A vestibulektómia a választott kezelés
Sok tanulmány szerint 61% és 94% közötti javulás vagy gyógyulás következik be a vestibulektómia után.6 A műtéti sikertelenség egyik legfontosabb előrejelzője az állandó vulváris fájdalom a közösüléssel járó fájdalom mellett.7 Az ilyen betegeket valószínűleg szakértőnek kell kezelnie.
A vestibulectomia mellett való döntés előtt győződjön meg arról, hogy a betegnek több mint 6 hónapja tartós tünetei vannak. Az ok? A vestibulitis első 6 hónapjában néha előfordul spontán remisszió.
A műtőben, az érzéstelenítés bevezetése után, gyakoroljon lefelé és oldalirányú nyomást a hátsó fourchette-re, hogy a kis hasadékok napvilágra kerüljenek. A vestibulektómia a szűzhártya és a vestibuláris bőr eltávolítását jelenti a Hart-vonalig. Ez általában az egész vestibulum eltávolítását jelenti, kivéve a húgycsőnyíláshoz közvetlenül laterálisan elhelyezkedő részt (2. ÁBRA).
Amikor ezt a szövetet eltávolítottuk, mozgósítsuk a hüvelyhámot, mint a hátsó colporrhaphia esetében, és toljuk előre a műtéti defektus fedésére.
2. ÁBRA A vestibulum kimetszése
A vestibulektómia a teljes vestibulum eltávolítását jelenti, kivéve az urethralis meatushoz közvetlenül laterálisan eső részt.
Posztoperatív immobilizációra van szükség
A műtét után a betegnek számolnia kell azzal, hogy 2 hétig kissé mozgásképtelen lesz, és ez idő alatt narkotikus fájdalomcsillapításra lesz szüksége. A gyógyulásnak a műtét utáni 6. hétre nyilvánvalónak kell lennie, de a varratvonal az introitusnál még mindig kissé érzékeny lehet. Általában azt javaslom, hogy a páciens a 3 hónapos posztoperatív látogatásig kerülje a közösülést. Ennél a vizsgálatnál az introitusnak már nem szabad érzékenynek lennie. Ha ez a helyzet, a páciens zöld utat kaphat a közösüléshez.
Idősebb nőknél figyelni kell a nemi szervek sorvadására
A posztmenopauzában lévő nők egyre nagyobb számban maradnak szexuálisan aktívak. Ha ebben a populációban dyspareunia lép fel, az ok általában genitális atrófia. A szisztémás vagy lokális ösztrogénnel történő hosszú távú kezelés általában enyhíti a közösülési fájdalmat. A műtét nem képezi a posztmenopauzában lévő nőknél a dyspareunia kezelésének fő pillérét. (Erről a populációról bővebben lásd: “Postmenopauzás dyspareunia: A problem for the 21st century,” Alan Altman, MD tollából, az OBG Management 2009. márciusi számában, www.obgmanagement.com.)
Az esszenciális vulvodynia gyakoribb az idősebb nők körében
Az esszenciális (diszesztétikus) vulvodyniában szenvedő nők általában idősebbek és posztmenopauzában vannak, bár néha a premenopauzában lévő nők is érintettek. Ezek a nők krónikus, szűnni nem akaró, diffúz vulváris égő érzésre panaszkodnak, amely általában nem korlátozódik a vestibulumra. Hasonló tüneteik lehetnek a húgycső és a végbél környékén is. Általában a dyspareunia nem jelent nagyobb problémát.
Az esszenciális vulvodyniában szenvedő nőknél a kismedencei vizsgálat teljesen normális, kivéve az enyhe genitális atrófia jelenlétét a posztmenopauzában lévő betegeknél. Nincs bizonyíték provokált érzékenységre és nincs fokális erythema vagy erózió.
A kezelés orvosi
Az esszenciális vulvodyniában szenvedő nők nem jelöltek műtétre. Ennek a neuralgiának az optimális kezelése alacsony dózisú amitriptilin (25-50 mg éjszakánként) vagy más antidepresszánsok (pl. venlafaxin, szertralin, duloxetin) alkalmazását jelenti.8 Én az alacsony dózisú szertralint (napi 25 mg) részesítem előnyben, mert ebben az adagolásban a mellékhatások előfordulása alacsony.
A kevesebb több az esszenciális vulvodynia farmakoterápiás kezelésében. Azok a nők, akik nem reagálnak az alacsonyabb dózisra, általában nem reagálnak a magasabb dózisra sem.
Egy másik lehetőség a gabapentin. Ezt általában szájon át adják, de nemrégiben vizsgálták helyileg alkalmazható formában is, és mindkettő hatásosnak tűnik.9,10
Tanácsot ad a betegnek, hogy ezekkel a gyógyszerekkel a javulás, nem pedig a gyógyulás a terápiás cél, és hogy a válasza fokozatos lesz, a javulás általában a kezelés 2 hete után észlelhető, és a 6 hetes ismételt vizsgálatig tart. Ekkor a beteg válaszától függően a dózis fenntartható vagy növelhető. Ha a beteg elégedett a válasszal, a kezelést 4 hónapig kell folytatni, és ekkor le lehet állítani a terápiáról. A visszaesés ritkán fordul elő.
ESET: KIVÁLÁS
A vizsgálat során a betegnél a szűzhártya és a vestibulum találkozásánál fokális erythema látható. E területek nedves vattapamaccsal történő tapintása rendkívüli érzékenységet okoz, ami a beteg introitalis fájdalmát idézi elő. A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata normális, és a hüvelyi élesztőgomba tenyésztés negatív.
Mivel kiváló jelölt a vestibulektómiára, a beteg a vulvar vestibulum reszekcióján esik át a szűzhártya gyűrűjétől a Hart-vonalig, az 1 órától a 11 órai pozícióig, és lassan gyógyul.
A műtét utáni 6 hetes kontrollvizsgálaton a műtéti terület gyógyult, de érzékeny. A 3 hónapos vizsgálatnál az introitus már nem érzékeny, az erythema megszűnt, és a nő folytatja a közösülési tevékenységet.