Aplasztikus anémia

Mit minden orvosnak tudnia kell:

Háttér

Aplasztikus anémia (AA) lehet öröklött vagy szerzett. Az öröklött formák általában az élet első évtizedében jelentkeznek, de ritka esetekben felnőttkorban is manifesztálódhatnak. E két formát a beteg kórlefolyásának korai szakaszában meg kell különböztetni.

A szerzett aplasztikus anémia, amely ennek a fejezetnek a tárgya, egy potenciálisan halálos kimenetelű csontvelő-elégtelenségi rendellenesség, amelyet pancytopénia és hipocelluláris csontvelő jellemez. Az esetek többségében a csontvelő őssejtjei/progenitorsejtjei elleni autoimmun közvetítésű immunológiai támadás következménye. Az aplasztikus anémia gyakrabban fordul elő gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, de bármely korcsoportban előfordulhat. Bár minden betegnél jelen van a citopénia és a hipocelluláris csontvelő, a pancytopénia mértéke befolyásolja leginkább a túlélést.

A plasztikus anémiát a pancytopénia mélységétől függően nem súlyos (nSAA), súlyos (SAA) vagy nagyon súlyos (vSAA) anaemiaként jellemzik. A SAA és a vSAA magas halálozási aránnyal jár, ha nem kezelik megfelelően. Az nSAA általában nem életveszélyes, és nem feltétlenül igényel kezelést.

• SAA

Hypocelluláris csontvelő (25%-nál kevesebb sejt) és az alábbi három vérkép közül legalább kettő:

– Abszolút neutrofil szám kevesebb, mint 0.5 x 109/L

– Abszolút retikulocitaszám kevesebb, mint 60 k/mm3

– Trombocitaszám kevesebb, mint 20 x 109/L

• VSAA

Az SAA-val megegyező, kivéve az abszolút neutrofilszám kevesebb, mint 0,2 x 109/L.

• NSAA

Hypocelluláris csontvelő- és perifériás vércitopénia, amely nem felel meg az SAA kritériumainak.

Etiológia és kezelés

A szerzett aplasztikus anémia esetenként egyértelmű kiváltó okra, például hepatitisre (szinte mindig szeronegatív hepatitis), gyógyszerekre, toxinokra (benzol) vagy terhességre vezethető vissza, de az esetek túlnyomó többsége idiopátiás.

Allogén vérképző őssejt-transzplantáció (HSCT) megfelelő testvérdonorból továbbra is a SAA-ban vagy vSAA-ban szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek (30 évnél fiatalabbak) választandó kezelése. Az őssejtek csontvelői forrását tartják a legjobbnak aplasztikus anémiában. Az immunszuppresszív terápia (általában antitimocita globulin és ciklosporin) az idősebbek (általában 40 évnél idősebbek) és azok számára, akiknek nincs megfelelő testvérdonoruk.

Az alternatív donoros transzplantációt (nem rokon és nem megfelelő donorok) általában olyan SAA és vSAA betegek számára tartják fenn, akik nem reagáltak az első immunszuppresszív terápiára.

Sajnos, hogy a betegének aplasztikus anémiája van? Mire számíthat?

A pancytopenia differenciáldiagnózisa széleskörű; a hypocelluláris csontvelővel járó pancytopenia differenciáldiagnózisa azonban korlátozottabb (lásd alább). Fontos felismerni, hogy a csontvelő sejtszintűsége általában az életkor előrehaladtával csökken. A normális cellularitás durva becslését úgy lehet kiszámítani, hogy 100-ból kivonjuk a beteg életkorát. Így egy 25 éves betegnek 75%-os sejtes csontvelővel kell rendelkeznie, míg egy 60 éves betegnek várhatóan 40%-os sejtes csontvelővel kell rendelkeznie. Ezért a szerzett aplasztikus anémia diagnózisának felállítása egy 80 éves betegnél kihívást jelenthet.

A biopsziás minta megfelelősége szintén megzavarhatja a diagnózist. A szubkortikális csont általában kevésbé sejtes; ezért az aplasztikus anémia diagnózisának felállításához feltétlenül szükséges legalább 1-2 cm-es magbiopszia.

Az aplasztikus anémia a következő jelekkel és tünetekkel jelentkezhet:

• Fáradtság

• Légszomj terhelésre

• Egyszerű véraláfutások és vérzések (például epistaxis, ínyvérzés, erős menstruáció, szubkonjunktivális vérzések, melena stb.)

• Petechiák (leggyakrabban a szájban vagy a szeméremcsont előtti területen)

• Fehérség

• Főfájás

• Fertőzés miatti láz

Vigyázzon más állapotokra, amelyek aplasztikus anémiát utánozhatnak:

Az aplasztikus anémia differenciáldiagnózisába tartozik:

• Myelodiszpláziás szindrómák (MDS)

Az MDS általában hipercelluláris csontvelővel jár, de az esetek körülbelül 15%-ában a csontvelő hipocelluláris. Ezt az irodalomban gyakran hipoplasztikus MDS-nek (hMDS) nevezik. Az MDS gyakrabban fordul elő idősebb betegeknél (medián életkor ~60 év), de bármely életkorban előfordulhat.

• Nagy granuláris limfocita leukémia (LGL)

A LGL a klonális T-sejtek rendellenessége, amely pancytopeniával járhat, és nehéz lehet megkülönböztetni az idiopátiás aplasztikus anémiától. A csontvelő gyakran intersticiális lymphocytás infiltrátumokkal érintett. Az LGL-t legjobban a perifériás vérből (szemben a csontvelővel) végzett áramlási citometriával lehet diagnosztizálni. Általában a lép is érintett, ami különbözik az AA-tól. A T-sejt génátrendeződések szintén segíthetnek a diagnózis felállításában.

• Paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria (PNH)

A PNH egy klonális vérképző őssejtes betegség, amely pancytopeniával jelentkezhet.

• Öröklött csontvelő-elégtelenség szindrómák (pl. Fanconi-anémia, dyskeratosis congenita és Shwachman-Diamond-szindróma)

Ezek a betegségek általában az élet első évtizedében jelentkeznek, de ritka esetekben felnőttkorban is jelentkezhetnek. Ezen rendellenességek kizárására specifikus vizsgálatok állnak rendelkezésre.

Mely egyéneknél a legnagyobb a kockázata az aplasztikus anémia kialakulásának:

A szerzett aplasztikus anémia rendkívül ritka. A becsült előfordulási gyakoriság két-öt millió főre jut az Egyesült Államokban. A betegség 15 és 30 éves kor között a leggyakoribb, de egy második csúcspont 60 éves kor után következik be. A környezeti mérgek, például a rovarölő szerek és a benzol kismértékben növelhetik a csontvelő-elégtelenség kialakulásának kockázatát, és bizonyos gyógyszerek (például a görcsoldó gyógyszerek) ritkán aplasztikus anémiához vezethetnek. Azok a gyermekek és fiatal felnőttek, akiknél nem-A-G (szeronegatív) hepatitis alakul ki, fokozottan ki vannak téve az aplasztikus anémia kialakulásának kockázatának. Valójában a szeronegatív hepatitis miatt májátültetésben részesülő betegek akár 20%-ánál is kialakul aplasztikus anémia, általában 1,5-3 évvel később.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Teljes vérkép leukocita differenciálvérsejtszámmal

Ez pancytopeniát mutat. Jellemzően a neutrofilek és a limfociták aránya (általában 3-4:1) fordított. A nukleált vörösvértestek, blastok vagy diszpláziának tűnő neutrofilek jelenléte atipikus, és fel kell vetni az MDS vagy a leukémia gyanúját.

Retikulocitaszám

Az abszolút vagy korrigált retikulocitaszám mindig alacsony aplasztikus anémiában.

Biokémiai profil és laktát-dehidrogenáz

A feltűnően emelkedett bilirubin és transzaminázok a hepatitis/aplasia szindróma gyanúját kell felvetniük. A laktát-dehidrogenáz (LDH) enyhe emelkedése (a normális felső határérték másfél-kétszerese) kis vagy közepes méretű paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria (PNH) klón jelenlétére utalhat.

Perifériás vér áramlási citometria a glikozil-foszfatidil-inozitol lehorgonyzott fehérjéket hiányoló sejtek kimutatására

A glikozil-foszfatidil-inozitol lehorgonyzott fehérjék (GPI-AP) hiánya a PNH egyik jellemzője; azonban a GPI-AP hiányos sejtek kis vagy közepes méretű populációja (általában 0,1-15%) a diagnózis felállításakor a szerzett aplasztikus anémiás betegek akár 70%-ánál is megtalálható. A PNH-klón megtalálása aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél hasznos lehet a betegség veleszületett formáinak kizárásában. Fontos, hogy a vizsgálatot mind a vörösvérsejtekre, mind a granulocitákra elrendeljük. A granulocitákon végzett PNH áramlási citometria sokkal érzékenyebb, különösen azoknál a betegeknél, akik vértranszfúziót kaptak.

Fanconi-anémia szűrése perifériás véren

A Fanconi-anémia diagnosztikája a kromoszómák fokozott törése klasztogén szerekre (diepoxibután vagy mitomicin C) adott válaszként. A szerzett aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél nem mutatható ki a kromoszómatörések növekedése. A vSAA-ban szenvedő betegeknek néha nincs elegendő sejtjük e vizsgálat elvégzéséhez.

Csontvelőaspirátum, biopszia, vasfestés és áramlási citometria

Az aplasztikus anémia diagnózisához hipocelluláris csontvelőbiopszia szükséges. A sejtszintűség azonban foltos lehet. Az aspirátumból származó tüskék meglepően sejtesek lehetnek a csontvelő általános hipocellularitása ellenére, mivel néhány betegnél a folyamatban lévő vérképzés maradványzsebei maradnak. Ezért az 1-2 cm-es magbiopszia elengedhetetlen a cellularitás megítéléséhez.

Az enyhe dyserythropoiesis nem ritka aplasztikus anaemiában, különösen az egyidejűleg kis vagy közepes méretű PNH-populációkkal járó esetekben; azonban a myeloid blastok kis százalékának vagy a myeloid vagy megakaryocita vonal diszpláziás jellemzőinek jelenléte a hMDS diagnózisának kedvez. A festhető vas általában fokozott; a fokozott gyűrűs szideroblasztok jelenléte azonban az MDS diagnózisát sugallja. A CD34+ progenitorsejtek százalékos aránya a csontvelőaspirátumban hasznos lehet az aplasztikus anémia és az MDS közötti különbségtételben. A CD34+ sejtek százalékos aránya aplasztikus anémiában jelentősen csökken (általában kevesebb mint 0,2%), MDS-ben pedig normális vagy emelkedett (több mint 0,5%). Ismételt csontvelővizsgálatokra lehet szükség speciális központokban a kiegészítő vizsgálatok elvégzéséhez és a diagnózis biztos felállításához.

Csontvelő kariotipizálás (citogenetika) és fluoreszcens in-situ hibridizáció az MDS kizárására

A hipocelluláris csontvelő mellett végzett rendellenes citogenetikai vizsgálatok a hMDS (de novo vagy aplasztikus anémiából kialakuló MDS) diagnózisára utalnak. Az aplasztikus anémiából kifejlődő leggyakoribb és legrosszabb prognózisú citogenetikai eltérés a monoszómia 7. A triszómia 8 és 13q eltérések kedvezőbb prognózissal rendelkeznek, és néha immunszuppresszív terápiára reagálnak.

A szomatikus mutációs vizsgálatokat retrospektív áttekintések és egyes prospektív klinikai vizsgálatok keretében végezték. Ez a tesztelés jelenleg nem standard of care az SAA-ban, de a kutatás fejlődő területe, ahogy megtanuljuk, hogyan használjuk ezt a tesztelési módot. Ezeket a paneleket gyakrabban küldik el várható MDS esetén, ahol a mutációk bizonyítása valamilyen beállításban az MDS diagnózisának tekinthető.

Milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak) segítenek az aplasztikus anémia diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A képalkotó vizsgálatok rutinszerűen nem szükségesek az aplasztikus anémia diagnózisának felállításához.

Ha úgy dönt, hogy a betegnél aplasztikus anémia van, milyen terápiákat kell azonnal elkezdeni?

A SAA-val diagnosztizált betegeknek jelentős szupportív ellátásra lesz szükségük. Az egyén szupportív ellátási igénye a tünetek súlyosságától és a pancytopenia mértékétől függ. A súlyos citopéniás betegek sürgős támogatást igényelnek vérkészítményekkel, például csomagolt vörösvértestekkel a kardiopulmonális szövődmények korrekciója vagy elkerülése érdekében. A vérlemezketerápia célja a vérlemezkeszám fenntartása kell, hogy legyen a spontán vérzés megelőzése érdekében. A transzfúzióval összefüggő graft-versus-host betegség (GVHD) megelőzése érdekében a transzplantációra alkalmas betegeknél a vérkészítményeket besugárzással kell kezelni. A vérkészítményeket szűrni is kell a vírusfertőzések előfordulásának csökkentése és az alloimmunizáció megelőzése érdekében. Kerülni kell a családtagoktól származó transzfúziókat, hogy csökkentsék a potenciális csontvelődonorok szenzitizációját.

Még több definitív terápia?

A kezdeti definitív terápia kiválasztása a beteg életkorától függ. A HSCT potenciálisan gyógyító hatású. Ennek kell lennie az első vonalbeli választásnak a 30 év alatti SAA-s betegek esetében, akiknek ismert HLA-egyeztetett testvérdonor csontvelő-átültetéssel (BMT) rendelkeznek. E megközelítés előnye kezdetben az, hogy jelentősen csökken mind a visszaesés kockázata, mind a késői klonális rendellenességek, például az MDS/AML vagy a PNH kialakulásának kockázata. A betegek többsége azonban nem rendelkezik HLA-egyeztetett testvérdonorral.

A nem rokon vagy nem megfelelő donorból származó HSCT eredményei javulnak, de jelenleg a nem rokon és nem megfelelő HSCT-t olyan SAA-betegeknek kell fenntartani, akik nem reagálnak az immunszuppresszív terápiára vagy visszaesnek azt követően. Meg kell jegyezni, hogy AA esetén fennáll az autológ helyreállítás lehetősége a HSCT után.

Az antitimocita globulinnal és ciklosporinnal (ATG/CsA) végzett (és egyes esetekben eltrombopaggal kombinált) immunszuppresszív terápia (IST) az első vonalbeli kezelés azon SAA-s betegek esetében, akik 30 évesnél idősebbek, nincs HLA-illesztett testvérdonoruk, vagy más okból nem jelöltek HSCT-re. Az ATG/CsA-t követő válaszadási arány 60-70%, az 5 éves túlélés valószínűsége 60-85% között van. Az IST után azonban a betegek akár 40%-a visszaesik. Előfordulnak másodlagos klonális betegségek is. A betegek 10-15%-ánál 5 év múlva MDS vagy PNH alakul ki. Az aplasztikus anémiában előforduló leggyakoribb kromoszóma-rendellenesség a 7-es monoszómia.

A nagy dózisú ciklofoszfamid (CY) egy másik terápia, amely jól bevált, mint az SAA-ban szenvedő betegek hatékony kezelése. A nagy dózisú CY-t 50mg/kg/nap dózisban adják 4 napon keresztül. A nagy dózisú CY-t követően a válaszadási arány 70%, és úgy tűnik, hogy valamivel kisebb a visszaesés és a másodlagos klonális betegségek kockázata, de ezt randomizált, kontrollált vizsgálatban nem bizonyították. A nagy dózisú CY kevésbé hatékony a refrakter SAA-ban szenvedő betegek esetében, de a betegek mintegy 25%-a még mindig tartós vérképzőszervi remisszióval reagál.

Az elmúlt 30 évben egyetlen új gyógyszert engedélyeztek a relapszusos SAA kezelésére: az eltrombopagot. Sajnos ennek a gyógyszernek is vannak korlátai. Csak 20%-os a válaszadási arány (a hagyományos válaszadási kritériumokat alkalmazva), és még a válaszadók esetében is fennáll a relapszus és a másodlagos klonális betegség IST-hez hasonló társulása. Ez jelenleg olyan betegek számára jelent lehetőséget, akiknél a HSCT nem lehetséges, hogy megpróbálják csökkenteni a citopéniák mélységét. Egy nemrégiben publikált prospektív vizsgálat a kezelés-naiv betegeknél kiegészítette ezt. Az eltrombopag hozzáadása ~10%-kal növelheti a választ, de továbbra is fennáll a klonális evolúció veszélye.

Milyen egyéb terápiák segíthetnek a szövődmények csökkentésében?

A SAA-ban szenvedő betegek halálozásának fő oka a gombás és bakteriális fertőzések. Az antibiotikum-terápiára nincs egységes megközelítés, de az 500-nál kisebb abszolút neutrofilszámú (ANC) betegeknél neutropeniás óvintézkedéseket kell bevezetni. E betegek esetében elengedhetetlen az éberség és a klinikailag megfelelő antibiotikumok, vírus- és gombaellenes szerek proaktív felírása. Az első lázat empirikusan, széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezelni, majd a tenyésztési adatoknak megfelelően testre szabottan. A második láz gyakran gombás, és ismét empirikusan kell kezelni széles spektrumú gombaellenes szerekkel, beleértve az Aspergillus elleni védelmet is.

A vérképzést támogató vérképző faktorok alkalmazása korlátozott értékű ezeknél a betegeknél, kivéve esetleg a G-CSF (granulocita kolóniastimuláló faktor) adását, amely súlyos fertőzés esetén a neutrofil válasz stimulálására tesz kísérletet.

ATG szérumbetegséget okozhat. Ennek előfordulásának csökkentése érdekében az ATG-vel együtt 1mg/kg metilprednizolont kell adni, majd a szteroidokat folytatni kell, és a következő 1-2 hónap során olyan gyorsan kell csökkenteni, ahogy a beteg tünetei megengedik.

Mit kell mondani a betegnek és a családnak a prognózisról?

Az AA halálozási kockázata leginkább a perifériás vérképekkel korrelál.

A vSAA és SAA betegeknél a legnagyobb a kockázat, ha nem kezelik őket azonnal. A halálozási arány ezeknél a betegeknél (vSAA és SAA) terápia nélkül az első évben megközelítheti az 50%-ot.

A NSAA ritkán életveszélyes, és bizonyos esetekben nem igényel terápiát. Iránymutatásként a betegek arra számíthatnak, hogy az NSAA-s betegek egyharmada spontán javul, egyharmaduknál a citopénia az NSAA-tartományban folytatódik, egyharmaduk pedig idővel SAA-vá alakul át.

A terápiára refrakter betegeknél a transzfúziós vastúlterheléssel kapcsolatos szövődmények alakulhatnak ki. Az MDS, a leukémia és a PNH progressziója szintén életveszélyes lehet a betegek egy részhalmazában.

Mi van, ha forgatókönyvek.

Mi van, ha a szerzett SAA-s betegem nem reagál az IST-re? Mennyi ideig kell várnom a válaszra?

A legtöbb beteg, aki reagálni fog az ATG/CsA-ra, a kezelést követő 6-12 héten belül reagál, bár néhány ritka betegnél 4-6 hónapig is eltarthat, amíg a válasz jelentkezik. Ha tehát egy betegnél 3-4 hónappal az ATG/CsA után nem mutatkozik válaszreakció, akkor itt az ideje, hogy alternatív terápiákat fontolgassunk. A nagy dózisú CY után még lassabb a válaszadásig eltelt idő. A neutrofil válaszig eltelt idő mediánja 2 hónap; a vérlemezke- és vörösvérsejt-transzfúzió függetlenségéig eltelt idő mediánja 6, illetve 8 hónap.

Ne feledjük, hogy akár 3 hónapig is eltarthat, amíg a nyilvántartáson keresztül alternatív csontvelődonort találunk; ezért az előzetes tipizálási eredményeket minél korábban el kell küldeni, ha valaki megfelelő, nem rokon donoros HSCT-t fontolgat. Az európai származású kaukázusiak esetében a regiszterben a donor megtalálásának esélye elérheti a 60%-ot, de az afroamerikaiak és más kisebbségi csoportok esetében kevesebb mint 10%. Egyre gyakoribbak az alternatív donorok, például a nem egyező donorok, és ezek könnyebben megtalálhatók, mivel gyakran családtagok, például szülők vagy testvérek.

Hogyan kell beállítani a ciklosporin adagját?

A ciklosporin adagját a vérben mért mélypontértékek és a toxicitás alapján kell beállítani. A ciklosporint általában 12 óránként adagolják. A szintek ellenőrzésekor a beteget arra kell utasítani, hogy a reggeli adagot csak a vérszintmérés után vegye be. A célérték a 200-300 ng/ml-es vályogszint legalább 6 hónapig, amíg a beteg tolerálja a gyógyszert és reagál a terápiára. Nem ritka a transzaminázok enyhe eltérése és a kreatininszint emelkedése a ciklosporint szedő betegeknél. Az enyhe remegés, a magas vérnyomás, az íny hiperplázia, a gyomor-bélrendszeri zavarok és a hirsutizmus szintén gyakori mellékhatások.

Mikor kell abbahagyni/leépíteni a ciklosporint?

Ha 4-6 hónapos terápiás szint után nincs válasz a ciklosporinra, a gyógyszert le kell állítani, és más kezelési lehetőségeket kell megfontolni. Ha azonban a beteg reagál az IST-re, a ciklosporint legalább 6-12 hónapig fenn kell tartani. Ekkor a gyógyszert csökkenteni kell (nagyjából 25%-kal 1-2 havonta). Ha a perifériás vérkép stabil marad, a gyógyszer végül abbahagyható. Ha a vérkép csökken, az adagot növelni kell, és olyan alacsony szinten kell tartani, amely fenntartja a transzfúziós függetlenséget.

Mi történik, ha a betegem az immunszuppresszív kezelésre adott kezdeti válasz után visszaesik?

A lehetőségek között szerepel a csontvelő-átültetés a lehetséges gyógyulás érdekében vagy az immunszuppresszióval történő újrakezelés.

Az ATG/CsA-val történő újrakezelésre adott válasz aránya kisebb, mint a kezelésre naiv betegeknél – nagyjából 30-40%. A megfelelő testvérdonorral rendelkező betegeknél, akik úgy döntenek, hogy először immunszuppresszív terápiával próbálkoznak, a HSCT-t erősen fontolóra kell venni, ha a beteg jó egészségi állapotban van. Alternatív donoros transzplantációt is erősen fontolóra kell venni a visszaesés idején azoknál, akiknek nincs megfelelő donoruk, de egyébként jó egészségi állapotban vannak és alkalmasak a transzplantációra.

Patofiziológia

Az aplasztikus anémia lehet öröklött vagy szerzett. Az öröklött formák DNS-javítási hibákból (Fanconi-anémia), kórosan rövid telomerekből (dyskeratosis congenita) vagy a riboszóma biogenezis rendellenességeiből (Shwachman-Diamond-szindróma) eredhetnek. Az aplasztikus anémia szerzett formái leggyakrabban a vérképző őssejtek/progenitorsejtek ellen irányuló autoimmun támadás következményei.

Az immuntámadást elsősorban citotoxikus T-sejtek irányítják, amelyek a vérképző őssejteket (CD34 pozitív sejteket) veszik célba, és apoptózist okoznak, ami vérképzőszervi elégtelenséghez vezet. Továbbra sem világos, hogy a T-sejtek milyen antigént vesznek célba. Úgy tűnik, hogy az antigénfelismerésnek szerepe van, mivel a HLA-DR2 túlexpresszált a SAA-ban szenvedő betegek körében, és jelenléte előre jelzi az IST-re adott jobb választ.

Milyen egyéb klinikai manifesztáció segíthet az aplasztikus anémia diagnózisában?

A kórtörténet

• Kérdezze meg a beteget az expozíciókról, és alaposan tekintse át a gyógyszeres anamnézist

• Kérdezze meg a beteget, van-e a családban citopénia, testi anomáliák vagy tüdőfibrózis. Más vérzavarok és/vagy tüdőfibrózis családi kórtörténete utalhat öröklött csontvelő-elégtelenségi rendellenességre

• Kérdezze meg a beteget, hogy ellenőrizték-e korábban a vérképét, hogy meghatározzák, mennyi ideje lehetett ez az SAA kialakulása előtt

.

Fizikai vizsgálat

• Keresd a sápadtság jeleit a kötőhártyán és a körömágyon

• Petechiák láthatók a pretibialis régióban vagy a hátsó garaton

• Splenomegália szokatlan

• Fogyás, lymphadenopathia, láz vagy egyéb szisztémás panaszok szokatlanok AA-ban

• Keresd az öröklött csontvelő-elégtelenségi rendellenességek jeleit (rövid termet, bőr- és körömrendellenességek, a haj korai őszülése, hiányzó vagy rendellenes ujjpercek vagy egyéb testi rendellenességek.)

Milyen további laboratóriumi vizsgálatokat lehet elrendelni?

Telomerhossz flow/fluoreszcens in situ hibridizációval (Flow-FISH), ha dyskeratosis congenita gyanúja merül fel.

HLA tipizálás.