ÉLELMISZER ÉS Táplálkozás
Alultápláltság: hosszú távú következmények és a táplálkozás helyreállításának hatásai
Ana Lydia Sawaya
ABSTRACT
A szegénynegyedekben még mindig nagyon magas a szegénység és az alultápláltság. ez az állapot összefügg a rossz higiéniai körülményekkel és az elmaradottsággal. a lemaradásban szenvedő serdülőkön végzett vizsgálatok kimutatták a központi zsírfelszaporodásra való nagyfokú hajlamot, alacsonyabb zsíroxidációt, alacsonyabb energiafelhasználást, magasabb vérnyomást és károsodott inzulintermelést, amelyek mind olyan tényezők, amelyek későbbi életkorban krónikus betegségekkel állnak összefüggésben. a táplálkozási rehabilitációs központokban történő megfelelő táplálkozási helyreállítás visszafordíthatja a testösszetételben bekövetkezett változásokat.
Kulcsszavak: Alultápláltság, szegénység, elhízás, cukorbetegség, magas vérnyomás, táplálkozási helyreállítás.
Egészség, táplálkozás és életkörülmények
NAPJAINKBAN egyre világosabbá válik, hogy a betegségek és következményeik valódi megértéséhez figyelembe kell venni a fizikailag sérült emberek antropológiai szempontjait, pszichológiai dinamikáját és szociális diagnózisát. Például egyre több a fiziológiai bizonyíték arra, hogy az embert integrált jelenségnek kell tekintenünk, nem pedig egymástól független részeknek. a tudományos munkák ésszerű mennyisége egyre több példát kínál erre az integráltságra, mint például a boldogságnak a személy egészségére életének végén gyakorolt hatásáról szóló tanulmányok. egy az egyesült államokban végzett vizsgálat például arra a következtetésre jutott, hogy egy katolikus apácákból álló mintán belül a 22 éves korban pozitív érzelmi tartalmú írások összefüggést mutattak a 60 éves kori egészséggel és hosszú élettartammal (danner et al., 2001).
A fiziológia szempontjából tehát mi történik azzal az emberrel, aki boldognak tartja magát? erős összefüggések vannak az ilyen jellegű kijelentések, a várható élettartam és a krónikus betegségek, például a szív- és érrendszeri, gyulladásos és önimmun betegségek gyakorisága és intenzitása között (steptoe et al, 2005). az ilyen vizsgálatok azonosítottak egy fordítottan korreláló biológiai markert ezzel a boldogságnyilatkozattal: a kortizol, a stresszhormon. minél magasabb a nyálban a szintje ébredéskor, annál nagyobb a stressz szintje, és annál rosszabb az életminőség hosszú távon. Az embert egyre nehezebb darabokra szedni… az ember életminősége attól függ, hogy mit érez és milyen értelmet ad a dolgoknak, és mindkettő összefügg a fiziológiai állapotával.
Ugyanezek a mechanizmusok aktiválódnak, amikor az ember mennyiségi szempontból elégtelen táplálékot kap, vagy minőségi szempontból nem megfelelő táplálékot (amikor hiányoznak a szükséges tápanyagok, például vitaminok és ásványi anyagok), főként az élet korai szakaszában. az összes anyagcsere-tevékenységünket irányító szervünk, az idegrendszer állandóan arra “programozza” magát, hogy zsír formájában energiát takarítson meg, és csökkentse a növekedést, hogy a kedvezőtlen körülmények között is biztosítsa a túlélést. ennek egyik alapvető hormonja a kortizol. Ezt a helyzetet nevezzük alultápláltságnak, és az ezt szabályozó hormon, másokkal együtt, éppen ezért a stresszhormon.
A nem megfelelő táplálékbevitel/betegségek növekedése alkotta ördögi kör is ismert: fogyás, hiányos növekedés, alacsony immunitás, a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának károsodása, étvágytalanság, rossz táplálékfelszívódás, fontos anyagcsere-változások. És mindig visszatérünk a magas kortizol – stresszhormonhoz, amely később nagyon fontos szerepet játszik az alultápláltság és a felnőttkori krónikus betegségek összefüggésében.
Az alultápláltság világszerte a gyermekhalálozás 55%-áért felelős. Számos más betegséggel társul, és még ma is az 5 év alatti gyermekek leghalálosabb betegségének számít.
Világszerte és Brazíliában is az alultápláltság uralkodó típusa az elmaradottság, amely nemcsak az alultápláltság, hanem a szegénység mutatójaként is kiemelkedik, mivel jelenleg ismert, hogy a környezeti tényező sokkal jelentősebb az egyén végső magasságának meghatározásában, mint a genetikai.
A lemaradásnak számos oka van: az anya elégtelen táplálkozása, méhen belüli alultápláltság, a szoptatás hiánya a gyermek hat hónapos koráig, a kiegészítő élelmiszerek késői bevezetése, a kiegészítő élelmiszerek nem megfelelő mennyisége és minősége, a fertőzések és bélparazita betegségek által károsított tápanyagfelszívódás.
Az 1. ábra a testmagasság mint hatékony és közvetlen szegénységi marker fontosságát mutatja. Itt három 18 év feletti felnőtt populáció átlagos magasságát mutatjuk be: egy vidéki Mst-tábor (Landless Rural Workers Movement) populációját, egy nyomornegyedben élőkből álló populációt (hajléktalanok) Maceióban, Alagoasban, a férfiak és nők brazil átlagát és az amerikai referenciapopulációt. A legszegényebb csoport – és a legalacsonyabb átlaggal – a földnélkülieké. Ezért a magasság nagyszerű szegénységi mutató.
A becslések szerint São Paulo városában a lakosság 11-15%-a él nyomornegyedekben. Maceióban például a lakosság 50%-a él ilyen körülmények között. a nyomornegyedekben élők éves növekedési üteme rendszeresen nagyobb, mint a városiaké. são Paulo államban 2000-ben ez a ráta 2,97% volt, míg a városban 0,78 (Marques & torres, 2005). a são Pauló-i városháza adatai szerint a városban 2.018 jelentős méretű nyomornegyed található, amelyek legnagyobb koncentrációja a déli zónában található, 1.107 nyomornegyeddel (ibidem).
Az egészségtelen életkörülmények tehát a fő okai a nem megfelelő táplálékbevitel körforgásának, ami a betegségek növekedéséhez vezet: alacsony születési súly, nem megfelelő elválasztó étrend, gyakori fertőzések és nem megfelelő táplálkozás, ami a gyermekkori elmaradottsághoz vezet, ahogyan azt láttuk. Ha a nem megfelelő táplálkozás folytatódik a serdülőkorban és a felnőttkori szakaszokban, akkor a terhesség alatt nem lesz elégséges a súlygyarapodás, és emiatt a gyermek alulsúlyosan és már alultápláltan fog megszületni.
a são paulo-i helyreállítási és táplálkozási nevelési központban (CREN) kezelt alultáplált gyermekek adatai (további részletekért lásd sawaya et al., 2003) azt mutatják, hogy több mint 70%-uk alacsony vagy elégtelen súllyal születik. a são paulo-i szegény közösségekben, főként a nyomornegyedekben az alultápláltság forgatókönyve már születés előtt körvonalazódni kezd. e gyermekek körében a gyermekbetegségek is erősen jelen vannak. Valójában ezek a fő tényezők határozzák meg az alultápláltság súlyosságát.
a CREN adatai azt mutatják, hogy a kezelt, mérsékelten alultáplált gyermekek mintegy 80%-ának volt legalább egy fertőző epizódja az elmúlt hónapban, a súlyosan alultápláltak körében pedig ez az arány mintegy 90%-ra emelkedett. a különbség tehát elsősorban a fertőzések arányára vonatkozik. Emellett 60%-uknak voltak parazitái. és egy másik nagyon gyakori jelenség a vérszegénység, amelyet 62%-uknál igazoltak.
A fertőzésekkel kapcsolatban fontos kiemelni, hogy gyakran nagyon egyszerű helyzetekről van szó, amelyek egy normális gyermeknél nem járnának nagy következményekkel, de az alultáplált gyermekeknél nemcsak a súlygyarapodást, hanem a magasságot is veszélyeztethetik. ezt igazolja a CRen-ben kifejlesztett munka, ahol a lábadozó gyerekek egész nap (7 óra 30 perctől 17 óra 30 percig) tartózkodnak, napi öt kiegyensúlyozott étkezést kapnak, megfelelő kezelést kapnak a fertőzésekre, és ahol mind ők, mind a családjuk megkapják a szükséges orvosi és pszichológiai ellátást. még így is igazoltuk, hogy egy középfülgyulladás, egy torokgyulladás vagy egy influenza veszélyezteti a növekedésüket. Ha otthon lennének, és nem jutnának ilyen ellátáshoz, aligha lépnék át azt a görbét (P10), amely alatt egy gyermek alultápláltnak számít (3. ábra).
Milyen hosszú távú következményei vannak az alultápláltságnak?
Már korábban kimutattuk (sawaya et al, 2003), hogy azok a gyermekek, akik alultápláltak voltak, és a testmagasságuk nem épült fel, nagyobb légzési hányadost mutatnak, mint azok, akik soha nem voltak alultápláltak. ez azt jelenti, hogy szervezetük fiziológiailag hajlamos a testzsír felhalmozására. a nagyobb légzési hányados azt jelenti, hogy a szervezetben a zsír oxidációja alacsonyabb. ezért a gyermek kevésbé fog növekedni, kisebb lesz a zsírmentes tömege, károsodik a csontok növekedése, és hajlamos lesz a bevitt energiát zsírfelhalmozásra fordítani. ezek az eredmények azzal is összefüggnek, hogy nagyobb a hajlam a testzsír felhalmozására, ha az alultáplált gyermekek zsírokban gazdagabb étrendet fogyasztanak (sawaya et al, 1998).
Az alultáplált serdülőkorú lányok (D) súlygyarapodásának ütemét összehasonlítva egy kontrollcsoporttal (N), egy longitudinális vizsgálat (4. ábra) kimutatta, hogy az alultáplált lányok gyorsabb súlygyarapodást mutattak, az energiafelhasználás csökkenése árán. Hogyan teszik ezt, ha nem esznek rendesen, és mivel az alultápláltság szükségszerűen a nem megfelelő/elégtelen táplálkozás következménye? Azzal, hogy a növekedési időszak alatt csökkentik a nyugalmi anyagcserét. A súlygyarapodáshoz szükséges energiafelhasználás csökkenése a testzsír növekedésével jár, főként a deréktájékon, ahol a zsírfelhalmozódás a legveszélyesebb, mivel felnőttkorban szorosan összefügg a krónikus betegségekkel, például a cukorbetegséggel és a szív- és érrendszeri betegségekkel.
Egy másik vizsgálatban, amelyben a csontsovány serdülőket hasonlítottuk össze a csontsoványság nélküli kontrollokkal, a béta hasnyálmirigy sejtek inzulintermelésének csökkenését (HOMA b), és e hiányra adott válaszként nagyobb inzulinérzékenységet (HOMA S) figyeltünk meg. ezek a változások a hasnyálmirigy elégtelenségéhez és felnőttkorban a cukorbetegség nagyobb kockázatához vezethetnek (1. táblázat).
Vizsgálataink a nyomornegyedekben élő fiúk és lányok magasabb diasztolés vérnyomásértékeket is kimutattak (szinte a teljes vizsgált minta az 50. percentilis, azaz a referenciapopuláció többségénél magasabb volt), ami a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek nagyobb kockázatára utal felnőttkorban (5. ábra).
Azt az információt (3. ábra) összesítve tehát elmondhatjuk, hogy az elégtelen fogyasztás a növekedési időszakban stresszt okoz a szervezetben, ami a kortizol-inzulin arány növekedéséhez vezet. mint láttuk, az alultápláltság erős stresszstimulátor, és a kortizolszint emelkedését és katabolikus hatását okozza. Emellett a táplálékhiány csökkenti az inzulintól függő szövetszintézis anabolikus hatását. ez a hormonális egyensúly a növekedésért felelős hormon, az inzulinszerű növekedési faktor-1(IGF-1) csökkenéséhez vezet. laboratóriumi állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy ezek a hormonális változások érrendszeri (az erek rugalmasságának csökkenése) és vese (a nefronok számának csökkenése) változásokat okoznak, amelyek az alultáplált gyermekeknél is végbemehetnek, és a vérnyomásban és a hasnyálmirigyben igazolt változások okai lehetnek.
A magas kortizol-inzulin arány és az alacsony IGF-1 szintén csökkenti az izomtömeg-gyarapodást és a lineáris növekedést, amellett, hogy növeli a derék-csípő arányt és csökkenti a testzsír oxidációját, mint láttuk. Ha a gyermek ebben az élethelyzetben modern étrendet kezd fogyasztani és fizikai inaktivitást mutat, a zsírnövekedés túlzott mértékű növekedése következik be, ami a fejlődés elmaradása, az elhízás, a magas vérnyomás és a cukorbetegség közötti összefüggést eredményezhet. A szakirodalomban egyre több adat mutat bizonyítékot erre az összefüggésre a felnőtt lakosság körében (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).
Mi történik a táplálkozási helyreállítás után?
Ha van megfelelő alultápláltsági kezelés a kórházi napokban, a legsúlyosabban alultáplált gyermekek gyorsabban felépülnek, növekedési görbéjük felgyorsul. fiziológiai növekedési potenciáljuk azt regisztrálja, hogy “sietniük kell” és vissza kell nyerniük a magasságukat. Valójában a CREN-ben a gyermekek gyorsabban helyreállítják a magasságot, mint a súlyt. A legsúlyosabban alultápláltak körében évente körülbelül egy standard eltérésnyi helyreállást igazoltunk. egy másik fontos adat, hogy a születéskor kis súlyú gyermekek gyakran még jobban helyreállnak, mint a többiek. a szervezet potenciálisan felkészült arra, hogy visszaszerezze azt, amit az élet kezdetén, a méhen belüli alultápláltságban elveszített. A 6. és 7. ábra az igazolt átlagos felépülési standardot mutatja.
Az utóbbi időben, amikor az alultápláltságból felépült és a CREN-ből elbocsátott gyermekeket vizsgáltuk, normális testösszetételt figyeltünk meg, ellentétben azzal, amit a soha nem kezelt alultáplált gyermekeknél igazoltunk, akik egész gyermekkorukban és serdülőkorukig csonkák maradtak. a felépült lányok körében a sovány tömeg és a testzsírtömeg hasonló volt ahhoz, amit a kontrollcsoportban megfigyeltünk, amely olyan gyermekekből állt, akik soha nem voltak alultápláltak. A csontsűrűség is helyreállt és normális lett. a fiúk körében a testösszetétel normális volt, bár értékeik alacsonyabbak voltak a kontrollcsoport gyermekeinek értékeinél. A csont ásványi sűrűsége szintén normális lett (Neves és mtsai., 2006).
Ezek az eredmények nagyon fontosak, mivel azt mutatják, hogy a testmagasság helyreállítása elősegíti a testösszetétel normalizálódását, elkerüli a fent leírt zsírfelhalmozódást, és ezért csökkenti a korábban alultáplált gyermekeknél a felnőttkori krónikus betegségek kockázatát.
Az alultápláltsággal való szembenézésre vonatkozó javaslatunk Brazíliában három nagy irányba szerveződik. az elsőnek köze van az alultápláltsággal való szembenézéshez szükséges képesítéshez és oktatáshoz, a szakemberekbe és a társadalmi szereplőkbe való befektetéssel, akik már dolgoznak a kormányzati és magánszervezetek kommunikációs médiumaiban, járóbeteg-rendelőkben, óvodákban, csecsemőnevelési központokban, iskolákban stb. Másodszor, szükség van oktatási és táplálkozási helyreállítási referenciaközpontok létrehozására, lehetőleg helyi egyetemekhez kötve, hogy elősegítsék a szakmai képesítések és a közösségi vezetés, a központosítás, az adatelemzés és a beavatkozási programok értékelése (ami Brazíliában nagyon rendszertelen volt) kurzusait. ezek a központok speciális ambuláns klinikákkal is rendelkeznének, konzultációs rendszerrel (beleértve orvosokat és táplálkozási szakembereket). Az ilyen jellegű tapasztalatokkal sokkal jobb eredményeket igazoltunk rövid idő alatt, és jó költség-haszon aránnyal. harmadszor, szükség van az alultápláltság kezelésére szolgáló, sus által finanszírozott nappali kórházak létrehozására is, a bölcsődékhez vagy az óvodákhoz hasonló struktúrával és gyermekorvosok, táplálkozási szakemberek, pszichológusok és szociális munkások által végzett multidiszciplináris látogatással. ezek a csapatok több egészségügyi egységet is látogathatnának (sawaya et al., 2003).
Ezeknek a tételeknek az eredete a CREN-nél végzett munka. Igazoltuk, hogy egyetlen struktúra képes új kultúrát kifejleszteni az alultápláltsággal való szembenézésre azon a területen, ahol tevékenykedik. A são paulo-i vila Mariana negyedben található CREN évente több mint 1300 gyermeket lát el közvetlenül, és a projekt egyik legfontosabb szempontja a szakemberek képzése például a családi egészségügyi programokhoz. Egyetlen központtal lehetővé vált az alultápláltság célzott megközelítése, megvalósítható költséggel és sokkal hatékonyabb módon, mintha a táplálkozási és táplálkozási problémákkal nem egyértelműen azonosított struktúrával kellett volna foglalkozni.
José Eduardo Dutra de Oliveira professzor, aki az IEA táplálkozással és szegénységgel foglalkozó tanulmányozó csoportjának tagja, szereti ezt mondani: “A táplálkozás és a táplálkozás problémáját nem kell doktrinálnunk, és sajátos méltóságot kell adnunk neki”. a költség-haszon viszony sokkal előnyösebbé válik.
A CREN-nél minden táplálkozással kapcsolatos oktatás gyakorlati tevékenységeken, konyhai gyakorlatokon és élelmiszer-manipulációs műhelyeken keresztül történik a gyerekekkel és szüleikkel. A kórházi napokon kezelt gyermekeknél naponta mérik az életfunkciókat. Lényeges, hogy gyorsan cselekedjünk, hogy elkerüljük a fertőzések okozta energiaráfordítást. Ellenkező esetben a gyermeknek két, három, néha négy hónapba is beletelik, mire visszanyeri az elvesztett testsúlyt, ami a magasságnövekedést is veszélyeztetheti.
Bibliográfia
DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001.
FLORÊNCIO, T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-Eastern Brazil. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, p.26-33, 2004.
MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.
NEVES, J. et al. A nappali kórházban vagy ambulanciákon kezelt alultáplált gyermekek lineáris felzárkózást és normális testösszetételt mutatnak. Journal of Nutrition, v.136, p.648-55, 2006.
ROSMOND, R. A glükokortikoid receptor gén és kapcsolata a metabolikus szindrómával. Obesity Research, p.1078-86, 2002.
SAWAYA, A. L. et al. Az enyhe elmaradottság összefügg a magas zsírtartalmú étrend hatásaira való nagyobb fogékonysággal: Tanulmányok São Paulo, Brazília nyomornegyedének lakosságán. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.
__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003.
STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.
Elfogadták 2006.15.5-én és elfogadták 2006.16.6-án.
Ana Lydia Sawaya fiziológus, az unifesp fiziológiai tanszékének docense, a Center for Recovery and nutritional education (CRen) elnöke, az USP Institute of Advanced Studies of USP táplálkozással és szegénységgel foglalkozó tanulmányi csoportjának koordinátora, a diet, nutrition and Long term Health/Iuns (International union of nutritional sciences) munkacsoport tagja. @ [email protected]
fordította Rodrigo sardenberg. az eredeti portugál nyelven elérhető a http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.
címen.