Egy 39 éves nő azzal a fő panasszal jelentkezett a rendelőmben, hogy a nagylábujja és a második lábujja között hat hónapja kiütés van. A viszketést időnként erősnek írta le. A beteg apró hólyagokat észlelt, amelyek kipukkadtak és tiszta folyadékot képeztek. Végül a hólyagok helyén a bőr hámlott.
A beteg kipróbálta a lábgomba elleni vény nélkül kapható krémeket, és használt egy vényköteles gyógyszert, ketokonazolt (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), amelyet háziorvosa írt fel. Azt mondta, hogy csak minimális javulást ért el. A beteg tagadta, hogy testének más területein kiütések jelentek volna. Tagadta, hogy a kórtörténetében pszoriázis vagy ekcéma szerepelt volna.
A kórtörténetében figyelemre méltó volt a diszlipidémia és a krónikus húgyúti fertőzések. Napi gyógyszerei közé tartozott a fenofibrát (Tricor, AbbVie) és a noretindron/mestranol (Necon, Watson Pharma). Szükség szerint nitrofurantoint (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) szedett húgyúti fertőzésekre. Tagadta, hogy gyermekkorában asztmát, szénanáthát, szezonális allergiát vagy atópiát észlelt volna. Korábbi műtéti anamnézisében figyelemre méltó volt az epehólyag-eltávolítás és a mellkisebbítés. Tagadta a dohány- és alkoholfogyasztást. A beteg banki pénztárosként dolgozott.
A fizikális vizsgálat egy 180 cm magas, 195 kilós, jó egészségnek tűnő nőt mutatott. Az érvizsgálat során feltűnő volt az erős pedálpulzus és az élénk kapilláris feltöltődés a lábujjakig. Neurológiai vizsgálata normális volt, szimmetrikus és egyenlő mély ínreflexekkel, valamint ép epikritikus érzéssel a lábujjakban. A bőrgyógyászati vizsgálat kiütést mutatott a jobb lábfej első szövettartományában. A szövettér erythemás volt és nedvedzett. Finom pikkelyek voltak jelen. Látható volt egy lichenifikációs elem is. Az ortopédiai vizsgálat a boka, a lábszár alatti és a lábközépcsont ízület szimmetrikus, fájdalommentes mozgástartományát mutatta.
Főbb megfontolandó kérdések
1. Melyek a differenciáldiagnózisok?
2. Melyek az állapot legfontosabb tünetei?
3. Milyen tényezők súlyosbíthatják az állapotot?
4. Mi az állapot megfelelő kezelése? 
A legfontosabb diagnosztikai kérdések megválaszolása
1. A lábfej hámló interdigitális kiütésének gyakori differenciáldiagnózisa a következő: akut vesiculobullous tinea pedis, kontakt/allergiás dermatitis, pustuláris psoriasis, dyshidrotikus ekcéma és pemphigus vulgaris.
2. Az akut stádiumban az ujjakon és/vagy a lábujjak között vagy azokon lévő hólyagok, erős viszketés és esetleges csípés. A krónikus esetekben a bőr hámlása és hámlása, a bőr kérgesedése és repedezése fordulhat elő. Súlyos esetekben másodlagos Staphylococcus fertőzés is előfordulhat. A periungualis régiót érintő elváltozások körömdisztrófiát okozhatnak.
3. Az oldószerek és tisztítószerek eltávolíthatják a védő olajokat, amelyek lehetővé teszik a bőr kiszáradását.
4. Használjon rövid ideig helyi szteroidokat és tartsa hidratáltan a bőrt.
A differenciáldiagnózisok közelebbi vizsgálata
A Tinea pedis az egyik leggyakoribb kiütés a lábon. Jellemző megjelenési formái közé tartozik az akut változat, amely jellemzően nedves, hólyagocskákkal és hólyagokkal a szövettartományokban. Ezt a fertőzést jellemzően a T. mentagrophytes okozza. Gyakori a bőr repedezése a szövettérben, különösen, ha maceráció lép fel, amely jellemzően a harmadik és negyedik szövettérben jelentkezik. A tinea pedis krónikus típusa, amelyet általában a T. rubrum okoz, általában száraz, pikkelyekkel, repedésekkel és mokaszinszerű eloszlású lichenizációval. Bár a tinea pedis előfordulhat a láb hátoldalán is, a leggyakrabban a lábujjak és a talpi lábfej érintett területei. A tinea pedis kevésbé valószínű, hogy szimmetrikus, mint a kontakt dermatitis.
A kontakt dermatitis olyan bőrgyógyászati állapot, amelyben egy anyaggal való közvetlen érintkezés következtében gyulladásos reakció lép fel. A kontakt dermatitisznek két típusa van. Az irritatív dermatitisz a leggyakoribb típus, amelyet jellemzően savak, lúgok, szövetlágyítók és oldószerek okoznak. Klinikailag az irritatív kontakt dermatitis általában úgy néz ki, mint egy leégés.
Az allergiás kontakt dermatitisz olyan anyaggal való érintkezés következtében alakul ki, amelyre a szervezet érzékeny vagy allergiás reakciót mutat. Az allergiás kontakt dermatitist okozó gyakori bűnösök közé tartoznak a ragasztószalagok és ragasztók, a helyi antibiotikumok (különösen a neomicin), a szövetek, a fémek (nikkel), a gumi/latex kesztyűk, a növények (mérges szömörce), valamint a parfümökben, szappanokban és testápolókban lévő illatanyagok.
Az allergiás kontakt dermatitiszre jellemző kiütések közé tartozik a bőr kipirosodása, valamint a hólyagok, amelyek könnyeznek és kérgesednek. Ezzel szemben az irritatív dermatitisz gyakran vörös, száraz, repedezett bőrfelületként (repedések) jelentkezik. A pikkelysömör a bőr autoimmun betegségének minősített gyakori állapot. A plakkos pikkelysömörre az erythemás alapon ezüstös pikkelyek jellemzőek. A pikkelysömörnél a viszketés súlyos lehet. A pikkelysömör leggyakoribb testtája a fejbőr, a könyök, a térd és a hát. Az elsődleges elváltozáson kiválás és kéregképződés is előfordulhat. Az intenzív vakarózás a bőr lichenifikációjához vezethet. A gennyes pikkelysömör a pikkelysömör ritka formája. Jellemzően az állapot generalizált (kiterjedt), de előfordulhat elszigetelt területen is. Amikor a pustuláris pikkelysömörről van szó a plakkos pikkelysömörrel szemben, a bőr kezdetben száraz, vörös és fájdalmas. Ehhez társulhatnak olyan szisztémás tünetek, mint rossz közérzet, láz és izomgyengeség. Gyakran van előzménybetegség, például fertőzés vagy gyógyszerreakció béta-blokkolókkal, lítiummal, illetve szájon át szedett vagy beadott szteroidok megvonásával.
A pemphigus vulgaris egy bőrgyógyászati állapot, amelyet a bőr és a nyálkahártyák petyhüdt bullái jellemeznek. Az elváltozások ritkán viszketnek és fájdalmasak lehetnek. A betegség autoimmun betegség, amelyet a desmoglein 1 és 3 elleni antitestek okoznak. A betegség átlagos megjelenési kora jellemzően 50 és 60 év között van. A leggyakrabban előszeretettel előforduló területek a törzs, az intertriginózus területek, a nyak és a fej. 
A diagnózis felállításakor ebben a konkrét esetben figyelembe kell venni, hogy a beteg nem kapott gombaellenes kezelést, a kiütés egyoldalú, a bőr hólyagosodik és hámlik, és intenzíven viszket. Az egyoldali megjelenés miatt ebben az esetben kevésbé valószínű, hogy kontakt- vagy allergiás dermatitis az ok. A vesiculobullous tinea pedis az egyoldalú megjelenés és a bőr hólyagosodása miatt kedvezőbb diagnózis. A gombaellenes terápia azonban sikertelen volt. A pemphigus vulgaris elváltozások ritkán járnak viszketéssel, de fájdalmasak lehetnek. Az elváltozások általában nagyobb, petyhüdt megjelenésű hólyagok. A pustuláris pikkelysömör ritka. Az elváltozások általában fehér, szúrós hólyagok/hólyagok formájában jelennek meg. A bőr általában száraz, nem nedves. Lehet fájdalom és viszketés is.
A diszhidrotikus ekcéma a helyes diagnózis ebben az esetben. A dyshidrotikus ekcéma pompholyx néven is ismert. Ez a kezek és lábak ekcémájának egy gyakori típusa. A pontos kiváltó ok ismeretlen. Az akut stádiumok közé tartoznak a hólyagok az ujjakon és/vagy a lábujjak között. Lehetnek csípő tünetek, de jellemzően az állapot erős viszketéssel jár. Krónikus esetekben a bőr hámlása és hámlása, a bőr kérgesedése és repedezése is előfordulhat. Súlyos esetekben másodlagos Staphylococcus fertőzés léphet fel. Ezenkívül a periungualis régiót érintő elváltozások körömdisztrófiát okozhatnak.
Az ekcéma más típusaihoz hasonlóan súlyosbító tényezők lehetnek az oldószerek és a tisztítószerek, amelyek eltávolítják a bőr kiszáradását lehetővé tevő védőolajokat. Mellékesen megjegyzendő, hogy a nikkelallergia gyakran társul a dyshidrotikus ekcémás betegekhez.
Hogyan kezeljük a dyshidrotikus ekcémát
A dyshidrotikus ekcéma kezelése hasonló a más típusú ekcémákéhoz. Használjon rövid kúraszerűen helyi szteroidot. Nagyon fontos a betegek felvilágosítása a bőr hidratáltságának megőrzéséről. Beszélje meg a beteggel, hogy a száraz bőrnek semmi köze a bőrben lévő olajok hiányához, hanem a víz/nedvesség hiányához. A bőr hidratáltságának megőrzése érdekében fontos a vízfogyasztás, és a hidratáló krém használatának legjobb időpontja a zuhanyzásból vagy kádból való kilépést követő két percen belül. Ez a technika csapdába ejti a nedvességet a bőrben, szemben az olajok hozzáadásával a bőrhöz. A forró víz nagyon szárítja a bőrt, ezért a betegeknek kerülniük kell. A sók is nagyon szárítják a bőrt, mivel kiszívják a nedvességet a bőrből, ezért nem szabad sós fürdőt használni.
A gyakran felírt helyi szteroidokat kenőcsök, krémek és gélek formájában adják. A kenőcsök a legjobbak a száraz, megvastagodott bőrre, ami jellemzően krónikus stádiumban látható. Kerülje a kenőcsöket a bőrredőkben. A kenőcsök hatásosabbak, mint a krémek. A szteroidos krémek ideálisak nedves és könnyező ekcémára. A krémek jobbak a bőrredőkben, és addig kell a beteggel bedörzsölni a krémet, amíg az el nem tűnik. A krém csomókban hagyása fokozhatja a macerációt. A gélek nedves interdigitális alkalmazásokhoz a legjobbak szárító hatásuk miatt. Szintén a gélek előnyösebbek a szőrös területeken.
Következtetés
Ez az esetbemutatás egyoldalú, viszkető kiütést tartalmazott az első szövettérben, amely nem reagált a gombaellenes gyógyszeres kezelésre. A periodikus savas-Schiff-festés céljából végzett bőrkaparás gombafertőzésre negatív volt, és felállítottam a dyshidroticus ekcéma diagnózisát. A kezelés egy kéthetes kúra triamcinolon 0,1%-os krémet (Kenalog, Bristol-Myers Squibb) tartalmazott. Miután az ekcémás kiütés megszűnt, a beteg megfelelő megelőzésbe kezdett az irritáló anyagok kerülésével és hidratáló krémek használatával.
Dr. Fishco az American Board of Podiatric Surgery által lábsebészetből és rekonstrukciós hátsó lábfej- és bokaműtétből szerzett szakvizsgával rendelkezik. Az Amerikai Láb- és Boka Sebészek Kollégiumának tagja, és a Podiatry Institute oktatója. Dr. Fishco magánpraxist folytat Phoenixben.