Abstract
Cél. A bemutatott tanulmányban a preoperatív vizsgálatokat és műtéti módszereket vitattuk meg az irodalmi adatokkal együtt, két olyan eset kapcsán, akiket akut appendicitis prediagnózisával operáltunk, és akiknél caecum diverticulitist állapítottunk meg. 1. eset. 21 éves férfi beteg, aki hasi fájdalom panaszával jelentkezett a kórházban, akut vakbélgyulladás prediagnózisával műtötték meg. Jobb oldali hemikolektómiát végeztek, a caecumban perioperatívan meghatározott tömeggel. A szövettani vizsgálat a divertikulum falában nekrózist és gyulladást mutatott ki. 2. eset. 36 éves nőbeteg hasi fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon, és akut appendicitis prediagnózisával műtéten esett át. Appendectomiát és diverticulectomiát végeztek, akinél perioperatívan gyulladt diverticulumot állapítottak meg a caecumban. A szövettani vizsgálat heveny gyulladást mutatott ki a divertikulum falában. Következtetés. Bár a szoliter caecum divertikulitis ritkán előforduló betegség, a jobb alsó hasi fájdalom differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni.
1. Bevezetés
A elsősorban Potier által 1912-ben leírt magányos caecum diverticulitis gyakrabban fordul elő az ázsiai társadalmakban, mint a nyugati társadalmakban . Bár a caecum diverticulitis etiológiája nem teljesen tisztázott, általában veleszületettnek tekintik, és a vastagbélfal minden rétegét érinti . Mivel a caecum diverticulitis tünetei és klinikai leletei hasonlóságot mutatnak az akut vakbélgyulladással, műtét előtti diagnózisa nehéz, ezért tényleges előfordulása nem ismert. Azokban az esetekben azonban, amelyeket akut vakbélgyulladás diagnózisával operáltak, 1/300 arányban állapítottak meg caecum diverticulitist . A caecum diverticulitis optimális kezelése vitatható. Míg egyes szerzők elfogadják a sebészeti kezelést annak magas visszaesési és szövődményi aránya miatt; mások azt állítják, hogy az orvosi kezelés aktív és biztonságos az alacsony visszaesési aránya miatt .
A jelen tanulmányban két olyan eset diagnosztikai folyamatait és kezelési módszereit mutatjuk be az irodalommal együtt, amelyeket akut appendicitisszel operáltak, és ahol a műtét során caecum diverticulitist állapítottak meg.
2. eset
A 21 éves férfi beteg 2 napja kezdődött hasi fájdalom, hányinger és hányás panaszaival jelentkezett a sürgősségi osztályon. A beteg személyes és családi anamnézisében nem volt különlegesség. A vérnyomást, a pulzust és a hónaljhőmérsékletet 120/80 mm Hg, 96/perc és 38,2°C értékben határozták meg. A hasi vizsgálat során a jobb alsó kvadránsban érzékenységet, védekezést és rebound-leleteket állapítottak meg. A beteg laboratóriumi vizsgálata során a biokémiai és a teljes vizeletvizsgálat normális határértékeken belül volt, a leukocitaszám 12100 K/uL volt (normál tartomány: 4600-10200). A beteg radiológiai vizsgálata során a felálló hasi röntgenfelvétel nem mutatott különlegességet. A hasi ultrahangvizsgálatban (USG) a jobb alsó kvadránsban a bélhurkok közötti szabad folyadékot és mesenchymás lymphadenopathiát állapítottak meg. A beteget akut vakbélgyulladás elődiagnózisával műtétre vitték, és a hasüregbe Mc Burney-metszéssel hatoltak be. A feltárás során 15-20 köbcenti savós folyadékot észleltek a vakbélnyílásban. A vakbél külseje normális volt. A feltárás folytatásában az ileocecalis billentyű proximális részén 7 cm hosszú és gyulladt tömeget állapítottak meg (1. ábra). E leletek miatt a betegnél szubumbilikális medián metszést végeztek. Mivel az elváltozás benignus/malignus megkülönböztetése nem volt lehetséges, a betegnél jobb hemikolektómiát és ileotransversostomiát végeztek. A beteget a műtét utáni 7. napon gond nélkül hazaengedték a kórházból. A darab makroszkópos vizsgálata során a caecumban lévő divertikulumban széklettel összefüggő divertikulitist figyeltek meg (2. ábra), a darab szövettani vizsgálata során pedig intenzív gyulladást és nekrózist figyeltek meg a divertikulum falában (3. ábra).
Intraoperatív kép a szoliter caecalis diverticulitis által kialakított gyulladt cecalis tömegről.
Makroszkópos kép a caecumban lévő diverticulumot, a diverticulum falában megvastagodást és benne fecalomát tartalmazó rezekciós darabról.
Hisztopatológiai felvételek a reszekciós darabról (fokális muralis infarktuslelet, pangó érstruktúrák a teljes bélfal mentén, muscularis propria, amely folytonosságot mutat a bélvonal mentén, amelyen diverticulitis alakult ki, és amely szövettani Masson-Trichrommal egyértelművé válik, szintén a (b) ábrán látható, ödéma és gyulladásos leletek hívták fel a figyelmet.). (a) fokális muralis infarktus (HE X 40), (b) muscularis propria, kék nyíllal jelölve (Masson-Trichromex 100).
3. 2. eset
A 36 éves nőbeteg vérnyomása, pulzusa és hónalji láza, aki körülbelül egy nappal korábban a has körül kezdődött és a jobb alsó kvadránsban lokalizálódó fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon, 110/70 mmHg, 102/perc, 38,0 °C volt. A hasi vizsgálat során a jobb alsó kvadránsban érzékenységet, védekezést és rebound-leleteket állapítottak meg. A laboratóriumi vizsgálat során a biokémiai, valamint a teljes vizeletvizsgálat normális határértékeken belül volt, a leukocitaszám 17000 K/uL volt (normál tartomány: 4600-10200).
A beteg radiológiai vizsgálata során a felálló hasi röntgenfelvétel nem mutatott különlegességet. Az elvégzett USG-n a jobb alsó kvadránsban a bélhurkok közötti szabad folyadékot állapítottak meg. A beteget akut appendicitis prediagnózisával műtétre vitték, és a hasüregbe Mc Burney-metszéssel hatoltak be. A retrocecalisan lokalizált vakbelet normálisnak figyelték meg, és a feltárás során pericecalisan minimális szabad folyadékot láttak savós minőségben. A feltárás folytatásában a caecum elülső falán, az ileocecalis billentyűtől 1 cm-re proximalisan, a gyulladt epiploicus vakbél alatt, 1 cm átmérőjű, 1,5 cm hosszú és 1 cm átmérőjű gyökérrel gyulladt caecum diverticulitist állapítottak meg. Appendectomiát és diverticulectomiát végeztek. A beteget, akinek 12 órán belül elkezdték a szájon át történő táplálkozást, a 2. napon teljes műtéti gyógyulással hazaengedték a kórházból. A reszekciós darab szövettani vizsgálata során a divertikulum falán kifejezett akut gyulladás leleteit állapították meg.
4. Megbeszélés
A caecum divertikulitások körülbelül 80%-a anatómiailag 1-2 cm-re van az ileocecalis billentyűtől, és körülbelül 60%-uk a caecum elülső oldalán látható . A caecum elülső oldalán lokalizált divertikulák gyulladása esetén perforált és generalizált peritonitis táblázat alakul ki; a hátsó lokalizált esetek inkább a klinikailag perforált vastagbélkarcinómát imitálhatják tömegként . A caecum diverticulitis műtét előtti diagnózisa nehéz, mert a tünetek hasonlóságot mutatnak az akut vakbélgyulladással. A legtöbb szerző azt állítja, hogy az akut appendicitis és a caecum diverticulitis megkülönböztetése műtét előtt nagyon nehéz a tünetek hasonlósága miatt, de néhány szerző megemlíti, hogy a betegség hosszabb időtartama, mint az appendicitis, nincs hányinger és hányás, kevésbé toxikus jellemzők a diverticulitis megkülönböztető jegyei. E két entitás megkülönböztetése azonban nagyon nehéz, és nincs olyan klinikai lelet vagy diagnosztikai teszt, amellyel a caecum divertikulitist pontosan diagnosztizálni lehetne. A klinikai, laboratóriumi és valamennyi radiológiai vizsgálat ellenére ezen esetek több mint 70%-át akut vakbélgyulladás miatt műtötték . A caecum divertikulitiszes eseteknek csak 9%-át diagnosztizálják pontosan a műtét előtt, és a legtöbb ilyen esetben vakbélműtétet végeznek.
A jobb oldali vastagbél divertikulitisz műtét előtt kolonoszkópiával és kontrasztanyaggal megerősített kolonográfiával diagnosztizálható. Divertikulitisz esetén azonban a perforáció vagy a bárium lumenből való kilógásának valószínűsége miatt ezek a vizsgálatok sürgősséggel kontraindikáltak . A caecum divertikulitisz műtét előtti helyes diagnózisában hasznos az USG és a kontrasztanyaggal megerősített számítógépes tomográfia . Az USG közvetlen vagy közvetett információt adhat az akut caecum diverticulitisről. A vastagbél falán a szegmentálisan megvastagodott, körkörös vagy elliptikus hipoechoikus vagy anechoikus terület fontos szonográfiás lelet . Chou és munkatársai arról számoltak be, hogy 934, a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalommal jelentkező betegnél 100%-os pontossággal tudtak különbséget tenni az akut vakbélgyulladás és a jobb vastagbél divertikulitisz között hasi USG-vel. Ezt a tanulmányt azonban, amely szerint az USG 91,3%-os pontossággal és 99,8%-os szelektivitással alkalmazható a caecum divertikulitis diagnózisában, más tanulmányok nem erősítették meg . Ez a különbség az ultrahangot végző személy tapasztalatából adódhat. Ezért, bár vizsgálatunkban bemutatott mindkét esetben végeztünk USG-t, a diverticulitisre vonatkozó bármilyen leletet nem határoztunk meg.
Jang és munkatársai tanulmányukban azt állították, hogy a diverticulitis és a karcinóma közötti különbségtétel vékony szeletes CT-vel 92,5%-os pontossággal elvégezhető . Egy másik tanulmányukban pedig azt állították, hogy a CT 85%-ban pontos, 68%-ban szelektív, 28%-ban pozitív prediktív, 97%-ban negatív prediktív és 70%-ban diagnosztikusan pontos a jobb vastagbél divertikulitisz esetében . A bélfal megvastagodása a jobb vastagbél szintjén, perikolonikus zsírinfiltráció, perikolonikus tályog és extralimális levegő a jobb vastagbél divertikulitiszének CT-lelete. Ezek azonban nem specifikusak, és az ileocecalis terület rákos megbetegedéseiben is megjelenhetnek .
Mivel a caecum divertikulitiszes esetek többségében akut hasi fájdalom jelentkezik, a műtéti döntést a klinikai vizsgálat és a laboratóriumi leletek alapján hozzák meg, képalkotó módszerek alkalmazása nélkül . A caecum diverticulitis kezelésével kapcsolatos irodalom vizsgálata során azt láttuk, hogy a konzervatív orvosi kezeléstől a jobb oldali hemikolektómiáig széles a spektrum . Bár nincs konszenzus a caecum diverticulitis kezelésére vonatkozóan, a konzervatív kezelést általában azokban az esetekben javasolják, amelyeknél a műtét előtti diagnózis felállítása megtörtént, és amelyek nem bonyolultak, és a sebészeti kezelést a komplikációkkal járó esetekben, mint a perforáció és a tályogok . A sebészeti kezelés alternatívái, mint a diverticulectomia, ileocolicus reszekció vagy jobb oldali hemicolectomia szerepelnek, de az elvégzett sebészeti módszert a peroperatív leletek alapján kell meghatározni. Yang és munkatársai tanulmányukban azt állították, hogy perioperatív malignitás gyanúja esetén colectomiát, Fang és munkatársai a jobb hemicolectomiát javasolták végleges kezelésként, Papaziogas és munkatársai szerint a diverticulectomia elegendő. A bemutatott tanulmányban az egyik esetben jobb hemikolektómiát végeztek, mert a műtét során tömeget észleltek, és a karcinóma gyanúját nem lehetett kizárni; a másik esetet az irodalomban ajánlott diverticulektómiával kezelték, amely korlátozott sebészeti módszer volt az appendectomiás eljárással együtt, mert nem merült fel a karcinóma gyanúja.
Összefoglalva, amikor a caecum diverticulitis az ázsiai társadalmakban gyakoribbnak tekinthető, figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban, különösen az appendectomiával, atipikus tünetekkel és akut appendicitishez társuló jobb alsó kvadránsbeli fájdalommal rendelkező betegeknél. Mivel a műtét előtti diagnózis teljesen megváltoztatja a kezelési módszert, a differenciáldiagnózist radiológiai módszerekkel kell felállítani ezekben az esetekben. Ha a diagnózis a műtét során kerül felállításra, amikor nincs kétség a perforáció, a tömegképződés vagy a karcinóma felől, korlátozott reszekciót, például diverticulectomiát kell végezni.