Martha Hostetter és Sarah Klein
A betegek által jelentett eredmények mérése (PROM) kritikus eleme annak értékelésének, hogy a klinikusok javítják-e a betegek egészségi állapotát. Ellentétben a folyamatmérésekkel, amelyek a szolgáltató termelékenységét és az ajánlott ellátási standardok betartását rögzítik, vagy a betegtapasztalati mérésekkel, amelyek az ellátás nyújtásának szempontjaira, például a kommunikációra összpontosítanak, a PROM-ok azt próbálják megragadni, hogy a nyújtott szolgáltatások valóban javították-e a betegek egészségét és közérzetét. A betegeket például megkérhetik, hogy értékeljék általános egészségi állapotukat, a különböző tevékenységek elvégzésére való képességüket, hangulatukat, fáradtságuk szintjét és fájdalmukat.
Eddig az állami és szövetségi kormányok, valamint a magánfizetők az eredmények értékelésére tett kísérletek során többnyire az elkerülhető újbóli felvételek, a kórházi fertőzések és a halálozás mérésére támaszkodtak. A javulás objektív mérőszámaihoz is folyamodtak, mint például a vérnyomás változásai a magas vérnyomásban szenvedőknél vagy a hemoglobin A1c szintek a cukorbetegeknél. A betegek véleményét egészségi állapotukról ritkán kérdezték ki az új gyógyszerekkel vagy orvosi eszközökkel kapcsolatos klinikai vizsgálatokon és az olyan orvosi szakterületeken kívül, amelyek olyan állapotokra összpontosítanak, amelyek esetében kevés objektív mérőeszköz áll rendelkezésre a javulás mérésére. Pedig az egészségügyi rendszer teljesítményének végső mércéje az, hogy segít-e az embereknek felépülni egy akut betegségből, jól élni egy krónikus betegséggel, és méltósággal szembenézni az élet végével – és az emberek beszámolói az egyetlen módja a siker mérésének.
Az elkövetkező években a betegjelentések várhatóan nagyobb szerepet fognak játszani a teljesítmény értékelésében és a különböző kezelések összehasonlító hatékonyságának meghatározásában, részben azért, mert egyre nagyobb hangsúlyt kap a betegközpontú ellátás és az értékalapú fizetési megközelítések. Például 2015-re az elszámoltatható ellátó szervezetekben részt vevő egészségügyi szolgáltatóknak bizonyítékot kell szolgáltatniuk arról, hogy az általuk nyújtott ellátás a beteg által jelentett értéket teremtett a beteg számára. Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának Egészségügyi Információs Technológia Nemzeti Koordinátorának Hivatala szintén tervezi, hogy a PROM-okat beépíti az értelmes használatra vonatkozó szabványokba, ami valószínűleg szélesebb körű használatra ösztönöz.
Várhatóan az egészségügyi szolgáltatók teljesítményének összehasonlítására is felhasználják majd őket, ami potenciálisan lehetővé teszi a kifizetők számára, hogy a költségtérítést a kezelés hatékonyságának bizonyítékaihoz kössék. “Úgy látom, hogy a betegek által jelentett eredmények egy teljesen új visszacsatolási hurkot hoznak létre, és valóban először a beteg – és nem az orvos – szemével mérik a minőséget” – mondja Kristine Martin Anderson, a Booz Allen Hamilton tanácsadó cég vezető alelnöke.
A PROMS-ok használata a klinikai gyakorlatban
A PROM-ok az Egyesült Államokban a klinikai gyakorlatban való használatra való fejlesztés korai szakaszában vannak, szemben a kutatással. A legszélesebb körben olyan állapotok monitorozására használják őket, amelyek a betegek beszámolóira (és nem diagnosztikai tesztekre) támaszkodnak, mint például a depresszió vagy bizonyos gyomor-bélrendszeri rendellenességek.
A Dartmouth-Hitchcock Orvosi Központ gerincgyógyászati központja 1997 óta gyűjt eredményadatokat betegeiről, az SF-36, egy 36 általános kérdést tartalmazó, a funkcionális egészség és jóllét felmérésére szolgáló “rövid űrlap”, valamint az Oswestry-féle fogyatékossági index segítségével, amelyet az alacsony hátfájásból eredő funkcionális fogyatékosság mérésére használnak.
A központban a betegek online töltik ki a felméréseket, így az eredmények már az első klinikai látogatáskor rendelkezésre állnak. Az adatokat idővel és betegségterhelés szerint rétegezve gyűjtik, így a központ össze tudja hasonlítani, hogy egy adott állapot esetében az orvosi vagy a műtéti beavatkozás a legjobb. Az eredményeket közzéteszik a központ weboldalán, és a betegeket arra ösztönzik, hogy tekintsék át azokat, amikor a különböző kezelési lehetőségeket mérlegelik.
A Pittsburghi Egyetem Orvosi Központjában (UPMC) is használnak PROM-okat. A központ járóbeteg-alapellátó klinikáját felkereső betegek az SF-36-ot táblagépeken töltik ki, mielőtt orvoshoz fordulnának. Az eszköz segített a klinikusoknak azonosítani a depressziós betegeket és a mozgáskorlátozott idős felnőtteket. Egy olyan egészségügyi rendszerben, mint az UPMC, a PROM-adatok segíthetnek az ellátás koordinációjának javításában is, mondja Dr. Rachel Hess, a Pittsburghi Egyetem orvostudományi, epidemiológiai, valamint klinikai és transzlációs tudományok adjunktusa. “Az egyik dolog, amiről az egész egészségügyi központban beszéltünk, hogy ahogy a betegek az alapellátásból különböző szakrendelésekre mennek át bizonyos állapotok miatt, hasznos lenne, ha ugyanilyen szabványosított adatokkal rendelkeznénk az idők során, hogy tudjuk, hogyan alakult az állapot és hogyan reagált a különböző kezelésekre” – mondja Hess.
A PROM-használat akadályai
A példák ellenére a PROM-ok használata nem terjedt el széles körben az Egyesült Államokban, részben azért, mert kihívást jelent ezen információk olyan módon történő gyűjtése és felhasználása, amely nem zavarja a klinikusok munkafolyamatát. A másik fő ok az, hogy a klinikusok általában nem tudják kiszámlázni az eredményfelmérésekre vagy az ilyen adatok értelmezésére fordított időt. Nehéz továbbá a betegek által jelentett eredményeket bizonyos kezelésekhez kapcsolni, mivel számos tényező – többek között a betegek megfelelősége és szociális tényezők – befolyásolja az eredményeket. Előfordulhat, hogy az ellátók nem látják az eredményjelentések értékét, vagy nem rendelkeznek megfelelő képzéssel vagy erőforrásokkal ahhoz, hogy tudják, hogyan használhatják fel azokat hatékonyan.
Ezek közül néhány kihívás leküzdéséhez “be kell bizonyítanunk, hogy megvalósítható ezeknek az adatoknak a széles körű gyűjtése – nem pedig egy kis léptékű kutatási tanulmány” – mondja Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., a National Quality Forum elnöke és vezérigazgatója. “Ezután el kell kezdenünk továbbítani ezeket az információkat a klinikusoknak és a betegeknek, és be kell mutatnunk, hogyan lehet ezeket a legjobban felhasználni az ellátással kapcsolatos döntések meghozatalához. Harmadszor, az eredményadatokat fel kell göngyölítenünk, hogy segítsük az integrált ellátórendszerek, például az ACO-k teljesítményének értékelését”.
A szélesebb körű használat elősegítése érdekében sokak szerint a felméréseknek a betegek számára is könnyen kitölthetőknek kell lenniük, például okostelefonos alkalmazásokon, webalapú eszközökön vagy akár a gyógyszertárakban elhelyezett kioszkokon keresztül. A PROM-adatoknak az ellátás helyén is könnyen továbbíthatóknak kell lenniük, mondja Chris Weiss, a Dynamic Clinical Systems társalapítója és elnöke, a PROM-szoftverek és menedzsmentszolgáltatások szállítója. “Az elektronikus egészségügyi nyilvántartások szállítóinak úgy kell kezelniük a PROM-okat, mint a laboreredményeket vagy bármi mást, amit a nyilvántartásban tárolnak – nem pedig egyszeri mellékes kérdésként.”
Végül a klinikusoknak meg kell békélniük a betegek jelentéseinek szükségszerűen pontatlan természetével. “Minden általunk elrendelt vérvizsgálatban, minden általunk elvégzett vizsgálatban van hiba – ezzel nap mint nap szembesülünk a klinikai világban” – mondja Darren Dewalt, M.D., M.P.H., a Chapel Hill-i Észak-Karolinai Egyetem orvosprofesszora és PROM-kutatója. “A PROM-ok még mindig strukturált képet adhatnak a betegek állapotáról, többet, mint a narratív történetek”.
PROMIS: Egy nemzeti modell
A jövőbeni PROM-fejlesztés várhatóan a National Institutes of Health’s Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) programjára épül, amely 2004-ben indult, és amely klinikusokat, kutatókat és betegeket hozott össze, hogy meghatározzák és validálják a PROM-okat a HIV-ben, rákban és fogyatékosságban szenvedő betegek ellátására, sok más betegség és állapot mellett. A PROMIS célja, hogy pontosabb méréseket hozzon létre, és csökkentse a szükséges kérdések számát, hogy a klinikai gyakorlatban jobban alkalmazhatóvá váljanak.
A mérőszámokat, amelyek a kutatók és az egészségügyi szervezetek számára nyilvánosak, a jóllét számos különböző területére, például a fájdalomra, a fáradtságra, a depresszióra és a szociális vagy fizikai működésre vonatkozóan fejlesztették ki. Minden egyes terület több elemet tartalmaz, amelyek közül a felhasználók kiválaszthatják a legmegfelelőbb típust és számot, majd összesítve létrehozhatják a teljes pontszámot – ez lehetővé teszi a rugalmasságot a különböző állapotokra való használatban, és lehetővé teszi a számítógépes adaptív tesztelést, amelyben a betegek a korábbi kérdésekre adott válaszaik alapján a legmegfelelőbb kérdéseket kapják.
A Dewalt a PROMIS-intézkedéseket a gyermekbetegek négy csoportján teszteli: sarlósejtes betegségben (SCD) szenvedő gyerekek, amely akut fájdalmi epizódokat okoz; nefrotikus szindrómában szenvedők, amely a vesék betegségét jelenti, és súlyos duzzanatokat okoz; asztmások; és rákos betegek, akik kemoterápiás kezelés alatt állnak. “Megpróbáljuk megnézni, hogyan változnak a PROM-ok ezeknek a betegségeknek és tüneteiknek a változásaival” – mondja Dewalt. “Észlelnek-e fontos különbségeket, például a kemoterápia utáni mellékhatások enyhülését, vagy a fáradtság változását a szorongásban, miután egy SCD-s gyermek felépül a fájdalomkrízisből?”. És az is fontos, hogy a gyerekek szempontjából mekkora a változás”.
A PROMIS-mérések kidolgozásában és validálásában a betegek is részt vettek. Dr. Dinesh Khanna, a Michigani Egyetem orvosprofesszorának docense, a PROMIS másik kutatója például segített fókuszcsoportok és kognitív interjúk lefolytatásában gasztrointesztinális betegségekben, például irritábilis bél szindrómában szenvedő betegekkel, hogy kiderüljön, a mérés fogalmi megközelítése eléri-e a face és a tartalmi érvényességet (azaz van-e értelme és átfogó-e). A betegek válaszai többek között segítettek a hasmenésre vonatkozó kérdés finomhangolásában (a betegek különbséget tettek a laza széklet és a gyakoriság között), valamint a puffadás kinézete és érzése közötti különbségben.
Összehasonlító hatásvizsgálat
A betegek által jelentett kimeneti eredmények mérése alapvető fontosságú lesz a betegközpontú eredménykutató intézet (PCORI) munkájában Sherine Gabriel, Dr. Sherine Gabriel, a Mayo Clinic orvosprofesszora és epidemiológusa, a PCORI módszertani bizottságának elnöke szerint. “A PCORI létrehozásának motivációja az volt, hogy megváltoztassuk az orvosi kutatás módját azáltal, hogy sokkal inkább a betegek igényeire és a betegek számára fontos dolgokra összpontosítunk” – mondta. A PCORI 2012 májusában jelentést ad ki, amelyben meghatározza az összehasonlító hatékonysági kutatáshoz szükséges intézkedések javításának módszereit. A jelentés tartalmazni fogja a jelenlegi, a betegek által jelentett kimeneti mérések értékelését és a lehetséges felhasználásukra vonatkozó útmutatást.
A brit National Joint Registry a PROM-ok összehasonlító hatékonysági kutatásban való felhasználásának egyik modelljét kínálja. Az ízületi regiszter 2002 óta gyűjti az Angliában és Walesben végzett valamennyi csípő-, térd- és bokapótlásra vonatkozó adatokat. A kimeneti adatokat – beleértve a revíziós arányokat, vagyis a sikertelen implantátum eltávolításához és cseréjéhez szükséges utóműtétek arányát, valamint a halálozási adatokat – az első műtétet követő nyolc éven keresztül követik nyomon, és éves nyilvános jelentésekben teszik közzé. A törekvés célja a betegbiztonság és a klinikai eredmények javítása azáltal, hogy információt nyújtanak a különböző ízületpótlási technikák és eljárások összehasonlító hatékonyságáról, valamint a betegek döntéshozatala érdekében. Az eredményekre vonatkozó adatok például lehetővé tették, hogy a gyártó önként visszahívjon egy csípőprotézisrendszert, és támogatták a “fém-fém” csípőprotézisben részesülő betegek nyilvánvaló lágyrészreakciói miatt végzett felülvizsgálatok vizsgálatát.
A következő lépések
Egyes szakértők szerint a betegek által jelentett kimeneti adatok összevonása – szervezeti, regionális vagy akár nemzeti szinten és a különböző betegpopulációk között – a legígéretesebb módja a PROM-ok felhasználásának az egészségügyi ellátás minőségének javítására. A praxisokon belül a PROM-adatok lehetővé tehetik a klinikusok számára, hogy azonosítsák a nyújtott ellátás erősségeit és gyengeségeit, és összehasonlítsák eredményeiket a hasonló szervezetek eredményeivel (pl. mennyire voltak sikeresek az asztma ellenőrzés alatt tartásában, vagy a cukorbetegek életmódváltásra való ösztönzésében).
A számonkérhető ellátó szervezetek jó helyzetben lehetnek ahhoz, hogy a PROM-okat ilyen módon használják, mondja Dr. Sarah Scholle, Dr.P.H., a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság alelnökhelyettese. “Az ACO-k elég közel vannak a betegekhez ahhoz, hogy hatással legyenek az ellátásukra, de elég nagyok ahhoz, hogy jó mintanagysággal rendelkezzenek” – mondja. “És az ACO-kkal meg lehet vizsgálni a felelősséget a teljes ellátásért – például az ízületi csere esetében nem csak a műtétet, hanem az utógondozást, a terápiát, a szolgáltatások teljes spektrumát -, ami befolyásolja a betegek eredményeit.”.
A betegek által jelentett eredmények iránti érdeklődés kéz a kézben jár a hármas célkitűzéssel, amely nemcsak az ellátás minőségének, hanem a betegek és a közösségek egészségének javítására összpontosít (a költségek csökkentése mellett). Mary Barton, Dr. Mary Barton, az NCQA teljesítménymérésért felelős alelnöke szerint a PROM-ok funkcionális eredményekre való összpontosítása a betegek körében is jól hangzik: “Ezek olyan dolgok, amelyek számítanak a betegeknek: jobban érzem magam? Az anyukám fel tud-e menni a lépcsőn a csípőműtét után?”