A végbélrák előfordulása & Kockázati tényezők
A végbélrák ritka az általános népességben, de jelentősen növekszik bizonyos embercsoportok, különösen a HIV-fertőzöttek körében, a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak (MSM), a méhnyakrákban szenvedő nők, a dohányosok és a szervátültetés, szteroidhasználat vagy az immunrendszert elnyomó gyógyszerek alkalmazása miatt legyengült immunrendszerű emberek (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Az arányok különösen magasak a HIV-fertőzött MSM-ek és a fekete férfiak körében, akiknél magasabb a HIV-fertőzöttség aránya.
Egy észak-amerikai tanulmány szerint az anális rák előfordulási aránya 100 000 személyévre vetítve a HIV-fertőzött MSM-eknél 131, más HIV-fertőzött férfiaknál 46, HIV-fertőzött nőknél pedig 30 között változik; az MSM-eknél az előfordulási arány erősen korrelál a HIV-járvánnyal (GAisa, 2014). Az USA-ban évente mintegy 7000 új anális rákos eset fordul elő, és az 5 éves túlélési arány 65,7%. A betegségre nincs rutinszerű szűrés, még a magas kockázatúak körében sem, és a betegséget (az USA-ban) nem fedezi a biztosítás, mint a méhnyakrák szűrését. Ennek eredményeképpen a végbélrák diagnózisa gyakran késik, amíg a betegség előrehaladott állapotba nem kerül, ami magas megbetegedési arányt eredményez, ami megelőzhető lenne (Leeds, 2016). Az anális rákra vonatkozó adatok és tanulmányok általában az anális laphámsejtes karcinómára (ASCC), a leggyakoribb anális rákra összpontosítanak.
A HPV szerepe az anális rákban
Az elmúlt évtizedben számos kutatás folyt az ASCC-vel és a szexuális úton terjedő humán papillómavírussal (HPV) kapcsolatban. A HPV-vel kapcsolatos rákok közé tartoznak a méhnyakrák, az anális, az oropharyngeális (száj és torok) és a péniszrák. Egy nemrégiben készült tanulmány a HPV-vel összefüggő rákos megbetegedések globális előfordulását 2012-ben 630 000 új esetre becsülte abban az évben, és ezek közül 35 000 anális rák volt (De Martel, 2017). Egy másik, a végbélrák globális előfordulását országonként vizsgáló tanulmány szerint a magasabb jövedelmű országokban, például Ausztráliában, Kanadában, Dániában, Franciaországban, Olaszországban, Hollandiában, az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban a férfiak és a nők körében jelentősen nőtt, míg Kolumbiában, Észtországban, az Orosz Föderációban, Szlovákiában és Svájcban csak a nők körében.
A végbélrák kockázata azok körében a legmagasabb, akiknek tartós vagy krónikus HPV-fertőzése van. A perzisztens HPV gyakran társul HIV-fertőzéssel, receptív anális közösüléssel, több szexuális partnerrel, védekezés nélküli szexszel és HPV-vel összefüggő nemi szervi rákos megbetegedéssel a kórtörténetben. Észak-Amerikában az anális rákos megbetegedések aránya magasabb a HIV-vel élők körében, és sokkal magasabb a HIV-pozitív MSM-ek körében.
Míg a HPV-fertőzés rendkívül elterjedt az általános lakosság körében, a legtöbb ember idővel az immunrendszer válasza révén kiürül a szervezetéből (Shridhar, 2015, CA). Minél hosszabb ideig tart a HPV-fertőzés, annál nagyobb az esélye annak, hogy az anális intraepiteliális neopláziának (AIN) nevezett sejtes elváltozásokhoz, később pedig anális rákhoz vezet. Egy metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a magas kockázatú HPV okozza az anális rákot. Valószínű azonban az is, hogy az AIN anális rákká történő progressziója az immunszupresszióval függ össze. Feltételezhető, hogy a HIV-fertőzés, valamint más, az immunrendszert károsító állapotok az immunrendszer szuppressziója miatt közvetve elősegítik a HPV perzisztenciáját. A CD4 az immunválaszban aktív fehérvérsejtek egy típusa, és a vizsgálatok szerint a HIV-pozitív egyéneknél az alacsony CD4-szám az AIN és az invazív anális rák kockázati tényezője.
A végbélrákszűrési normák folyamatos hiánya
A nőknél a méhnyakrákot megelőző elváltozások kimutatására végzett PAP-teszt szűrés évtizedek óta közvetlen összefüggést mutat a méhnyakrák jelentős csökkenésével. Az elmúlt két évtizedben felmerült a gyanú, hogy az anális PAP-tesztek alkalmazásával ugyanilyen módon lehetne kimutatni az AIN-t, mielőtt az anális hám sejtes elváltozásai rákká fejlődnének. Az orvosi társaságok azonban még mindig nem határoztak meg normákat az anális rákszűrésre vonatkozóan; annak ellenére, hogy egy 2014-es, hét ügynökség által végzett felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az előnyös lehet. A fertőző betegségek specialistáinak gyakorlati mintái azt sugallják, hogy a magas kockázatú egyének anális diszplázia szűrése kezd általánossá válni, de csak New York állam egészségügyi minisztériumának AIDS Intézete dolgozott ki hivatalos szűrési irányelveket a HIV-pozitív egyének számára.
Az AIDS Intézet a végbélnyílás rutinszerű éves vizsgálatát javasolja minden HIV-fertőzött felnőttnél, valamint citológiai (pap) vizsgálatot a magasabb kockázatú HIV-pozitív betegeknél, például a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiaknál (MSM), azoknál, akiknek a kórtörténetében genitális fertőzés szerepel, valamint a méhnyak- vagy szeméremdiszpláziás nőknél (Shrindhar, 2015). Az AIDS Intézet hivatkozik a HIV-pozitív betegekre vonatkozó frissített iránymutatásokra is, amelyeket 2018 májusában tett közzé az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának (HHS) AIDS Info honlapja, és amelyek szerint a pozitív citológia HRA-val történő nyomon követést igényel, és a látható elváltozásokat biopsziával kell vizsgálni. A frissített HHS-irányelvek az AIN kezelésével is foglalkoznak.
A jelenlegi AIN és végbélrák kezelési előírások
A végbélrákot diagnosztizáló és kezelő szakemberek figyelmeztetik a szolgáltatókat, hogy különböztessék meg a végbélrák jeleit (azaz az anorektális vérzést, fájdalmat és/vagy teltségérzetet, valamint a záróizom inkontinenciát) az aranyér és a vastagbélrák hasonló jeleitől. Az AIN rákot megelőző elváltozásai nem mindig láthatóak a rutinvizsgálat során, és mind digitális anorectalis vizsgálatot, mind nagyfelbontású anoszkópiát (HRA) igényelnek. A HRA mind speciális felszerelést, mind kiterjedt képzést igényel, amely sok egészségügyi intézményben nem áll rendelkezésre, ezért a betegeket olyan szakértői központokba kell irányítani, amelyek képesek a vizsgálatok értelmezésére, a HRA elvégzésére és az AIN kezelésére. Az AIN kiújulási aránya is indokolja a kezelés utáni jelentős felügyeletet.
Míg a HPV-vakcinát jelenleg csak megelőző immunizálásként ajánlják a 9 és 26 év közötti fiatalok számára, klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a négyértékű vakcina csökkenti mind a genitális elváltozásokat, mind az AIN-t, és hatékony lehet az AIN anális rákká történő továbbfejlődésének megakadályozásában. Egyes vizsgálatok azt jelzik, hogy a 9-valens HPV-vakcina hasznos lehet a visszatérő AIN megelőzésében, különösen azoknál, akiknél fokozott az SCCA kockázata. Azoknak a 26 év feletti, oltatlan betegeknek, akiknél magas a végbélrák kockázata, érdemes megkérdezniük kezelőorvosukat a négyértékű vagy a 9-valens HPV-vakcina beadásáról. Mivel ez mindkét vakcina off-label alkalmazása, kihívást jelenthet az egészségbiztosítási fedezet megszerzése.
A végbélrákos tünetekkel rendelkezőknél a laborvizsgálatoknak tartalmazniuk kell a teljes vérképet, a vese- és májfunkciót és a HIV-státuszt. Ha AIN-t vagy anális rákot észlelnek, mellkas-, has- és kismedence-vizsgálatot kell elrendelni az áttétes betegség kizárása érdekében. A radikális műtét már nem az első számú lehetőség a végbélrák elsődleges kezelésében. A rákot megelőző elváltozások helyi terápiákkal és elektrokauterrel kezelhetők a záróizom funkció megőrzése érdekében. A helyi kimetszés csak az anális perem laphámdaganatok esetében javasolt, az anális csatorna laphámdaganatai esetében nem. A jobban érintett anális rákok műtét, kemoterápia és sugárkezelés kombinációját igényelhetik. 2015-ben a standard ellátás a fluorouracillal (5FU) és mitomicinnel (MMC) végzett kemoradiáció volt. A HIV-vel kapcsolatos szövődményekben, például opportunista fertőzésekben szenvedőknek szükségük lehet az MMC adagjának csökkentésére (Shridhar, 2015). Az AIN kezeléssel kapcsolatos további információkért lásd a HHS AIDS Info weboldalát.
A rák és kezelése gyakran súlyos pszichológiai terhet ró a túlélőkre. A mellékhatások közé tartozik a hasmenés, a hányinger, a széklet inkontinencia, a fenékfájdalom, a végbélsürgés és a puffadás, amelyek mind elriaszthatják a túlélőket attól, hogy visszatérjenek a társadalmi és szexuális tevékenységekhez. Nagyobb figyelmet kell fordítani az interdiszciplináris megközelítések azonosítására és beavatkozására a hosszú távú követés során a túlélők jobb életminőségének biztosítása érdekében.
Javaslatok a megelőzéshez
A rák megelőzhető. A megelőzés legegyértelműbb útja az új, két adag HPV négyértékű vakcina, amelyet a CDC minden nemi identitású és szexuális irányultságú ember számára ajánl, 11 vagy 12 éves korban kezdődően. Mivel az oltást a szexuális aktivitás megkezdése előtt kell beadni, már 9 éves kortól beadható. Az ACIP 26 éves korig ajánlja az oltást azok számára is, akik korábban nem kaptak megfelelő oltást, beleértve a meleg, biszexuális és egyéb, férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiakat, a transzneműeket és az immunhiányos személyeket (beleértve a HIV-fertőzötteket is) (CDC, 2018). Bár a vakcina off-label alkalmazásnak minősül, a vizsgálatok azt mutatják, hogy hatékonyan lassítja az AIN-ről az anális rákra való áttérést, így bárki, akinél AIN-t diagnosztizáltak, részesülhet a vakcinából.
A leküzdendő akadályok​​​​​​​​
A magas kockázatú csoportokban az orvosok és a betegek körében hiányosak az ismeretek a krónikus HPV-fertőzés, az AIN és az anális rák megelőzéséről, diagnózisáról és kezeléséről. Kezdetben az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell tanulniuk, hogyan kérdezzék meg betegeiket szexuális tevékenységükről, függetlenül a kinyilvánított vagy feltételezett szexuális irányultságtól, hogy jobban megértsék, ki van veszélyeztetve. Ezenkívül az egészségügyi szolgáltatóknak jobb képzésre van szükségük a magas kockázatúak szűrésére és kezelésére, valamint betegeik felvilágosítására a kockázatokról. Az egészségügyi intézményeknek be kell ruházniuk a nagy felbontású anoszkópiához (HRA) szükséges felszerelésbe és képzésbe. Ennek érdekében a Nemzetközi Anális Neoplasia Társaság (International Anal Neoplasia Society, IANS) minimumszabályokat határozott meg az anális rák előfutárainak vizsgálatára vonatkozó szolgáltatásokra és klinikai gyakorlatra vonatkozóan (Hillman, 2016). Ezek a szabványok útmutatást nyújtanak a HRA-szakemberek számára a nagyfelbontású anoszkópia felállításáról és végrehajtásáról, a betegek tájékoztatásáról, a személyzetről, a fertőzésellenőrzésről, az orvosi feljegyzésekről, valamint a szakemberek csoportjához történő utólagos beutalásokról és a velük való kommunikációról.
A magas kockázatú betegcsoportok, például a velem szexuális kapcsolatot tartó férfiak körében szükség van a megelőzéssel kapcsolatos oktatásra, beleértve azt is, hogy az olyan magas kockázatú szexuális gyakorlatok, mint a receptív anális közösülés és az óvszer használatának elmulasztása hogyan függ össze a tartós HPV-fertőzéssel és az AIN-nel. Minden nemű, HIV-pozitív, más HPV-asszociált rákos megbetegedésben szenvedő vagy szupprimált immunrendszerrel rendelkező beteget az AIN és az anális rák szempontjából magas kockázatúnak kell tekinteni. Ezen betegek számára erősen ajánlott az anális pap-teszt és a HRA.
National LGBT Cancer Network HPV & Anal Cancer
A szexuális úton terjedő betegségek és az anális rák magas aránya miatt az MSM körében további kutatásoknak kell megvizsgálniuk az ajánlások és a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak által bejelentett tapasztalatok közötti hiányosságokat, különösen az egészségügyi szolgáltatók azon erőfeszítéseiről, hogy biztosítsák az MSM számára az ajánlott szexuális egészségügyi szolgáltatásokat, például a nemi betegségek szűrését és a HPV elleni védőoltást.
Szintén több kutatásra van szükség, lehetőség szerint randomizált kontrollvizsgálatokra is, amelyek az orvosi társadalmak egyértelmű iránymutatását eredményezik az anális rák szűrésével és kezelésével kapcsolatban. Addig is az orvosok és a veszélyeztetett betegek sürgethetik az egészségbiztosítási tervezeteket, hogy a magas kockázatú csoportok esetében fedezzék az anális pap-kenetet és a HRA-t, hogy a betegséget a legkorábbi fázisában felismerjék és kezeljék.”
A cikk írásának idején egy új, a méhnyakrákra összpontosító tanulmány megállapította, hogy a HPV elsődleges szűrése kevesebb esetet eredményezett, és alacsonyabb volt a rák előtti állapotok aránya, mint a hagyományos citológiai (pap-teszt) szűrés (Ogilvie, 2018). Csak a HPV-teszteléssel kapcsolatos további kutatások tudják felmérni, hogy hasonló eredmények vonatkozhatnak-e az AIN-re és a végbélrákra.