., Acremonium recifei, Paecilomyces spp., Purpureocillum spp. és Neoscytalidium spp.55. Mindegyik széles körben elterjedt a természetben, és bármilyen típusú talajban, fában vagy bomló növényi anyagban megtalálható.56 Mindkét nemű és bármely életkorú egyént érint, és az immunszuppresszió nem szükséges feltétele a fertőzésnek.

Klinikai formák

A hyalohyphomycosis felületes, szubkután vagy szisztémás formákba sorolható.

• Felületes hyalohyphomycosis. A felületes fertőzések közé tartozik a dermatomycosis és az onychomycosis. Gyakoriak vidéki munkásoknál, halászoknál, súlyos égési sérült betegeknél és koraszülött újszülötteknél.57,58

• Subcutan hyalohyphomycosis. A traumás beoltás a mycetomához hasonló tályogokat, cisztákat és tumorszerű elváltozásokat okoz (5. ábra).56

  

  5. ábra.

  Hyalohyphomycosis fekély Acremonium sp. miatt B, Kultúra (Sabouraud-dextróz agar táptalaj). C, A váladék közvetlen vizsgálata (Giemsa, eredeti nagyítás ×40).

  (0.17MB).

• Szisztémás hyalohyphomycosis. A szisztémás fertőzések, bár ritkák, nagyon súlyosak. Immunszupprimált betegeket érintenek, és halálos kimenetelűek lehetnek. A hematogén és nyirokterjedés a tüdő és a központi idegrendszer érintettségéhez vezet.55,57

Diagnózis

A szeptikus hialinhifák azonosítása bőrpikkelyek, körömdarabok, váladékok vagy töredékek mikroszkópos vizsgálatával vélelmezhető diagnózist ad, amelyet aztán tenyésztéssel igazolnak (5. ábra). A legtöbb gomba antibiotikumok vagy inhibitorok nélkül nő az SDA-n.47,59 A fent leírt esetekhez hasonlóan a molekuláris azonosítás is lehetséges.60

A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell más dermatomikózisokat, epidermális cisztákat, aktinomicetómát, eumycetómát, hisztoplazmózist és kriptococcosist.

Kezelés

Az immunkompetens egyének esetében a triazolok, a terbinafin vagy a műtét a választandó kezelés.61 Ha az immunrendszer legyengült, az első vonalbeli kezelés az amphotericin B egy triazollal kombinálva (itrakonazol 200 mg/nap 6 hónapon keresztül vagy flukonazol 150 mg hetente kétszer 6 hónapon keresztül).

Lakaziózis (Lobomikózis)

A lakaziózis, amelyet korábban lobomikózis néven ismertek, a bőr és a bőr alatti szövetek krónikus granulomatózus gombás fertőzése, amelyet először keloidális blastomikózis néven írt le 1930-ban Jorge Lobo a brazíliai Recifében.62 Közép- és Dél-Amerikában ritka fertőzés; a Lacazia loboi,62,63 egy kultúrában nem tenyészthető élesztőgomba okozza. A fertőzés forrása feltehetően a talajban és a növényzetben található. A gomba valószínűleg áthatoló sérülést, például tüskeszúrást vagy rovarcsípést követően jut be a bőrön keresztül.

A lacaziózisra a test védtelen területein (gyakran az arcon, a karokon vagy a lábakon) jól körülhatárolt, lebenyszerű szélekkel rendelkező keloidális elváltozások jellemzőek. Az elváltozások szomszédos helyekre terjednek, bár az autoinokuláció révén távoli helyekre való átvitel is lehetséges.

Diagnózis

A diagnózist megkönnyíti a közvetlen vizsgálat során a bőséges gombastruktúrák és a biopsziás mintákban a kis csöves struktúrákkal összekapcsolt diffúz kerek sejtek láncolatának azonosítása.62 A kórokozókat PCR-analízissel is azonosítani lehet a szövetekben, különösen a 18S rDNS fragmentumot célzó vizsgálatokkal.64

A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a keloidokat, a lepromatózus leprát és az anergiás leishmaniát.

Kezelés

A gombaellenes szerek nem hatékonyak a lacaziózisban, a végleges kezelés a sebészi reszekció.62,63

Zygomycosis

A zygomycosis a Mucorales (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor és Rhizomucor) és Entomophthorales (Basidiobolus és Conidiobolus) rendekbe tartozó opportunista Zygomycetes által okozott gombás fertőzések heterogén csoportja.65 Ebben a részben csak az Entomophthorales gombákat tárgyaljuk, mivel a Mucorales gombákkal az áttekintés második részében foglalkozunk, amely a szisztémás mikózisokkal foglalkozik.

Az Entomophthoromycosisra jellemző a bőr alatti szöveteket érintő kemény, előrehaladó tömeg megjelenése. Két változata létezik. Az elsőt a Basidiobolus ranarum okozza, és gyakrabban fordul elő gyermekeknél.66 Az elváltozások általában a váll és a medence övében jelennek meg, és lassan terjedő fás cellulitiszként jelentkeznek. A második változatot a Conidiobolus coronatus okozza, és felnőtteket érint. Az elsődleges fertőzés az orr alsó orrmanduláiban kezdődik, majd átterjed az arc közepére, fájdalmas, indurált duzzanatot és az orr, az ajkak és az arc súlyos deformációját okozva.65-68

Következtetés

Áttekintettük a bőr alatti mycosisok főbb jellemzőit és a rendelkezésre álló főbb diagnosztikai és kezelési módszereket (1. táblázat).