Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
by Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
A kontraktúrákról szóló viták legfontosabb pontja, hogy a megelőzés a legjobb. Ha azonban mégis kialakul egy kontraktúra, a kezelésnek számos megközelítése létezik. A legjobb eredményeket általában a megközelítések kombinációjával érhetjük el, de az egyik legfontosabb elem az aktív mozgásprogram.
Mi a kontraktúra?
A kontraktúra a lágyrészek mozgásának tartós vagy félig tartós korlátozása, amely a test kötőszöveteinek rövidülése és/vagy szerkezeti változásai miatt alakul ki. Előfordul, hogy az általában rugalmas vagy nyújtható szöveteket merev, rostos szövetek váltják fel; ez lehet bőrben, izmokban, inakban és szalagokban. Amikor ezek a test ízületeit körülvevő lágyszövetek megrövidülnek vagy rugalmatlanná válnak, ízületi kontraktúra alakul ki, amely súlyosan korlátozhatja az ízület mozgását, vagy akár be is fagyhat egy helyzetbe. Ez számos okból következik be. Idegkárosodás vagy neurológiai betegség megbénítja az izmokat; sérülések vagy égési sérülések rugalmatlan hegszövetet okoznak; és a hosszabb ideig tartó immobilizáció, például a törés vagy műtét utáni gipszelés lehetővé teszi a strukturális változások és a rövidülés kialakulását. Gyakran a betegség vagy az ízületi fájdalom miatti puszta tétlenség is csökkenti az ízületi mozgástartományt a fent említett változások révén.
Miért jelentenek problémát a kontraktúrák az amputáltak számára?
A kontraktúrák olyan súlyosan korlátozhatják az ízületi mozgást, hogy az általános mobilitást és funkciót befolyásolják. Ha az ízületi mozgás korlátozott, az amputált végtagok vagy végtagmaradványok nem tudnak olyan mozgást végezni, amelyre a működéshez és a rendszeres tevékenységhez szükségük van. Ha egy térd alatti (BK) amputált személynek térdflexiós kontraktúrája van, a protézis felszerelése nehézkes. Ha a protézist fel lehet szerelni, a térd behajlított térddel való állás sokkal nagyobb izomerőt igényel, és sokkal gyorsabban elfárad, mint az egyenes lábakkal való állás. Ezt bárki megtapasztalhatja, ha megpróbál 5 percig állni úgy, hogy a térdeit behajlítva tartja. Ugyanez igaz egy térd fölötti (AK) amputált emberre is, akinek csípőhajlítási kontraktúrája van. A 15 foknál jobban behajlított csípő megnehezíti a protézis felszerelését. Ha a protézis felszerelhető, a normálisan egyenes gerinccel való állás lehetetlenné válik, és még fárasztóbbá válik, mivel a csípőizmok is a gerinchez kapcsolódnak. Sok AK-amputáltnak, akinek csípőhajlítási kontraktúrája van, valószínűleg mindig járókeretre lesz szüksége, hogy a behajlított hátuk terhelésének egy részét a kezükre helyezve tehermentesíteni tudják.
Most beszéljünk arról, hogy ténylegesen megtegyünk néhány lépést. Amikor a térdkontraktúrás BK-amputált megpróbál lépni a protézissel, nem tudja az alsó lábát maga elé lendíteni, így rövidebb lépésre és sokkal kevésbé hatékony járásra kényszerül. A legtöbb amputált személy már az ép végtaggal is rövidebb lépést tesz (ha van ilyen). Ez arra kényszeríti az amputáltat, hogy a törzs elfordításával próbáljon lépéseket tenni, hogy messzebbre lépjen, ami tovább súlyosbítja a valószínűleg már amúgy is fájó és fáradt hátat. A csípőkontraktúrával rendelkező AK-amputált nem lesz képes a protézis végtagot arra használni, hogy előre lendüljön, mert nem tudja a csípőjét hátrafelé tolni. Figyelje az embereket járás közben, vagy nézzen meg egy képet mozgásban lévő emberekről, és láthatja, hogy a csípő általában hogyan nyúlik ki mögöttük. Ha a csípő előre hajlított helyzetbe korlátozódik, a természetes ritmikus balra-jobbra lépegetés elveszik. A Pittsburghi Egyetem tanulmánya kimutatta, hogy amikor minden tényezőt figyelembe vettek, az ízületi hajlítási kontraktúrák hiánya volt a legfontosabb előrejelzője a sikeres korai protézishasználatnak. A felső végtagamputáltak nehezen nyúlnak előre, hogy megragadjanak vagy megtartsanak tárgyakat, ha nem tudják kinyújtani a könyöküket vagy felfelé nyújtani a vállukat. A mindkét kezet igénylő normál tevékenységek nem végezhetők. Ez befolyásolhatja az öltözködést, a főzést, az ápolást vagy az étkezést.
Mit tehetnek az amputáltak a kontraktúrák megelőzése érdekében?
A kontraktúrák kezelésében mindenképpen a megelőzés a legjobb megközelítés, mert ha egyszer kialakultak, rendkívül nehéz őket kinyújtani. Sajnos a legtöbb amputált személy sok időt töltött azzal, hogy megpróbálja megmenteni a végtagot, vagy ágyhoz kötve, többféle egészségügyi problémával, már az amputációs műtét előtt is. A legtöbb kontraktúra valószínűsíthető oka az, hogy kevés időt töltöttek felkeléssel és normális mozgással. A kórházi ágyban való fekvés, az ágy fejét felhajtva és a térdeket felfelé hajlítva, vagy a térd alá helyezett párnák biztos módja a csípő- és térdszűkület kialakulásának. Hasonlóképpen, ha úgy fekszünk az ágyban, hogy a könyök a legtöbbször a mellkason van behajlítva, az a könyöknél kontraktúrát eredményez. Egyes tanulmányok szerint legalább napi 5-6 óra mozgás szükséges a normál ízületi mozgás fenntartásához, függetlenül a napi nyújtással töltött időtől. A nyújtás mindenképpen segíthet, de az aktivitás és a testmozgás még fontosabb az ízület mozgástartományának fenntartásában, különösen akkor, ha valaki ágyban vagy kerekesszékben végzett tevékenységre korlátozódik. Egy fizikoterapeuta vagy foglalkozásterapeuta nagyon kreatív lehet egy ilyen korlátozott környezetben végzett mozgás- és aktivitási program kidolgozásában.
Hogyan kezelhetik vagy szabadulhatnak meg az amputáltak a kontraktúráktól, ha egyszer már kialakultak?
A kontraktúrák kinyújtása nagyon nehéz vagy lehetetlen lehet. Nem jól ismert, hogyan nyúlnak meg a szövetek, és milyen mechanizmusok segíthetik ezt elő. A terapeuták manuálisan nyújthatják a kontrakturált ízületeket, az amputáltak önnyújtásra képesek, és statikus síneket és rugós dinamikus síneket is használtak már. Még a sorozatos gipszelésnek nevezett eljárást is alkalmazták az összehúzódott ízületek nyújtására. Az összehúzódott ízületre egy sor gipszet helyeznek (sorozatos gipszelés), amelyek idővel mindegyike jobban nyújtja az ízületet, mint az előző. Ez sokkal könnyebben működik disztális ízületek, például boka, térd, csukló és könyök esetében, de nem olyan könnyen a csípő és a váll esetében. Az eljárás hosszadalmas, kényelmetlen és még inkább korlátozó, mivel maga a gipsz nehéz és terjedelmes. Más technikák hővel és nyújtással dolgoznak. Egy tanulmány kimutatta, hogy a hosszan tartó nyújtáshoz hozzáadott ultrahangos kezelés jobban működött, mint a hosszan tartó nyújtás önmagában.
Az összehúzódott ízület nyújtásához sok idő és kemény munka szükséges, és a nyújtás önmagában nem segít. Nagyon fontos, hogy a nyújtással együtt aktív gyakorlatokat is alkalmazzunk az ízület mozgástartományának tartósabb, nem pedig átmeneti növelése érdekében. Forduljon gyógytornászhoz a megfelelő gyakorlatok, tevékenységek és az ízületi mozgást javító nyújtási rend miatt.
Az ortézisek hasznosak?
Az ortézisek és a statikus és dinamikus sín segíthetnek a bokák, térdek vagy könyökök kontraktúráinak korlátozásában, ha valaki hosszú ideig ágyhoz vagy székhez van kötve. A bokánál gyakori kontraktúra a “lábdőlés”, és ez éjszakai sínnel elkerülhető. Ezek az eszközök segíthetnek a már összehúzódott ízületek nyújtásában is, de a hangsúly a “segítenek nyújtani” kifejezésen van, mivel a sín vagy az ortézisek mellett aktív testmozgásra is szükség van ahhoz, hogy egy korlátozott ízület mozgását növeljük. Valójában egyes kutatások azt mutatják, hogy a mozgás önmagában fontosabb, mint a dinamikus sín által biztosított hosszan tartó nyújtás a kontraktúra nyújtásában.