Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Nézze meg a diagram teljes méretű változatát….

A káros vérrögök megelőzésének rendszerszintű megközelítése

A kórházi betegek kockázatnak megfelelő profilaxisának biztosítása a közzétett tanulmányok szerint a vénás tromboembóliás (VTE) esetek akár 70 százalékát is megelőzheti. A kutatások nagy része azonban azt jelzi, hogy a betegek nem kapják meg megbízhatóan ezeket a kezeléseket, amelyek a vérrögképződés elleni gyógyszerek, például a heparin, és a vérrögképződést csökkentő mechanikus eszközök formájában jelentkeznek. Egy multinacionális tanulmány például azt találta, hogy a sebészeti betegek 58,5 százaléka és az orvosi betegek 39,5 százaléka kapott megfelelő VTE-profilaxist.

Majdnem egy évtizeddel ezelőtt a Johns Hopkins Kórház teljesítménye a VTE-megelőzési intézkedések terén más kórházakét tükrözte. 2005-ben több magas kockázatú betegpopuláció kórlapvizsgálata során megállapították, hogy mindössze 32 százalékuk részesült a kockázatnak megfelelő VTE-profilaxisban. Idővel azonban a kórház fokozatosan 90 százalék fölé emelte ezt a teljesítményt, és továbbra is a 100 százalékra törekszik. Az alábbiakban bemutatunk néhány kulcsfontosságú stratégiát, amelyek segítettek elérni ezt a javulást.

Szolgálatspecifikus VTE rendeléskészletek

A szolgáltatóknak minden beteg esetében egyensúlyt kell teremteniük a vérzés és a vérrögképződés kockázatai között. Figyelembe kell venniük a kockázati tényezőket, például a csonttöréseket és a nagyobb műtéteket, valamint az ellenjavallatokat, például a gyomor-bélrendszeri vérzést, és kezelési ajánlásaikat az orvosi bizonyítékoknak kell megalapozniuk. Ha minden betegnek ugyanazt a VTE-profilaxist adják az egyéni tényezők figyelembevétele nélkül, az valójában több kárt okozhat, mint hasznot.

Első beavatkozásként a kórház VTE Collaborative csoportja 16 különböző betegtípusra – például trauma, sebészet és orvostudomány – szabott rendeléskészleteket dolgozott ki. Minden egyes rendeléskészlet esetében algoritmusok segítik az orvosokat abban, hogy a betegeket különböző kockázati kategóriákba sorolják. Az egyes betegek kockázati szintje alapján a szolgáltatók útmutatást kapnak arról, hogy mely profilaxisrendelések a legmegfelelőbbek.

Eredetileg ezek a rendeléskészletek csak papíralapon voltak elérhetők. Bevezetésük után a kockázatnak megfelelő VTE-profilaxis teljesítése elérte a 65 százalékot, ami nagyjából megduplázta a korábbi arányt. A teljesítmény azonban még mindig elmaradt a kórház célkitűzésétől. Nem voltak “kemény korlátok” annak biztosítására, hogy az orvosok figyelembe vegyék a betegek vérrögképződési kockázatát, és gyakran úgy érezték, hogy a formanyomtatványok kitöltése megterhelő.

A kötelező VTE kockázatértékelés és számítógépes klinikai döntéstámogatás

A VTE-profilaxis értékelésének a klinikusok munkafolyamatába való beépítése érdekében a kórház szolgáltatásspecifikus rendeléskészleteket épített a számítógépes szolgáltatói rendelésbeviteli rendszerbe. Egy kötelező képernyő vezeti a klinikusokat a kockázati tényezők és ellenjavallatok kiválasztásában, miközben a rendszer az elektronikus nyilvántartásból adatokat is bevonja a kockázatértékeléshez és az ajánlott rendelések kiadásához. Ez a kockázatértékelés kötelező, de az orvosok más klinikai megfontolások alapján még mindig dönthetnek úgy, hogy eltérnek az ajánlástól. A számítógépes klinikai döntéstámogatás hozzáadásával a kórház teljesítménye a megfelelő profilaxis elrendelésében jelentősen nőtt, az arányok általában 80-90 százalék között mozogtak.

Ezeket a javító erőfeszítéseket részletesen ismertették a BMJ 2012. júniusi cikkében, majd nemrégiben a Journal of Hospital Medicine című folyóiratban megjelent frissítésben.

Teljesítményfigyelő rendszerek

A VTE Collaborative informatikai szakértőkkel együtt dolgozott egy sor intézkedés létrehozásán, például a felvételt követő 24 órán belül a VTE szempontjából kockázatilag besorolt és a kockázatnak megfelelő profilaxist elrendelő betegek százalékos aránya. Havi jelentéseket osztottak szét az osztályok vezetői és a minőségfejlesztéssel foglalkozó munkatársak között. A csoport egy online adatbázist is létrehozott az intézmény, az osztály, a részleg, az osztály, a szolgálat és az egyes szolgáltatók teljesítményének értékelésére.

Provider-Level Dashboard and Pay-for-Performance

Míg a számítógépes döntéstámogatás több mint 80 százalékra javította a kockázatnak megfelelő profilaxis elrendelését, további intézkedésekre van szükség a 100 százalékos megfelelés megközelítéséhez. Az egyik ígéretesnek bizonyult lépés a szolgáltatói szintű műszerfalak terjesztése, amelyek lehetővé teszik az orvosok számára, hogy lássák a VTE-profilaxis elrendelésének arányát, és összehasonlítsák azt más referenciaértékekkel. Egy Johns Hopkins kórházi szakrendelésen a havi VTE-profilaxis megfelelési arány a webalapú műszerfalak bevezetése előtti 86 százalékról 90 százalékra nőtt a használatuk első hónapjában. A következő hónapban a kórházi szakrendelés tovább ösztönözte a VTE-profilaxist egy belső, teljesítményért fizető programon keresztül. Miután a VTE-intézkedéseket felvették erre a műszerfalra, a megfelelés elérte a 94 százalékot. Ezt a Journal of Hospital Medicine 2015. márciusi cikkében tették közzé.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Még ha megfelelő VTE-profilaxist rendelnek is el, nincs garancia arra, hogy a betegek minden alkalommal megkapják ezeket a kezeléseket, amikor kellene. Egy tanulmányban a Johns Hopkins kutatói felfedezték, hogy a 103 000 elrendelt profilaxisadag közel 12 százalékát nem adták be. Ez a 2013. júniusi PLOS ONE cikkben közzétett kutatás és a Journal of Patient Safety című folyóirat 2014. márciusi számában megjelent utóvizsgálat azt is felfedezte, hogy:

• A kihagyott adagok 80 százalékát a legalább két megrendelt adagot kihagyó betegek mindössze 20 százaléka tette ki.
• A kihagyott adagok közel 60 százaléka a betegek vagy a családtagok elutasítása miatt maradt el.
• A rosszul teljesítő egységek ápolói nagyobb valószínűséggel értettek egyet azzal, hogy a VTE-profilaxist olyan betegeknek írják fel, akiknek nincs rá szükségük.

Ezek az eredmények olyan stratégiát támogatnak, amely a betegek és a klinikusok viszonylag kis csoportját célozza meg a beavatkozásokkal, nem pedig egy általános megközelítést, például az összes beteg oktatását.

Az ápolók oktatása a gyógyszeradagolási gyakorlatról

A VTE-profilaxis javítását célzó sokrétű megközelítés részeként és a kihagyott adagok közvetlen kezelése érdekében, a VTE okozta megelőzhető károk csökkentése érdekében az ápolóknak két online oktatási modul egyikét célozták meg. Ezeket a webalapú modulokat egy klaszteres randomizált klinikai vizsgálaton keresztül osztották ki, és úgy tervezték, hogy az ápolókat a VTE ártalmairól, a VTE-profilaxis előnyeiről és az ezen információk betegek felé történő jobb kommunikálásának stratégiáiról oktassák. Ez a 2017. augusztusi PLOS ONE cikkben közzétett kutatás megállapította, hogy:

• A nővérek oktatása összességében csökkentette a VTE-profilaxis be nem adásának gyakoriságát.
• A nővérek az interaktív Dynamic modult vonzóbbnak, élvezetesebbnek találták, és jobb betegbevonást tett lehetővé.

Ezek az eredmények azt jelzik, hogy az interaktív, tanulóközpontú oktatás lehet a legmegfelelőbb a gyakorlat megváltoztatására, és a klinikai oktatás más területein is alkalmazni kellene. Tudjon meg többet a PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute) honlapján.

Nővérképzési modulok: Keresse ezt a “Vénás tromboembólia megelőzése” című tanfolyamot: The Nurse’s Perspective,” címet az Armstrong Intézet tanulásszervezési rendszerében. A Johns Hopkins felhasználói ingyenesen elvégezhetik a myLearningen keresztül.

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

A VTE-profilaxis beadási arányának javítása és a megelőzhető VTE csökkentése érdekében olyan beavatkozást hajtottak végre, amely a farmakológiai VTE-profilaxis adagját elutasító betegeket célozta meg az orvosi és sebészeti osztályokon. A beavatkozás során egy riasztást építettünk be az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerünkbe (EHR), amely lehetővé tette csapatunk számára, hogy azonosítsa a VTE-profilaxist elmulasztó betegeket, és valós időben cselekedjen. Ezeket a betegeket a (korábban általunk kidolgozott) betegközpontú oktatási csomaggal vontuk be, hogy segítsük őket a tájékozott döntés meghozatalában. Ez a kutatás a JAMA Network Open 2018. novemberi cikkében jelent meg, és megállapította, hogy:

• A beavatkozás drámaian csökkentette a be nem adott adagok (43%) és a betegek által visszautasított VTE-profilaxis adagok (47%) arányát a beavatkozási szinteken a kontrollszintekhez képest.
• A kihagyott dózisok e csökkenése a VTE-események 40%-os csökkenésével járt együtt.

Eredményeink azt mutatják, hogy a célzott, betegközpontú oktatási csomag javítja az egészségügyi ellátás minőségét azáltal, hogy az elektronikus adatok felhasználásával valós időben célzott beavatkozásokat végez a veszélyeztetett betegek számára.