VOL: 97, ISSUE: 18, PAGE NO: 34
Liz Simcock, BA, RGN, a londoni Middlesex Kórház Meyerstein Onkológiai Intézetének centrális vénás hozzáféréssel foglalkozó klinikai nővér specialistája
A centrális vénás katétereket (CVC) sokféle környezetben használják. Az akut ellátásban lehetővé teszik a gyógyszerek és folyadékok gyors és megbízható intravénás beadását, és a centrális vénás nyomás ellenőrzésére szolgálnak. Más területeken, például a rákbetegek ellátásában, hosszú távú, folyamatos vagy ismétlődő intravénás kezelésben, például kemoterápiában részesülő betegeknél, valamint vérvételre használhatók.
A CVC kifejezés minden olyan intravénás katéterre utal, amelynek csúcsa egy nagy központi vénában helyezkedik el, így biztosítva az úgynevezett “központi hozzáférést”. A katéter hegyét a vena cava superiorba kell helyezni, közvetlenül a jobb pitvar fölé (Todd, 1998), ahol a katétert körülvevő véráramlás sokkal nagyobb, mint a perifériás vénában. Ez azt jelenti, hogy az irritáló gyógyszerek vagy folyadékok könnyen infundálhatók a véna falának károsodása nélkül.
Ez a sorozat a CVC négy típusát tárgyalja: centrálisan behelyezett CVC-k, alagutas CVC-k, perifériásan behelyezett centrális katéterek (PICC) és beültethető portok. Az eszköz kiválasztása a rendeltetésétől függ, bár a hosszú távú katéterek esetében a beteg preferenciája kulcsfontosságú tényező lehet. A legtöbb CVC különböző méretekben, egy vagy több lumenes kivitelben kapható.
A több lumenes vezetékek esetében minden egyes lumen független hozzáférést biztosít a vénás keringéshez. Ez lehetővé teszi két inkompatibilis gyógyszer vagy folyadék egyidejű infúzióját. Általános elvként a lumen átmérőjét és a lumenek számát a lehető legkisebbre kell csökkenteni, mivel a nagyobb furatú katéterek és a több lumen nagyobb fertőzési és trombóziskockázattal járnak (Jones, 1998). A nagy függőséget igénylő környezetben azonban általában nagy furatú vezetékeket és több lument használnak, mivel ezek nélkülözhetetlenek az akut betegek kezeléséhez.
A másik kérdés, amellyel a CVC-k beszerzői és kiválasztói szembesülnek, az az anyag, amelyből készülnek. A kutatások szerint lehetséges előnye van az antiszeptikus vagy antimikrobiális bevonattal impregnált katéterek használatának (Pearson és Abrutyn, 1997), bár ez vitatott. Az Egészségügyi Minisztérium irányelvei (2001) antimikrobiális bevonattal ellátott katéterek használatát javasolják, de csak rövid távon, magas fertőzésveszélynek kitett betegeknél.
Centrálisan behelyezett, nem csatornázott CVC-k
A központilag behelyezett, nem csatornázott CVC-ket leggyakrabban olyan akut betegeknél használják, ahol a katéterre csak néhány napig vagy hétig lesz szükség. A behelyezés történhet sürgősségi vagy tervezett eseményre adott válaszként. Ezeket a vezetékeket általában a kulcscsont alatti, a nyaki vagy a combvénán keresztül vezetik be (Todd, 1998), és nem oldódó varratokkal rögzítik a beteg bőréhez. Egy vagy több lumenűek lehetnek, és minden lumen egy-egy szorítóval van ellátva.
Tunneles CVC-k
A tunneles CVC-ket gyakran Hickman-vezetéknek nevezik, bár a Hickman egy kereskedelmi név. Ezek nagyfuratú szilikonkatéterek, amelyeket hosszabb távú használatra szánnak olyan betegeknél, akiknek többszörös folyadék-, vérkészítmény-, gyógyszer- vagy teljes parenterális táplálásra (TPN) van szükségük. Hozzáférést biztosítanak rutinszerű vérvételhez.
A katéter egyik végét behelyezéskor egy vénába (általában a fej-, a kulcscsont alatti, a belső vagy a külső nyaki vénába) vezetik be, és a vena cava superiorba vezetik. A másik végét a bőr alá alagútba vezetik és áthúzzák, így a kilépési hely a bevezetés helyétől némi távolságra van, csökkentve a bőrről származó baktériumok véráramba jutásának kockázatát.
A legtöbb alagútba vezetett CVC-t rostos mandzsettával látják el, amely a kilépési helytől kb. 1,5 cm-re a bőr alatt helyezkedik el. A beteg szövetei fokozatosan a mandzsetta köré nőnek, amelynek két funkciója van. Először is, a katétert a helyén tartja, így a varratok hét-21 nappal a vezeték behelyezése után eltávolíthatók. Másodszor, mechanikus gátként működik a baktériumokkal szemben (Wilson, 1994).
Minden lumen fel van szerelve egy bilinccsel vagy más típusú tömítő eszközzel. Például a Bard Groshong katéterek háromutas szeleppel rendelkeznek minden lumen proximális végén, szorító helyett. A betegeknek gyakran írnak fel alacsony dózisú fenntartó warfarint, amíg az alagúttal ellátott CVC a helyén van, hogy csökkentsék a trombózis kockázatát (Krzywda, 1999).
Az alagúttal ellátott CVC-vel rendelkező betegek a kezelések között gyakran hazatérnek, ezért nagy jelentőséggel bír a betegek oktatása a szövődmények felismerésére és jelentésére. Ahol lehetséges, a kórházi ellátásnak arra kell törekednie, hogy elősegítse az alagúttal ellátott CVC kezelésének önállóságát, de az elsődleges egészségügyi ellátócsoporttal való kapcsolattartás továbbra is létfontosságú.
Az ilyen típusú eszköz alkalmasságának felmérésekor más hosszú távú katéterek, például PICC-k és beültethető portok is szóba jöhetnek.
Perifériásan behelyezett centrális katéterek
A PICC egy perifériás vénába (általában a bazilikába vagy a cephalicusba) behelyezett és a szív felé vezetett, finom furatú CVC. A bevezetés után mellkasi röntgenfelvétellel kell ellenőrizni a hegy helyét. A PICC-k lehetnek egy vagy több lumenűek. Minden lumen egy-egy szorítóval vagy más tömítő eszközzel van ellátva.
A PICC-k hasonló funkciót látnak el, mint az alagútszerű CVC-k, de néhány kulcsfontosságú szempontban különböznek:
– Viszonylag könnyen behelyezhetőek, sebész vagy műtői hely igénybevétele nélkül, így költséghatékonyabbak lehetnek;
– A trombózis és a szepszis alacsonyabb arányával járnak együtt (Wilson, 1994), valamint a pneumothorax, a nagyér perforáció és a “lecsípődés” kockázatának csökkenésével (Todd, 1998);
– A PICC-knek nincs mandzsettájuk a vezeték rögzítésére. Nincs semmi, ami a katétert a helyén tartaná, kivéve, ha azt varratokkal, szalaggal vagy egy speciális rögzítő eszközzel rögzítik;
– A PICC a beteg karján lép ki, így a beteg számára nehézséget jelenthet, hogy maga gondoskodjon róla, kivéve, ha tudatosan törekednek arra, hogy a kétkezes hozzáféréshez megfelelő hosszúságú vezetéket hagyjanak szabadon. A beteg számára az öltöztetés is kényelmetlen lehet, ezért ismét létfontosságú az alapellátó csapattal való kapcsolattartás;
– Egyes betegek számára a PICC elfogadhatóbb lehet, mint az alagutas CVC-k, amelyek a mellkasra lépnek ki.
A PICC nem tévesztendő össze a középvonal katéterekkel, amelyek “általában 20 cm hosszúak … és rövid távú perifériás gyógyszerellátásra tervezték őket” (Todd, 1999). A középvonal katéter nem CVC, mivel a hegye nem a központi vénában, hanem a hónaljvéna területén helyezkedik el.
A PICC behelyezése ellenjavallt hónaljcsomó-disszekció vagy besugárzás után, illetve a kar nyiroködémája, hónaljcsomó-betegség vagy bőrfertőzés esetén a behelyezés helyén (Todd, 1998).
Implantálható portok
A beültethető port abban különbözik a CVC más típusaitól, hogy nincsenek külső részei. Ahelyett, hogy kiállna a beteg bőréből, a katéter vége egy önzáró injekciós porthoz csatlakozik, amelyet a beteg mellkasán a bőr alá ültetnek be. A hozzáférés a bőrön keresztül történik egy erre a célra szolgáló, nem fúró tű segítségével. Kétlumenes katéterek is rendelkezésre állnak, amelyek mindkét lumen saját portban végződik.
Egyes beültethető portokat intraarteriális hozzáférésre terveztek. Az ilyen eszközök ellátása jelentősen különbözik az intravénás portokétól, főként azért, mert ezek egy egyirányú szelepet tartalmaznak annak megakadályozására, hogy az artériás rendszerből származó nyomás visszaáramlást eredményezzen a portba. A port átjárhatóságának értékelése némileg eltérő, ahogyan a használaton kívüli öblítés gyakorisága is.
Egyes betegek a beültethető portot diszkrétebbnek és kevésbé tolakodónak találják, mint az alagúttal ellátott CVC-t (Camp-Sorrell, 1992). Kevesebb karbantartást igényelnek, és kisebb lehet a fertőzés kockázata (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).
A beültethető portok alkalmasak olyan betegek számára, akiknek hosszú távú, gyakori és időszakos vénás hozzáférésre van szükségük. Vitatható, hogy hosszú ideig tartó, folyamatos infúziókhoz kevésbé ideálisak a tű elmozdulásának kockázata miatt (Schulmeister, 1989).
A portok a hosszú távú fenntartó terápiák szubkután beadásának alternatívájaként is alkalmazhatók, ha a szubkután útvonal a beteg számára elfogadhatatlanná vált vagy megbízhatatlan, például a szubkután csomók kialakulása miatt.
Az alagútszerű CVC-khez és a PICC-khez hasonlóan a betegek gyakran kapnak alacsony dózisú fenntartó warfarint, amíg a port a helyén van, hogy csökkentsék a trombózis kockázatát (Krzywda, 1999).
A beteg hazatérhet a port in situ állapotban, ezért fontos a betegek felvilágosítása a szövődmények felismeréséről és jelentéséről, valamint a kapcsolattartás az alapellátó csapattal.
Nem ajánlott elhízott vagy kachexiás betegeknél, mellkasi besugárzás előtt vagy után, illetve masztektómia helyén (Camp-Sorrell, 1992).
– A következő héten a sorozat a CVC-k kezelésének gyakorlati útmutatójával folytatódik.
– Jövő héten a CVC-k kezelésének gyakorlati útmutatójával folytatódik.