US Pharm. 2011;36(5):28-34.
A legrettegettebb sport- és munkasérülések egyike az elülső keresztszalag (ACL) szakadása, amely számos élsportoló karrierjének vetett véget vagy siklatta ki. A keresztszalag-szakadás nagyon fájdalmas, és több hónapra, esetleg egész életre legyengítheti az embert, bár a gyógyulás egyesek számára lehetséges. Drew Brees profi futballista könyvében leírja, hogy 1995-ben, középiskolai irányítóként “kilyukadt” a térde.1 A térdrekonstrukciós műtétet és a rehabilitációt követően azonban a Purdue Egyetem, majd a New Orleans Saints játékosa lett, amely 2010-ben megnyerte a Super Bowl XLIV-et. Az ACL-szakadást elszenvedett más ismert sportolók közé tartozik Tom Brady labdarúgó irányító, Tiger Woods golfozó és Frankie Hejduk labdarúgó.2
Az ACL-szakadás az egyik leggyakoribb sporttal kapcsolatos sérülés, és rehabilitációja 6-9 hónapig is eltarthat.3 ACL-szakadás előfordulhat durva játék, gépjármű-ütközések, esések és munkahelyi sérülések során is. A sporttal kapcsolatos ACL-szakadások mintegy 80%-a nem érintkezésből eredő sérülés.2 Leggyakrabban akkor következik be ACL-szakadás, amikor a sportoló elfordul vagy ugrásból landol. Az ACL szakadásakor a térd “kiszakad” a sportoló alól. Az ACL mellett más szalagok és a meniszkusz porc is megsérülhet.
Mivel egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a sportolók látványos mozdulatai és káprázatos játékai, az izmok és az ízületek egyre nagyobb terhelésnek vannak kitéve, ami valószínűleg meghaladja az emberi korlátokat. 2003-ban körülbelül 20 millió alkalommal kerestek fel orvosokat térdsérülések miatt.3,4 Az ilyen sérülés a leggyakoribb ok, amiért ortopéd sebészhez fordulnak. Az emberi test egyetlen más ízülete sem olyan nagy, illetve olyan fontos a zökkenőmentes, erőteljes és elegáns mozgás szempontjából, mint a térd. A sportoló térde minden egyes futó lépésnél vagy ugrásból való leszállásnál a testsúly nyolc-tízszeresének megfelelő erőket vesz fel és oszlat el.5 A térd csavarodáskor összetekeredik, lehetővé téve, hogy a lábfej az egyik irányba, a törzs pedig a másik irányba mutasson. A térd egy súlyt hordozó ízület, amely kiegyenesedik, behajlik, elfordul és elfordul. Mindezek a mozgások növelik az akut vagy krónikus térdsérülések kockázatát.5-7
A női sportolókról ismert, hogy versenysportban való részvételük során nagyobb a kockázata az ACL sérülésének.5 Ahogy egyre több nő sportol, úgy nő az ACL-sérülések előfordulása. Az ACL-szakadások aránya körülbelül nyolcszor gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál.7 Sajnos nem világos, hogy a nők miért hajlamosabbak az ACL-sérülésre. Néhány elmélet8-10:
- Anatómiai különbségek: Ezek közé tartozik a medence szélessége, a Q-szög, az ACL mérete és az interkondiláris bevágás mérete (ahol az ACL keresztezi a térdízületet).
- Hormonális különbségek: Az ACL hormonális receptorokkal rendelkezik az ösztrogén és a progeszteron számára, és úgy gondolják, hogy az ingadozó hormonkoncentrációk szerepet játszhatnak az ACL-sérülésekben, különösen a menstruációs ciklus különböző fázisaiban.
- Biomechanikai különbségek: A térd stabilitása a statikus stabilizátoroktól (azaz az ACL-től és más nagy térdszalagoktól) és a térdízületet körülvevő dinamikus stabilizátoroktól (azaz izmoktól és inaktól) függ. Egyesek úgy vélik, hogy a nők másképp landolnak ugráskor, valószínűleg bizonyos fiatal korukban végzett fizikai tevékenységek miatt. Ma már ismert, hogy a nőknél a térdízület eltérő biomechanikai mozgást végeznek pendülés, ugrás és landolás közben – olyan tevékenységek, amelyek gyakran ACL-sérüléshez vezetnek.
Térd anatómiája
A térd több feladatot is tökéletesen ellát, mert közvetlenül a bőr alatt szalagok és inak rácshálója húzódik, amelyek több izmot és csontot tartanak össze. A térd három csontból áll: a combcsont alsó végéből (femur); a sípcsont végéből (tibia); és a térdkalácsból (patella). Az ízületi porc egyfajta csúszós, kemény, csontszerű, rugalmas, fehér kötőszövet, amely a sípcsont és a combcsont felszíni végeit borítja, hogy csökkentse a súrlódást és lehetővé tegye a csontok könnyű egymás elleni mozgását. A térd másik fontos szerkezete, a meniszkusz egy puha, kemény, gumiszerű, félhold alakú ék, amely a combcsont és a sípcsont közötti lengéscsillapítóhoz hasonlít. A meniszkusz segít eloszlatni a test súlyát a térdízületben, keni és védi az ízületi porcot a kopástól, stabilizálja a térdet csúszás és forgás közben, és korlátozza a térd extrém hajlítását és nyújtását. Kétféle meniszkusz létezik: az oldalsó meniszkusz, amely előre és hátrafelé csúszik, és a medialis meniszkusz, amely segít az ACL-nek és a medialis oldalszalagnak (MCL) stabilizálni a térdet, elnyelve a térd belsejére ható terhelés akár 50%-át.5-7
A térdkalács mögött négy alapvető szalag található, amelyek a combcsontot és a sípcsontot kötik össze: 1) az MCL, amely a térdízület belső oldalán fut, és a térd mediális (belső) részének stabilitását biztosítja; 2) az oldalsó oldalszalag (LCL), amely a térdízület külső oldalán fut, és a térd laterális (külső) részének stabilitását biztosítja; 3) az ACL, amely a térd közepén található, és korlátozza a rotációt és az előre irányuló lábmozgást; és 4) a hátsó keresztszalag (PCL), amely a térd közepén található, és korlátozza a hátra irányuló lábmozgást.5-7
Térdízületi sérülések
A térdfájdalmat általában az okozza, ha valaki “túl sokat próbál meg túl hamar” csinálni, ha hosszú ideig nem sportolt – különösen a nagy terheléssel járó tevékenységek; pl. aerobic, gyors séta, futás vagy ugrás kemény felületen vagy egyenetlen talajon, valamint túlzott lépcsőn fel és le futás. Amikor az izmok és az inak akár csak kissé is meghaladják a képességeiket, mikroszkopikus szakadások keletkezhetnek. Ezeknek a szakadásoknak esélyt kell adni a gyógyulásra, mielőtt ugyanolyan vagy erőteljes tevékenységnek tennénk ki őket, hogy elkerüljük a túlhasználati sérüléseket. 5-7
Szalagszakadás-sérülések: Ezek gyakori sérülések az aktív egyének és sportolók körében. A térdben található négy fő szalag közül az ACL és az MCL sérül meg leggyakrabban sport és/vagy fizikai megterheléses sérülések során. A PCL és LCL szalagsérülések ritkábban fordulnak elő. Általánosságban elmondható, hogy a térd kicsavarodása vagy esés gyakran okoz szalagszakadást. Nagy kockázatnak vannak kitéve azok a személyek, akik olyan sportokban vesznek részt, amelyek futást, ugrást, hirtelen megállást vagy hirtelen irányváltoztatást tartalmaznak, mint például a futball, kosárlabda, röplabda, tenisz és baseball, valamint az olyan kontakt sportok, mint a futball, birkózás és jégkorong.5-7
ACL Sérülés-“Blowing Out Your Knee”: Az ACL sérülései gyakran sporttal kapcsolatosak. Az ACL szakadása, megnyúlása vagy megrepedése azonban ismétlődő fizikai megterhelés, például a térd túlzott pendülése vagy csavarása is okozhatja. Az ACL-sérülések általában duzzanatot, merevséget és fájdalmat okoznak. Sokszor “pattogó” hang hallható a sérülés bekövetkezésekor. Ez a sérülés bekövetkezhet gyors irányváltoztatás, futás közbeni hirtelen lassítás és ugrásból való erőteljes landolás következtében, ami az ACL-ben szakadást okozhat. Azok a férfi és női sportolók, akik síelésben vagy kosárlabdában vesznek részt, vagy akik futócipőt viselnek, mint például a futballisták, nagyon hajlamosak az ACL-sérülésekre.5-7
Amikor az ACL elszakad és a jellegzetes hangos “pukkanás” hallatszik, erős fájdalom következik, és egy órán belül duzzanat lép fel. A közepes vagy erős fájdalom nagyon gyakori. Kezdetben a fájdalom éles, majd a térd megduzzadásával inkább fájdalmassá vagy lüktető érzéssé válik. Mivel az ACL a térd fő stabilizátora, sérülése miatt a térd megadja magát vagy meghajlik, amikor az illető járni vagy irányt váltani próbál. Az ACL-szakadás gyanújának gyakori tesztje, hogy behajlítják a térdet, és megnézik, hogy a szalag képes-e megakadályozni, hogy a sípcsont előre mozogjon a combcsonton.5-7
MCL-sérülés: Az MCL sérülését általában a térd külső oldalára mért súlyos, közvetlen ütés okozza. Az ilyen típusú sérülések gyakran fordulnak elő kontakt sportok (pl. futball, labdarúgás) és síelés során.5-7
PCL sérülés: Ezek a sérülések akkor fordulhatnak elő, ha a sportoló kemény ütést kap a térd elülső részére, vagy egyszerűen rosszul lép a játéktéren.5-7
A fájdalom áttekintése
A fájdalom meghatározása szerint kellemetlen érzékszervi és érzelmi élmény, amely tényleges vagy potenciális szövetkárosodással jár.11 A perifériás idegrendszer és a központi idegrendszer (CNS) integrált rendszert alkot, amely a fájdalom továbbításának útját biztosítja. A transzdukció a fájdalomjelzés elindításával kapcsolatos jelenségek leírására használt kifejezés. A fájdalomreceptorok az afferens neuronok perifériás véglemezein találhatók. A perifériás fájdalomérzet a nociceptoroknak nevezett afferens (a perifériáról az agyba idegimpulzusokat továbbító) neuronokban kezdődik.12 Ezeknek a neuronoknak két típusa létezik, és mechanikus, termikus, hormonális, kémiai és szerotonin ingerek stimulálhatják őket. A delta rostok gyorsan terjedő, mielinizált ingereket továbbítanak, és éles, szúró, vágó vagy csípő fájdalmat érzékelnek. A C rostok lassan haladó, nem myelinizált ingerületeket továbbítanak, és tompa, égő vagy fájdalmas fájdalmat érzékelnek. Az öt ópiátreceptor közül csak három aktiválódik narkotikus fájdalomcsillapítók hatására: A Mu aktiváció szupraspinalis analgéziát, légzési és fizikai depressziót, eufóriát, szedációt, csökkent gyomormotilitást és miózist eredményez; a kappa aktiváció spinalis analgéziát és kevesebb légzési depressziót, miózist, szedációt és gyomormotilitást eredményez, mint a mu; a delta aktiváció pedig analgéziát, diszfóriát és hallucinációkat12 .
Térdsérülések kezelése és fájdalomcsillapítás
A térdsérülések kezelési rendjét a sérülés típusához és súlyosságához kell igazítani, és gyakran különböző kezelési módszerek kombinációját tartalmazza, beleértve a hideg- és hőterápiát (1. és 2. TÁBLA). A térdsérülések tipikus kezelési sémái gyakran a RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) módszert alkalmazzák (1. TÁBLÁZAT).13 A RICE hatékony módja az akut térdsérülések kezelésének. Ez a módszer az első vonalbeli terápia, és a sérülést követő első 72 órában vagy izomfájdalom, ízületi fájdalom vagy duzzanat jelentkezésekor kell alkalmazni.
A szájon át szedhető gyógyszeres kezelés lehetőségei: Az akut fájdalom farmakológiai kezelése magában foglalja a nem opioid és opioid gyógyszeres kezelést.14 A nem opioid gyógyszerek közé tartoznak a vényköteles és vény nélkül kapható nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID)
(3. TÁBLÁZAT). Az NSAID-ok a fájdalomcsillapítást a ciklooxigenáz (COX-1 és COX-2) gátlásával érik el, amely katalizálja a proinflammatorikus prosztaglandinok termelését az arachidonsavból. A prosztaglandinok gyulladást közvetítenek, és gyulladásos mechanizmusokon keresztül fokozzák a fájdalomérzetet és a duzzanatot.15 Az opioid gyógyszerek az endorfinok hatását utánozzák azáltal, hogy elsősorban a mu opioid receptorokkal, de az agyban lévő kappa és delta receptorokkal is kölcsönhatásba lépnek, és a felszálló pályákon lévő opioid receptorok a nociceptív jelek gátlásán dolgozhatnak.12
Ortopédiai orvos értékelése és ACL rekonstrukciós műtét: Az ACL-rekonstrukciós műtét a standard kezelés felnőttek és néhány fiatal, aktív ember esetében, akik ACL-szakadást szenvednek. De mi történik akkor, ha az illető gyermek? Az ACL-műtétet el kell-e halasztani, amíg a gyermek idősebb nem lesz, vagy az ACL-rekonstrukciót a csontozat érése előtt kell elvégezni? Az ACL-műtét elvégzésével kapcsolatos aggodalom a gyermekeknél a növekedési zavarok kockázatával kapcsolatos. Az ACL-műtét következtében fellépő növekedési lemezproblémák potenciálisan korai növekedési lemezzáródáshoz vagy igazodási deformitásokhoz vezethetnek.3,4
Rehabilitációs terápia: Aktív sportolók ACL-sérüléseinek helyreállításához gyakran ACL-rekonstrukciós műtétre és 6-9 hónapos, hosszú rehabilitációs időszakra (pl. a műtétet követő fizikoterápiára és/vagy foglalkozásterápiára) van szükség.3
Mit lehet tenni az ACL-sérülések megelőzésére?
Az ACL-sérülés kockázatának csökkentésére a legjobb módszer a sporttevékenységek megkezdése előtti neuromuszkuláris edzésprogramok alkalmazása. A neuromuszkuláris tréning a test jobb biomechanikai mozgások és a dinamikus stabilizátorok jobb kontrolljának megtanítása. A neuromuszkuláris programokat úgy tervezték, hogy a térd dinamikus stabilizációjának hiányosságait kezeljék. Számos programot terveztek, amelyek többsége nyújtást, plyometriát és erősítést tartalmaz. Ezek a programok megtanítják a sportolót arra, hogyan tud ugró helyzetből landolni, oldalra-oldalra pivotálni, és a térdet úgy mozgatni, hogy az ACL-t ne terhelje akkora erő.
Az egyik ilyen program a Santa Monica Ortopédiai és Sportorvosi Kutatási Alapítványnál kifejlesztett PEP program.9,16 A program címében szereplő PEP a sérülések megelőzése; a teljesítmény fokozása rövidítése. A program összetevői a következők:
– Bemelegítés: Az izmok bemelegítése és lehűtése nagymértékben csökkenti a sérülés kockázatát. A mozgások közé tartozik a sorban kocogás, a siklófutás és a visszafelé futás.
– Az izmok nyújtása (vádli, négyfejű combizom, combhajlító és belső comb): Soha ne nyújtsa a hideg izmokat.
– Csípőhajlító izmok nyújtása: Nyújtsa meg a comb elülső részének csípőhajlítóit.
– Erősítés: Növelje a láberősséget sétáló fekvőtámaszokkal, orosz combizomgyakorlatokkal és egy lábujjal történő emelésekkel.
– Plyometria: Segítse az erő, az erő és a gyorsaság fejlesztését pl. kúpok feletti oldalsó ugrásokkal, kúpok feletti előre/hátra ugrásokkal, kúpok feletti egylábas ugrásokkal, függőleges ugrásokkal fejeléssel és ollóugrással.
– Ügyességi gyakorlatok: Shuttle run előre/hátra futással, átlós futások, és ugrásos futások.
– Alternatív gyakorlatok (bemelegítés és lehűlés): Hídgyakorlatok váltakozó csípőhajlítással, hasprések, szimpla és dupla térd mellkashoz (hanyatt fekve), négyes alakú piriformis nyújtás, és ülő pillangó nyújtás.
Térdsérülést vagy műtétet követően a fájdalomcsillapítás magában foglalhatja a vényköteles nem narkotikus (3. TÁBLA, 1. szint) vagy narkotikus (3. TÁBLA, 2. vagy 3. szint) gyógyszeres kezelést. A sebész a térdsérülés/javítás mértékétől függően a RICE-kezelés mellett kezdetben a súlyos fájdalom rövid távú csillapítására narkotikus gyógyszereket írhat fel, majd a hosszú távú fájdalomcsillapításra nem narkotikus gyógyszerekre térhet át. Úgy tűnik, hogy a hideg/jég- és hőterápia az ízületi és izomfájdalom kezelésének fő támasza. A NSAID-ok segítenek a gyulladás enyhítésében, és így a duzzanatot és fájdalmat okozó problémát kezelik. A narkotikumok ezzel szemben nagyon jól csillapítják a fájdalmat, de nem csökkentik a fájdalmat okozó problémát, hanem inkább elfedik a fájdalmas tüneteket.
A narkotikumokat felíró betegek aggódhatnak a függőség miatt. Sajnos egyes betegek annyira félnek a narkotikus fájdalomcsillapítóktól, hogy esetleg nem szedik a gyógyszert, és nem tudják elvégezni a megfelelő rehabilitációt. A narkotikus gyógyszerek leginkább az akut fájdalom rövid távú csillapítására alkalmasak (közvetlenül sérülést vagy műtétet követően). A narkotikumoktól való függőség hosszabb távú használat esetén alakulhat ki, illetve akkor, ha a betegek inkább a hatás miatt, mint a fájdalomcsillapítás miatt szedik a gyógyszert. Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében már előfordult kábítószerrel való visszaélés, gondos megfigyelésre lehet szükségük a megfelelőséggel kapcsolatos problémák miatt. Különböző okokkal jelentkezhetnek, hogy idő előtt, nem megfelelő módon újratöltik a korábban felírt narkotikumot, vagy megpróbálnak egy másik orvostól kapott új narkotikus fájdalomcsillapítót felírni. Remélhetőleg ez az információ segít a gyógyszerészeknek abban, hogy hatékonyan segítsék a betegeket a kábítószer-eltérítés vagy -függőség elkerülésében, és hogy jobban kezeljék a nem megfelelő (azaz túl sokat és túl gyakran szedő) betegeket, mielőtt azok függővé válnának.
1. Brees D, Fabry C. Erősebben visszatérni: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. Amit az ACL szakadásokról tudni kell. About.com útmutató. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Hozzáférés 2011. április 13.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitáció patelláris ín autograftos elülső keresztszalag-rekonstrukció után. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Gyakori térdsérülések. Amerikai Ortopéd Sebészek Akadémiája. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Hozzáférés 2011. április 13.
5. Reynolds G. A teljes útmutató a térdről. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, szerk. A reumatológia klinikai alapjai. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL sérülések nőknél: miért a nemek közötti különbség és hogyan csökkenthetjük azt? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Hozzáférés 2010. április 7.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. A neuromuszkuláris edzés hatása a térdsérülések előfordulására női sportolóknál: prospektív vizsgálat. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, szerk. III. rész: Fájdalomkifejezések, aktuális lista definíciókkal és használati megjegyzésekkel. In: A krónikus fájdalom osztályozása. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Hozzáférés 2010. június 23.
12. Vanderah TW. A fájdalom patofiziológiája. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Az öngyógyítás az önkorlátozó fájdalomban. In: Albrant DH, szerk. Az Amerikai Gyógyszerészeti Társaság gyógyszeres kezelési protokolljai. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Amerikai Fájdalom Alapítvány. Pain Resource Guide (Fájdalomforrás-útmutató): Getting the Help You Need. 2007; átdolgozva 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Hozzáférés 2010. február 22.
15. Rao PN, Knaus EE. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) fejlődése: a ciklooxigenáz (COX) gátlása és azon túl. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomizált kontrollált vizsgálat a nem érintkezéses elülső keresztszalag-sérülés megelőzésére női főiskolai labdarúgóknál. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Gyógyszertények és összehasonlítások. St. Louis, MO: Tények & Összehasonlítások; 2011.
18. Egészségügyi Világszervezet. Rákfájdalomcsillapítás, az opioidok elérhetőségének útmutatójával. 2nd ed. Genf, Svájc: World Health Organization; 1996.