Kezelés
Az antiemetikus hatású gyógyszerek csoportját tekintve (lásd 80-1. táblázat) a szerotonin-antagonisták csoportja, amelybe az ondansetron, a granisetron és a dolasetron tartozik, a legtöbb útvonalat képes befolyásolni; részben ez magyarázza viszonylag magas hatékonyságukat. Aprepitant, az Egyesült Államokban elsőként forgalomba hozott neurokinin-1 típusú receptor antagonista, hatásmechanizmusát tekintve egyedülálló ezen antiemetikumok között.2, 3 Tekintettel a szerotoninreceptor-antagonisták és a neurokinin-1 típusú receptor antagonisták hatékonyságára, a 80-1. táblázatban felsorolt egyéb szerek adjuváns gyógyszereknek tekinthetők. Az adjuváns gyógyszerek a szerotoninreceptor-antagonistákkal kombinálva alkalmazhatók az emezis kontrolljának optimalizálása érdekében, ha a hatékonyság a kívántnál kisebb. A gyermekpopulációban e gyógyszerek közül több is kerülendő a mellékhatásprofiljuk miatt. Leginkább a fenotiazinok és a metoklopramid esetében figyelhető meg agitáció, szedáció és extrapiramidális reakciók; különösen az oculogyricus krízis.1, 4 Hasonló hatások várhatók gyermekeknél a butirofenon- és benzamidcsoportba tartozó szerektől farmakológiai tulajdonságaik és megállapított mellékhatásprofiljuk alapján. Egy esetjelentés szerint a metoklopramid potenciálisan növelheti a koponyaűri nyomást a fejsérülésen átesett betegeknél5; ez tovább korlátozza e szer alkalmazását a gyermekpopulációban. Ezért a gyermekgyógyászatban továbbra is az antihisztaminok, a benzodiazepinek, a kortikoszteroidok és a szerotonin-antagonisták a legmegfelelőbb szerek.6 Bár a gyermekpopulációban történő alkalmazásra nem engedélyezett, az aprepitant enyhülést nyújthat a nehezen kezelhető betegek számára,2 különösen a kemoterápiában részesülő betegek számára. Például nagy dózisú ciszplatin kemoterápiát követően az aprepitant hozzáadása a hányáscsillapító kezeléshez körülbelül 20-45%-kal javította a hatékonyságot, a legnagyobb hatással a késleltetett hányingerre és hányásra volt, amely a kemoterápiát követő 2-5. napon jelentkezett.3
A kemoterápia okozta hányinger és hányás megelőzésére és kezelésére a gyermekpopulációban hasonló hatékonysággal vizsgálták az andanszetront, a granisetront és a dolasetront.7-12 A bejelentett hatékonysági arányok a kezelés első 24 órájában körülbelül 60%-tól több mint 90%-ig terjednek, a kemoterápia és az egyidejűleg alkalmazott hányáscsillapítók emetogenitásától függően. Létezik néhány bizonyíték, amely egy alternatív szerotoninantagonista hányáscsillapító hatékonyságára utal, ha a hányás nem reagál az e csoportba tartozó egyéb szerekre.13 Ezek a szerek a kemoterápia beadását követő első 24 órában fellépő hányinger és hányás esetén tűnnek a leghatékonyabbnak. A dexametazon alkalmazása a szerotoninreceptor-antagonistákkal kombinálva javítja az általános választ, különösen a késleltetett hányás esetén, amelyet az első 24 órás időszak után fellépő hányásként határoznak meg.14-16
A szerotoninreceptor-antagonistákat gyermekpopulációban is vizsgálták a posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére és kezelésére,14, 17-29 és hasonló hatékonyságot mutatnak. Mindegyiket vizsgálták kancsalsági műtétek után, hasonló hatékonysággal.22, 26, 27 Az ondansetront összehasonlították az antihisztamin antiemetikumok csoportjával, ellentmondásos eredményekkel.19, 20 Úgy tűnik, hogy a műtét előtti dexametazon hozzáadása meghosszabbítja az antiemetikus hatást a szerotonin antagonistákhoz képest.28 A dexametazonnal előkezelt betegeknél a dolasetron és az ondansetron egyenértékű posztoperatív hányáskontrollt biztosít.29 Úgy tűnik, hogy a droperidol hozzáadása a granisetronhoz szintén javítja az antiemetikus hatékonyságot22, 30; azonban a droperidol alkalmazásától gyermekbetegeknél a lehetséges mellékhatások miatt, beleértve a QT-meghosszabbodást, a torsades de pointes-t, a hipotenziót, a diszfóriát, az álmosságot, a hiperaktivitást, az extrapiramidális hatásokat és a szorongást, eltanácsolták.
Az ordanszetron hatásosnak bizonyult olyan idegsebészeti beavatkozások után, mint a kraniotómia31, 32 és a hátsó fossa neurosebészeti beavatkozások31, 32. 33. Szerepét gyermekkori craniofaciális műtéteknél határozták meg, 0,15 mg/kg egyszeri adaggal34 (80-2. táblázat). Az ondansetront sikeresen alkalmazták idegsebészeti traumában szenvedő betegeknél a vetélő hányás megfékezésére,35 agydaganatok kezelésére sugárkezelésben részesülő gyermekeknél,36 valamint propofollal vagy izofluránnal végzett általános érzéstelenítésben rádiófrekvenciás katéter abláción átesett gyermekeknél és serdülőknél.37 Az antiemetikumok, köztük az ondansetron és a droperidol hozzáadása a beteg által kontrollált fájdalomcsillapító morfiumoldathoz nem tűnik úgy, hogy kontrollálja a posztoperatív hányingert és hányást vakbélműtét után gyermekeknél38.
A szerotoninreceptor-antagonisták szintén optimálisnak tűnnek a paracetamol-mérgezéssel járó hányinger és hányás kezelésében (lásd még a 98. és 99. fejezetet).39 Bár az intravénás úton történő N-acetilciszteinnel (NAC) történő kezelés lényegesen kevésbé emetogén, mint az orális NAC, a szerotoninreceptor-antagonisták alkalmazására valószínűleg továbbra is szükség lesz, mivel a hányás gyakran a toxikus paracetamol-szérumszint következtében jelentkezik.40
Az andanszetront, a granisetront és a dolasetront a kemoterápia okozta hányinger és hányás megelőzésére és kezelésére engedélyezték felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. Az ondansetron adagja ebben az indikációban 0,15 mg/kg (maximum 32 mg), amelyet a kemoterápia beadása előtt 30 perccel kell kezdeni, és az első adagot követően 4 és 8 órával meg kell ismételni (lásd a 79-2. táblázatot).41 Az ondansetron szájon át adható, ha lehetséges. A kemoterápia első adagja után 24 órán túl jelentkező vagy fennmaradó hányinger és hányás esetén a hatékonyság javítása érdekében dexametazon adható. Az erre az indikációra általában alkalmazott intravénás adag 10 mg/m2 (maximum 20 mg) első adagként, majd 6 óránként 5 mg/m2 (maximum 10 mg). A mellékhatások nagyobb valószínűsége ellenére néhány központban továbbra is alkalmazzák a metoklopramidot. Az extrapiramidális mellékhatások előfordulása csökkenthető, illetve súlyossága mérsékelhető a difenhidramin együttes alkalmazásával. A difenhidramin intravénásan (IV) vagy szájon át adható 5 mg/kg/nap vagy 150 mg/m2/nap dózisban, gyermekeknél 6-8 óránként elosztva, a maximális dózis megfelel a felnőttek 4 óránként 50 mg-os adagjának. A hatékonyság növelése érdekében ehhez a kombinációhoz dexametazon adható.
Az ondansetron és a dolaszetron egyaránt javallt gyermekeknél a műtét utáni hányinger és hányás megelőzésére és kezelésére. A granisetron felnőtteknél engedélyezett erre az indikációra. Az ondansetron adagja 40 kg-nál kisebb testtömegű gyermekeknél 0,1 mg/kg intravénásan, egyszeri adagként az altatás megkezdése előtt vagy az altatás után, ha hányinger vagy hányás jelentkezik. A 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknél és felnőtteknél 4 mg-os dózis ajánlott.
A lorazepám kiegészítő jelleggel alkalmazható olyan betegeknél, akiknél anticipációs hányinger és hányás jelentkezik, olyan betegeknél, akiknél az agyi útvonalból eredő hányás jelentős mértékben hozzájárul az emésztéshez, valamint mentőszerként, ha más antiemetikumok nem mutatnak elégséges választ. A lorazepam ajánlott adagja ebben az indikációban 0,04-0,08 mg/kg/adag (maximum 4 mg), szükség szerint 6 óránként intravénásan adva.