Abstract
A leukoplákia a szájüreg leggyakoribb potenciálisan rosszindulatú elváltozása, amely klinikai megjelenése alapján homogén vagy nem homogén elváltozásba sorolható. A dohányzás és az areca dió használata önmagában vagy kombinációban a szájüregi leukoplákia leggyakoribb kockázati tényezője, de néhány szájüregi leukoplákia idiopátiás. Egyes leukoplakiák a prekancerizált szájhám mezőiben keletkeznek, amelyekben a keratinociták a citogenetikai átalakulás különböző stádiumaiban lehetnek. A leukoplakiák kiszámíthatatlanul visszafejlődhetnek, stabilak maradhatnak, vagy karcinómává fejlődhetnek. Az idiopátiás leukoplakia, a nem homogén leukoplakia, a szájpadlást érintő leukoplakia karcinómás transzformációjának nagyobb a kockázata; a nyelv ventrolaterális felszínét és a maxilláris retromoláris és a szomszédos lágy szájpadlást (ezeket együttesen magas kockázatú helyeknek nevezik), a magas fokú hámdiszpláziával járó leukoplákia, valamint az olyan leukoplákia, amelyben a keratinociták a karcinómás átalakuláshoz társuló citogenetikai elváltozásokat hordoznak. Bár úgy tűnik, hogy van némi kapcsolat a humán papillomavírus (HPV) és a szájüregi leukoplákia között, kevés bizonyíték támasztja alá az okozati összefüggést akár a HPV-fertőzés és a szájüregi leukoplákia, akár a HPV-fertőzött leukoplakiás keratinociták és azok karcinomás transzformációja között.
1. Bevezetés
A leukoplakia a szájüreg leggyakoribb potenciálisan rosszindulatú elváltozása . A leukoplákia egy kifejezés, amely “a szájnyálkahártya olyan fehéres elváltozását írja le, amely klinikailag vagy mikroszkóposan nem jellemezhető más meghatározott szájüregi betegségi entitásként” . Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2005-ben tartott munkaértekezletén azt javasolták, hogy a szájüregi leukoplakiát “megkérdőjelezhető kockázatú fehér lepedékként határozzák meg, miután kizárták (más) ismert betegségeket vagy rendellenességeket, amelyek nem járnak fokozott rákkockázattal” . Az orális leukoplakiát meg kell különböztetni más, túlnyomórészt fehér keratózisos elváltozásoktól, beleértve a súrlódásos keratózist és a stomatitis nicotina-t, amelyek nem rendelkeznek rosszindulatú potenciállal .
Az orális leukoplakiák mintegy 70-90%-a a dohányzáshoz és az areca dió használatához kapcsolódik, akár önmagában, akár együttesen, és közvetlen kapcsolat van a cigaretta-, pipa- vagy szivarozás gyakorisága és időtartama, valamint az orális leukoplakia gyakorisága között . Az idiopátiás leukoplákia patogenezisében szerepet játszó tényezők nem ismertek.
Mindamellett lehetséges, hogy a szájhám humán papillomavírussal (HPV) való fertőzése és a túlzott alkoholfogyasztás összefüggésbe hozható a szájüregi leukoplakiával, de kevés bizonyíték van arra, hogy okozati összefüggés lenne a HPV-fertőzés vagy az alkohol és a szájüregi leukoplákia között .
Azt javasolták, hogy a szájüregi leukoplákia végleges diagnózisát más, specifikus entitásként elismert keratózisos szájüregi elváltozások szövettani kizárásával, valamint a dohányzáson/areadiófogyasztáson kívüli etiológiai tényezők kizárásával kell felállítani .
A szerzők véleménye szerint ezek a kritériumok irreálisan korlátozóak, mivel figyelmen kívül hagyják a HPV, az alkohol, a krónikus gyulladás és az alacsony fokú krónikus súrlódásos trauma lehetséges szerepét a szájüregi leukoplákia patogenezisében. A fenti, 2005-ös WHO-definícióra hivatkozva nehéz megérteni, hogy egy ilyen definíció hogyan nyerhetne hasznos érvényt, mivel annyira “kizárólagos”, hogy nem hagy racionális útmutatást az orális leukoplákia mindennapi diagnosztikájához.
2. Orális leukoplákia: Klinikai szempontok
Klinikai megjelenése alapján az orális leukoplakia két fő klinikai típusba sorolható: homogén és nem homogén. Mindkét típus előfordulhat izolált elváltozásként vagy többszörös elváltozásként. A leukoplakiás elváltozás mérete néhány millimétertől több centiméterig változhat .
A homogén leukoplákia egyenletesen fehér, sima vagy viszonylag sima felületű lapos plakk; a nem homogén leukoplákia lehet csomós vagy verrucos, ráncos vagy hullámos felületű, vagy lehet fehér és vörös területek keveredése, amit eritroleukoplakiának nevezünk .
A szájüregi leukoplákia klinikai megjelenése idővel változhat. Néhány homogén elváltozás nagyobbá vagy nem homogénné válhat, de a legtöbb szájüregi leukoplákia stabil marad vagy visszafejlődik, míg néhány kevés karcinómás átalakuláson megy keresztül .
A szájüregi erythroplakia az összes szájüregi rákos elváltozás közül a malignus átalakulás legnagyobb veszélyét hordozza magában. Bársonyos-vöröses megjelenésű, és az erythroplakiás esetek mintegy 50%-a már a diagnózis felállításakor laphámsejtes karcinóma. Az orális erythroplakia erythroleukoplakia komponense azonos az erythroplakiával .
A proliferatív verrucosus leukoplakia, amelyet vagy a nem homogén orális leukoplakia klinikai altípusának vagy különálló klinikai entitásnak tekintenek, nem áll szoros összefüggésben a dohányzással, jellemzője a szájhám széles területeit érintő többszörös leukoplakiás elváltozás, és vagy verrucosus karcinómává vagy laphámrákká alakulhat . A legtöbb esetben a proliferatív verrucusos leukoplákiát csak későn ismerik fel, mivel kezdeti stádiumában megegyezik az izolált leukoplakiával .
3. A szájüregi leukoplákia epidemiológiája
A szájüregi leukoplakiával kapcsolatos epidemiológiai vizsgálatok adatai nem következetesek, valószínűleg az esetek kiválasztási kritériumai (házról házra történő felmérések, kórházi felmérések, kor, nem, faj, etnikum és dohányzás) és a módszertan (diagnosztikai kritériumok, a követés ideje és az, hogy a leukoplakiát korábban kezelték-e vagy sem) közötti különbségek miatt .
A szájüregi leukoplakia globális prevalenciájára vonatkozó becslések 0,5% és 3,46% között mozognak, a szájüregi leukoplakia karcinómás átalakulásának aránya pedig 0,7% és 2,9% között van . A szájüregi leukoplákia gyakrabban fordul elő Indiában, ahol a dohányzás és a dohány és az arekadió rágás szokása jobban elterjedt, mint máshol.
A szájüregi leukoplákiát általában középkorban diagnosztizálják, és előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. A szájüregi leukoplakiák mintegy 10%-a idiopátiás, a fennmaradó 90% nagy része pedig a dohány/areca dió használatával hozható összefüggésbe . A férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők, valószínűleg a férfiak dohányfogyasztásának nagyobb gyakorisága miatt . Az esetek 25%-ában a szájnyálkahártya, 20%-ában az állkapocs ínye, 10%-ában a nyelv, 10%-ában a szájpadlás, a maradékban pedig egyéb szájüregi területek érintettek.
A faj és a szájüregi leukoplákia közötti kapcsolatra vonatkozó irodalom gyér. Egy archivált szövettani anyagot vizsgáló dél-afrikai tanulmányban a szájüregi leukoplakiák 86%-a fehérektől, 9%-a feketéktől és 5%-a ázsiaiaktól származott, annak ellenére, hogy a dél-afrikaiak túlnyomó többsége fekete . Ezt nem könnyű megmagyarázni. Figyelembe véve, hogy a vizsgálat szövettani anyagon készült, az egyik magyarázat lehet, hogy a feketék hajlamosak addig halogatni az orvosi kezelést, amíg a leukoplakia már át nem esett karcinómás átalakuláson, és így a statisztikát a leukoplakiától elferdítik, vagy mert a dél-afrikai feketék talán kevesebbet dohányoznak, mint a fehérek.
4. Epitheldiszplázia és orális leukoplákia
Az epitheldiszplázia jelentett prevalenciája az orális leukoplakiában 5% és 25% között mozog . A diszplázia gyakoribb a nem homogén, mint a homogén leukoplakiában , és valószínű, hogy a diszplázia a genomiális és molekuláris változások szövettani kifejeződése a keratinociták egy területén .
A hámdiszplázia jelenléte az orális leukoplákia malignus potenciáljának markere, és az egyes leukoplakiás elváltozások karcinómává progressziójának kockázata a hámdiszplázia fokozatának növekedésével nő .
Mindenesetre egyes diszpláziás orális leukoplakiák stabilak maradhatnak vagy akár regresszálódhatnak is, míg egyes epitheldiszplázia nélküli orális leukoplakiák valóban karcinómává fejlődnek . Egy vizsgálatban a diszpláziás orális leukoplakiák 36%-a laphámsejtes karcinómává fejlődött, de a kezdeti biopszia idején epitheldiszplázia nélküli orális leukoplakiák jelentős része, 16%-a is karcinómává fejlődött . A mérsékelt és súlyos diszpláziával rendelkező leukopláziák esetében a karcinóma kialakulásának kockázata a becslések szerint kétszer akkora, mint az egyszerű epithelialis hiperpláziával vagy enyhe diszpláziával rendelkező szájüregi leukopláziák esetében .
A diszpláziás szájüregi leukoplákia kimetszéssel, lézerrel vagy kriosebészettel, illetve helyi vagy szisztémás kemoterápiával történő kezelése nem szünteti meg sem a relapszus vagy a kiújulás, sem a karcinómás transzformáció kockázatát . A szájüregi leukoplákia becsült kiújulási aránya akár 30% is lehet , és a kezelt leukoplákiás helyek 12%-án laphámsejtes karcinóma alakul ki. Egy tanulmányban, amely a szájüregi leukoplakia és a szájüregi erythroplakia karcinómás átalakulásának mintázatát vizsgálta, a karcinómák 36%-a ugyanazon a helyen, 49%-a szomszédos helyeken, 15%-a pedig a már meglévő elváltozásoktól távoli szájüregi helyeken alakult ki .
Az adatokból nyilvánvaló, hogy a kezelt szájüregi leukoplákia egyes esetei kiszámíthatatlanul kiújulásra vagy karcinomás transzformációra hajlamosak, és hogy még nem állnak rendelkezésre olyan diagnosztikai módszerek (klinikai, szövettani vagy molekuláris), amelyekkel ezeket az eseteket biztosan azonosítani lehetne .
A szájüregi leukoplákiában az epitheldiszplázia hasznos markere a karcinomás transzformáció kockázatának, és fontos útmutató a klinikai kezeléshez . Mivel azonban a diszplázia hosszú ideig stabil maradhat, nem használható megbízhatóan a karcinomás transzformáció előrejelzőjeként . Továbbá, mivel a hámdiszplázia osztályozásának szövettani gyakorlata rendkívül szubjektív, alacsony interperszonális és intraperszonális reprodukálhatósággal , és mivel egy metszéses biopszia nem lehet reprezentatív a teljes elváltozásra nézve , a hámdiszplázia bármely fokáról vagy a hámdiszplázia hiányáról szóló szövettani jelentést óvatosan kell kezelni.
5. Az orális leukoplákia természetes lefolyása és rosszindulatú potenciálja
Az orális leukoplákia karcinómává való progressziója kiszámíthatatlan, de viszonylag ritkán fordul elő, a becsült általános kockázat kevesebb, mint 2% évente ; ha a progresszió bekövetkezik, az néhány hónapig vagy sok évig tarthat . A szájüregi leukoplakia karcinómás átalakulása nem mutat kiszámítható összefüggést a dohányzással , és az idiopátiás leukoplakia karcinómás átalakulásának gyakorisága nagyobb, mint a dohányzással összefüggő leukoplakiaé.
Azokban a populációkban, ahol a dohányzás, a füstmentes dohány használata, a fordított dohányzás és az arekadió használata nagyon elterjedt, a legtöbb laphámrák de novo keletkezik a már meglévő leukoplakiából; míg azokban a populációkban, ahol ezen szokások előfordulása alacsonyabb, a legtöbb laphámrák de novo keletkezik a normális kinézetű hámban . Azt feltételezték, hogy a de novo keletkező laphámsejtes karcinóma általában agresszívabb lefolyású és kedvezőtlenebb prognózisú, mint a már meglévő leukoplakiából eredő laphámsejtes karcinóma , de egy nemrégiben végzett vizsgálat kevés különbséget mutatott ki . Néha a laphámsejtes karcinóma de novo a szájüregi leukoplakiák közvetlen közelében keletkezik .
A nem homogén leukoplakiának nagyobb a kockázata a karcinómás átalakulásra (20-25%), mint a homogén leukoplakiának (0,6-5%) . A legtöbb leukoplakia vagy stabil marad, vagy visszafejlődik . Ha azonban a proliferatív verrucusos leukoplakiát különálló entitásnak tekintjük, a legtöbb ilyen eset karcinómává alakul .
A nagy szájüregi leukoplakiák (>5 mm) és a karcinóma kialakulásának legnagyobb kockázatát jelentő szájüregi helyeken (szájpadlás, a nyelv ventrolaterális felszíne és a maxilláris retromoláris/lágy szájpad régiója) kialakuló leukoplakiák progressziójának aránya nagyobb, mint a kisebb leukoplakiák vagy a száj egyéb helyein kialakuló leukoplakiák esetében . A szájüregi leukoplakia karcinómás átalakulásának fokozott kockázata a magas kockázatú helyeken nem kizárólag a diszplázia mértékének függvénye. Függ a leukoplakia elhelyezkedésének még nem meghatározott jellemzőitől is, mivel a magas kockázatú helyeken lévő diszpláziás leukoplakiák karcinómás átalakulásának aránya nagyobb, mint az ugyancsak diszpláziás leukoplakiák átalakulásának aránya más helyeken .
Vannak bizonyítékok, amelyek egyértelműen arra utalnak, hogy néhány leukoplakia citogenetikailag megváltozott, átalakult keratinocitákból keletkezik a prekancerizált szájhám mezőin belül. Az orális leukoplakia keratinocitái citogenetikai változásokat mutatnak, beleértve a p53 tumorszupresszor gén változását, DNS-tartalmuk aberrációit és heterozigozitásvesztést (LoH) a tumorszupresszor jelölt gének kromoszómális régióiban . A LoH a 3p vagy a 9p helyen gyakran fordul elő a szájüregi leukoplakia keratinocitáiban, és összefüggésbe hozható ezen elváltozások karcinómás transzformációjával . A fent említett prekancerizált területen a keratinociták további citogenetikai elváltozásai egy vagy több, a rákos fenotípusú citogenetikai elváltozások teljes készletét tartalmazó keratinocita kialakulásához és ezt követően laphámrák kialakulásához vezethetnek .
Mindenesetre néhány prekancerizált orális leukoplakia, amelyben a keratinociták citogenetikai elváltozásai nem mutathatók ki, mégis karcinomás transzformáción megy keresztül . A patogén mechanizmusok, amelyek e keratinociták progresszív átalakulását karcinómás sejtekké eredményezik, még nem tisztázottak. A legtöbb orális leukoplákia jóindulatú, és stabil marad vagy visszafejlődik . Ezek a leukoplakiák valószínűleg más etiopatogenezissel rendelkeznek, mint a rákot megelőző leukoplakiák, és valószínűleg nem rendelkeznek a rákot megelőző leukoplakiák citogenetikai jellemzőivel. Az azonban bizonyos, hogy a rosszindulatú potenciállal rendelkező és a rosszindulatú potenciállal nem rendelkező leukoplakiákat klinikailag nem lehet megkülönböztetni .
6. Humán papillomavírus és orális leukoplakia
A humán papillomavírusok (HPV-k) szigorúan epitheliotrópok, és genotípusuktól függően vagy a bőr vagy a nyálkahártya laphámját fertőzik . A nyálkahártya-hámot fertőző vírusokat a méhnyak méhnyakrákjával való epidemiológiai kapcsolatuk alapján magas kockázatú típusokba (pl. HPV-16, 18, 31, 33 és 35), illetve alacsony kockázatú típusokba (HPV-6, 11, 13 és 32) sorolták . Ezeket a kategóriákat általánosan elfogadták a HPV-fertőzés onkogén jelentőségének vizsgálatára a felső aerodigesztív traktus valamennyi anatómiai régiójában.
A HPV alacsony kockázatú genotípusait kapcsolatba hozták a jóindulatú szájüregi proliferatív hámelváltozások, a laphám papilloma, a közönséges szemölcs (verrucosa vulgaris), a condyloma acuminatum és a fokális hámhiperplázia (Heck-kór) patogenezisével; míg a magas kockázatú típusokat kapcsolatba hozták a szájüregi és oropharyngeális hámelváltozások prekarcinóma és rákos elváltozásaival .
A HPV-fertőzés jelentett prevalenciája a szájüregi rákos és rákos elváltozásokban rendkívül eltérő, 0% és 100% között mozog . Ez a mintavételi és HPV-kimutatási módszerek közötti különbségeknek, az etnikai hovatartozás, a földrajzi elhelyezkedés és a vizsgált alanyok mintamérete közötti különbségeknek, valamint a felső aerodigesztív traktus nyálkahártyájának különböző anatómiai helyeiről származó különböző elváltozások nem megfelelő csoportosításának tudható be .
A HPV és a felső aerodigesztív traktus nyálkahártyájának laphámrákja közötti kapcsolatot vizsgáló számos tanulmány a HPV DNS kimutatására PCR technikákat alkalmazott anélkül, hogy a DNS vírusterhelését is számszerűsítették volna. A PCR rendkívül kis DNS-töredékeket képes kimutatni, amelyek vagy a minta szennyeződését, vagy biológiailag jelentéktelen HPV-fertőzést jelenthetnek . Ezekről az eredményekről úgy számoltak be, mintha patogén szempontból jelentősek lennének.
Akár törvényes eredményekről van szó, akár következetlenségek és módszertani hibák eredményei, számos HPV-genotípust mutattak ki a szájüregi rákot megelőző elváltozásokban. A magas kockázatú HPV-genotípusok, különösen a HPV-16, a jelentések szerint a szájüregi leukoplakiákban, beleértve a proliferatív verrucosus leukoplakiát is, a legelterjedtebbek . Más jelentések inkább alacsony kockázatú, mint magas kockázatú HPV-genotípusokat mutattak ki a szájüregi leukoplakiában , míg mások azt állítják, hogy a szájüregi leukoplakia számos HPV-genotípussal társfertőződik. Miller és Johnstone 94, összesen 4580 mintát vizsgáló tanulmány adatainak metaanalízisében Miller és Johnstone megállapította, hogy a HPV kimutatásának valószínűsége a szájüregi rákot megelőző elváltozásokban 2-3-szor nagyobb, a szájüregi laphámrákban pedig 4-5-ször nagyobb, mint a normál szájnyálkahártyában. A HPV prevalenciája a normál szájnyálkahártyában, a nem diszpláziás leukoplakiákban, a diszpláziás leukoplakiákban és más prekancerosus intraepithelialis szájüregi daganatokban, valamint a szájüregi laphámsejtes karcinómában valószínűleg 10%, 20,2%, 26,2%, illetve 46,5% .
Ez arra utal, hogy a HPV-fertőzés és a szájüregi prekancerosus és rákos elváltozások között lehet némi kapcsolat. Mivel a magas kockázatú HPV genotípusok E6 és E7 onkoproteinjei képesek a fertőzött keratinociták rákos átalakulását közvetíteni a sejtek p53 és Rb tumorszupresszor útvonalainak inaktiválásával , a HPV onkogén vagy koonkogén szerepet játszhat egyes HPV-fertőzött prekancerosus és rákos epithelialis neoplazmákban.
Tény, hogy a HPV-16 elsősorban a szájpadlásmandulák laphámsejtes karcinómájával áll ok-okozati összefüggésben azon alanyok egy alcsoportjában, akik fiatalabbak, kevesebb dohányt fogyasztanak, nagyobb kockázatú szexuális viselkedést folytatnak (nagyszámú szexuális partner életük során és gyakorolják az orális-genitális szexet), magasabb HPV-16 szérum antitest titerrel rendelkeznek, és jobb a betegségmentes túlélés és a teljes túlélés aránya, mint a HPV-citonegatív oropharyngeális laphámsejtes karcinómában szenvedő alanyoké . A HPV-citopozitív oropharyngeális karcinóma sejtjei ezekben az alanyokban eltérő molekuláris profillal rendelkeznek . A HPV-vel ok-okozati összefüggésben álló laphámrák sejtjei E6/E7 onkoproteint expresszálnak. Gyakran mutatnak vírusintegrációt a sejtgenomban, intakt E6 gén jelenlétével. Magas vírusterhelést, az Rb fehérjék csökkent expresszióját, a p16 INK4A funkcionális overexpresszióját, mutáció nélküli p53 gént mutatnak, és a 3p, 9p és 17p kromoszómális lókuszokban ritkán fordul elő heterozigozitásvesztés (LoH) . Ezzel szemben a HPV-citonegatív oropharyngealis laphámsejtes karcinómát p53 génmutációk, gyakori LoH a 3p, 9p és 17p helyen, csökkent p16INK4A szint és normális vagy megnövekedett Rb fehérje szint jellemzi .
A legújabb metaanalízisek és átfogó vizsgálatok kevés vagy semmilyen okozati összefüggést nem mutatnak a HPV és a szájüregi laphámsejtes karcinóma között, ellentétben a HPV és az oropharyngealis laphámsejtes karcinóma közötti erős összefüggéssel. A HPV-16 citopozitív orális laphámsejtes karcinómát alacsony vírusterhelés, ritka vírusintegráció jellemzi, és a rákos sejtek ritkán tartalmaznak aktív transzkripciós E6/E7 mRNS-t . Lehetséges azonban, hogy a HPV-citopozitív szájüregi laphámsejtes karcinómákban, amelyek nem expresszálják az E6/E7 mRNS-t, az E6/E7 onkoproteinek részt vettek vagy kiegészítő szerepet játszottak a kezdeti átalakulásban, de aztán fokozatosan megszűntek .
Az oropharyngeális karcinóma mint modell alapján a HPV és a szájhám rákosodása közötti okozati összefüggés akkor valószínű, ha az elváltozás sejtjei E6 és/vagy E7 mRNS-t expresszáló HPV DNS-t tartalmaznak , ha vírusintegráció történik a sejtgenomban , és ha magas a vírusterhelés (>1 kópia/sejt). A vírus korlátozott biológiai jelentőségére lehet következtetni a transzformáció folyamatában, ha alacsony a kópiaszám (<1 kópia/sejt), vagy ha nincs az E6 és/vagy E7 mRNS transzkripciós aktivitása . Mindazonáltal, bár a HPV DNS integrációja a sejt genomjába a vírus onkogén potenciáljának erős jele, kimutatták, hogy a HPV-16 E6/E7 mRNS transzkripciója oropharyngeális karcinómában a vírus DNS integrációja nélkül is előfordul, a vírus epizomális formában van .
Bizonyított tény, hogy a nem homogén leukoplakiák gyakrabban mennek át malignus transzformáción, mint a homogén leukoplakiák, mégis úgy tűnik, hogy a HPV gyakrabban fordul elő a homogén, mint a nem homogén leukoplakiákban . Mindazonáltal a HPV szerepe a szájüregi leukoplakia patogenezisében és karcinómává progressziójában nem egyértelmű, mivel a HPV-citopozitív prekancerosus és rákos szájüregi elváltozásokban alacsony a vírusterhelés, és ritkán találunk vírusintegrációt . Lehetséges, hogy a HPV DNS a szájüregi leukoplakiában és a szájüregi laphámrákban onkogén szempontból jelentéktelen. Alternatívaként a HPV szuperinfektálhatta a már kezdetben transzformált keratinocitákat, és így additív vagy szinergista módon elősegítheti a transzformáció későbbi szakaszait .
Az alacsony kockázatú HPV E6 és E7 fehérjéiről keveset tudunk akár a HPV-vel fertőzött orális leukoplakiák patogenezisében, akár egyes leukoplakiák karcinomatikus transzformációjában betöltött szerepüket illetően. Lehetséges, hogy más HPV-asszociált jóindulatú proliferatív szájüregi hámelváltozásokhoz hasonlóan a szájüregi leukoplakiában található alacsony kockázatú HPV-típusok E6 és E7 fehérjéi a szuprabazális posztmitotikus fertőzött keratinocitákat a sejtciklus S-fázisába való visszatérésre ösztönzik, ami hámproliferációt és zavart érést eredményez, anélkül, hogy a későbbi sejtátalakulással esetleg együtt járó genomiális instabilitást okoznák. Ez a mechanizmus társmeghatározója lehet a leukoplakia kialakulásának, de nincs konkrét bizonyíték ennek alátámasztására.
7. Kezelés
Mivel a szájüregi leukoplakia potenciálisan rosszindulatú, és mivel egyes leukoplakiák előre nem láthatóan karcinómává alakulnak, ideális esetben minden szájüregi leukoplakiát kezelni kell. Két vagy három hozzáférhető, körülírt elváltozás esetén a választott kezelés a sebészi kimetszés. Többszörös vagy nagy kiterjedésű leukoplakiák esetében, ahol a sebészi kezelés nem lenne kivitelezhető, mert elfogadhatatlan deformitást vagy funkcionális fogyatékosságot eredményezne, a kezelés lehet kriosebészet, lézeres sebészet vagy helyi bleomicin alkalmazása. Az elváltozás kiterjedésétől vagy a kezelés módjától függetlenül azonban a kezelt esetek 30%-ában a leukoplakia kiújul, és a kezelés nem akadályozza meg egyes leukoplakiák laphámsejtes karcinómává történő progresszióját.
A diopátiás leukoplakia, a nem homogén leukoplakia, a magas kockázatú szájüregi területeket érintő leukoplakia, valamint a hámdiszplázia közepes vagy súlyos fokozatait mutató leukoplakia és különösen azok a leukoplakiák, amelyekben e tényezők kombinációja befolyásolja a karcinómás átalakulás kockázatát, agresszív kezelést igényelnek. Bármilyen szín-, textúra- vagy méretváltozás, valamint további leukoplakiák megjelenése új szájüregi helyeken előzetes figyelmeztetés a karcinomás transzformáció lehetőségére.
8. Összefoglalás
A leukoplákia a száj leggyakoribb potenciálisan rosszindulatú elváltozása. Előre nem láthatóan regresszálódhat, stabil maradhat, vagy karcinomatosus transzformáción mehet keresztül. Azok a leukoplakiák, amelyek rákos pályára állnak, nagy valószínűséggel a citogenetikai transzformáció különböző stádiumaiban lévő keratinocitákból álló prekancerizált hámmezőben keletkeznek. Ez magyarázhatja a szájüregi leukoplakia kiújulásának magas arányát a kezelés ellenére, és azt, hogy egyes leukoplakiák miért fejlődnek karcinómává.
Sok tanulmány számolt be HPV-DNS jelenlétéről a szájüregi leukoplakiákban. Nincs azonban elegendő bizonyíték arra, hogy bizonyítani lehessen bármilyen véletlenszerű összefüggést akár a HPV és a szájüregi leukoplakia kialakulása, akár a HPV és a szájüregi leukoplakia karcinómává progressziója között. A HPV-fertőzés és a szájüregi leukoplákia közötti kapcsolat természete egyelőre ismeretlen.