Háttér: A tienopiridinnel (tiklopidin vagy klopidogrél) és aszpirinnel végzett kettős trombocitaellenes terápiát a gyógyszerrel felszívódó sztent (DES) behelyezését követően a késői sztenttrombózis és a szövődmények (szívinfarktus és halálozás) kockázatának csökkentésére alkalmazzák.
Célkitűzés: Ez a cikk áttekinti a DES-beültetést követően a sztenttrombózis és a kardiális események megelőzésére alkalmazott trombocitaellenes terápiákról rendelkezésre álló klinikai hatékonysági és biztonsági adatokat.
Módszerek: A MEDLINE, az EMBASE és az International Pharmaceutical Abstracts (1966 és 2010 júniusa) adatbázisában kerestek a DES-beültetést követő trombocitaaggregáció-gátló terápia klinikai hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos tanulmányokat az antiplatetikus terápia, tienopiridin, aszpirin, klopidogrél, cilostazol, praszugrel, tiklopidin, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent és gyógyszerrel eluáló stent kifejezések használatával. Az azonosított cikkek hivatkozási listáit további releváns publikációk után nézték át.
Eredmények: Tíz tanulmányt azonosítottak, amelyek a trombocitaellenes terápiák hatékonyságát értékelték DES-beültetés után; ezek közül 5 tanulmány értékelte a biztonságosságot is. Egy prospektív, megfigyeléses kohorszvizsgálatban a clopidogrel korai abbahagyása (a DES behelyezését követő első 6 hónapon belül) a sztent trombózis fő előrejelzője volt (kockázati arány = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). Egy megfigyeléses kohorszvizsgálatban a clopidogrel korai abbahagyása a hosszú távú klinikai események (halál és halál vagy MI) szignifikánsan magasabb arányával járt együtt (abbahagyás 6 hónapon belül: P = 0,004; abbahagyás 12 hónap múlva: P < 0.001). Egy multicentrikus, randomizált, kettős vak, prospektív vizsgálat a DES-beültetést követő 30 napon belül a halál, az MI és a célér revaszkularizáció összetett végpontjának csökkenését állapította meg azoknál a betegeknél, akik magas betöltő dózisú klopidogrelt (600 mg) kaptak a hagyományos betöltő dózishoz (300 mg) képest (4% vs. 12%; P = 0,041). Egy multicentrikus, randomizált, prospektív vizsgálatban a DES-beültetésen átesett, hosszú koszorúér-elváltozásokkal rendelkező betegeknél a hármas trombocitaellenes kezelés (klopidogrel, cilostazol és aszpirin) a kettős trombocitaellenes kezeléshez (klopidogrel és aszpirin) képest 6 hónap után jelentős csökkenéssel járt a stentben bekövetkező késői veszteség (átlagosan 0,22 mm, illetve 0,32 mm; P = 0,03) és a szegmensen belüli késői veszteség (0,34 mm, illetve 0,51 mm; P = 0,001). Egy hasonló, cukorbetegségben szenvedő betegek körében végzett vizsgálatban a hármas terápia 6 hónapos korban jelentősen csökkentette a szegmentumon belüli restenózis (8,0% vs. 15,6%; RR = 0,51; 95% CI, 0,27-0,96; P = 0,033), a célsejt revaszkularizáció (2,5% vs. 7,0%; RR = 0,36; 95% CI, 0,13-0,97; P = 0,034) és a súlyos káros kardiológiai események (2,8% vs. 7,6%; P = 0,016) arányát. Egy multicentrikus, retrospektív vizsgálatban, amelyben a DES-beültetésen átesett ST-szegment emelkedéses MI-ben szenvedő betegeknél a hármas és kettős trombocitaellenes terápiát hasonlították össze, a hármas terápia a kettős terápiával összehasonlítva 8 hónap után jelentősen csökkentette a szívhalálozás (2,0% vs. 3,2%; P = 0,019), az összes halálozás (3,1% vs. 4,9%; P = 0,006) és az összes súlyos nemkívánatos kardiológiai esemény (7,6% vs. 9,3%; P = 0,049) arányát. Összességében a hármas terápia alkalmazása nem járt együtt a súlyos vagy kisebb vérzéses események fokozott kockázatával a kettős terápiához képest. Egy multicentrikus, randomizált, kettős vak, prospektív vizsgálatban akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő, DES-beültetésen átesett betegeknél, akik prasugrel vagy klopidogrél és aszpirin kombinációját kapták, a prasugrel-kezelés a kardiovaszkuláris halál, nem halálos MI és nem halálos stroke összetett végpontok arányának szignifikáns csökkenésével járt (HR = 0.82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) és a késői sztenttrombózis (0,42% vs. 0,91%; P = 0,04). A prasugrel és aszpirin kombinációja azonban a klopidogrellel és aszpirinnel összehasonlítva szignifikáns növekedéssel járt az összes vérzéses esemény (5,0% vs. 3,8%; P = 0,002), a súlyos vérzéses események (2,4% vs. 1,8%; P = 0,03) és az életveszélyes vérzéses események (1,4% vs. 0,9%; P = 0,01) arányában.
Következtetések: A clopidogrel (betöltő dózis, 300-600 mg; fenntartó dózis, 75 mg/nap) és alacsony dózisú aszpirin (75-162 mg/nap) kombinációja 12 hónapon keresztül az előnyben részesített kezelés a DES-beültetést követően a sztenttrombózis és a kardiális szövődmények megelőzésére. A prasugrel és az aszpirin kombinációja ACS-ben szenvedő betegeknél megfelelő lehet, bár a vérzés kockázatának jelentős növekedésével járt. A hármas trombocitaellenes kezelés előnyös lehet bizonyos magas kockázatú betegeknél.