Az epifóra vagy könnyezés számos szemészeti betegség gyakori tünete, amely a szemhéjból, az elülső szegmentumból vagy a könnyrendszerből eredhet. Ezen állapotok többsége nem veszélyezteti a látást, de a betegek számára a könnyezés gyakran komoly problémát jelent, amely homályos látást, szemészeti kellemetlenségeket, bőrirritációt és társadalmi szégyent okoz. Mivel az epifóra oka többtényezős, fontos, hogy a kórelőzményben és a fizikális vizsgálatban olyan nyomokat keressünk, amelyek rámutatnak a probléma forrására. Ezután a kezelés fokozatos megközelítése vezethet az “örömkönnyekhez.”
Kulcs a kórtörténethez
A kórtörténet nagyon fontos, mert gyakran önmagában is elegendő ahhoz, hogy elvezessen a megfelelő diagnózishoz. Mint minden betegségfolyamat esetében, a “ki, mit, hol” ismerete segíthet a probléma okának meghatározásában. Könnyezés esetén a legegyszerűbb kérdés, hogy mennyi a könnyezés, annak számszerűsítése, hogy a betegnek mennyit kell a szemét törölgetnie vagy az arcát törölgetnie, segíthet az ok és a súlyosság meghatározásában. A nagyon enyhe könnyezés kevésbé valószínű, hogy teljes orrnyálkahártya-elzáródással (NLDO) függ össze, míg az arcon végigfutó állandó könnyezés valószínűleg igen. Annak meghatározása, hogy a könnyezés mikor válik rosszabbá, szintén sokatmondó lehet. Azok a betegek, akiknél a könnyezés az elülső szegmentum olyan problémáinak következménye, mint a száraz szem vagy a blepharitis, gyakran észlelik, hogy a könnyezés a nap végén rosszabb, vagy amikor olyan látásigényes munkát végeznek, mint az olvasás vagy a számítógépes munka; az NLDO-ban szenvedő betegek észlelik, hogy a könnyezés rosszabb a szabadban, amikor hideg van vagy szeles. Az olyan társuló tünetek, mint az éles fájdalom, amelyet könnyezés követ, a száraz szem okozta könnyezés klasszikus tünetei. A szemhéj vagy a medialis canthus duzzanata és fájdalma NLDO-ra vagy dacryocystitisre utal. Végül fel kell tárni a kórtörténetben szereplő arcüregbetegségeket vagy arctraumákat. Krónikus orrmelléküreg-fertőzések vagy korábbi trauma, beleértve a kozmetikai orrplasztikát is, összefüggésbe hozható a nasolacrimalis csatornák elzáródásával. Végeredmény: A jó anamnézis segít a vizsgálat fókuszálásában.
A vezetett vizsgálat
A könnyező beteg vizsgálatának hasonlónak kell lennie, mint bármely szemészeti beteg vizsgálatának, különös fókusszal és megállásokkal az út során. A vizsgálatot a kórelőzménynek kell irányítania, és ki kell terjednie a könnyezés lehetséges okaira is. Mindig azzal kezdem, hogy a beteget a réslámpától távolabb nézem meg. Ez az interjú során is elvégezhető, és nagyon hasznos a nem együttműködő betegek értékelésében a gyakorlati vizsgálat előtt. Először a bőr és a szemhéjak állapotát szeretem megfigyelni. A krónikus könnyezésben szenvedő pácienseknél az érintett szem körüli bőr gyakran erythemás és pikkelyes; ez különösen igaz a medialis és laterális canthusnál, ahol a páciens gyakran dörzsöli vagy tapogatja a szemét. Keresse a szemhéjak hibás helyzetét is; az entropium vagy ectropium szemhéjmanipuláció nélkül is könnyen látható. Figyelje meg a páciens pislogását is, mind az erősségét, mind a sebességét. Az egyidejűleg fennálló vagy részlegesen megoldott Bell-bénulásban szenvedő betegeknél a pislogás erőssége és sebessége csökken, vagy akár lagophthalmus is előfordulhat. A megnövekedett pislogási sebességű betegeknél gondoljon szemirritációra vagy könnyezést okozó blepharospasmusra. Ezután nézze meg a szemet; gyakran könnyen észrevehető, ha a szem csillog és nedves; ha ez a tünetekkel rendelkező oldallal korrelál, akkor valószínűbb az obstruktív folyamat. Ha a szárazabb szem a tüneteket mutató szem, akkor a száraz szem lehet a kiváltó ok.
A következő lépés a fizikális vizsgálat, de még mindig a réslámpa nélkül. Az izomlámpa tökéletes fényforrás. Az alsó szemhéjakat a lazaság meglétét vagy hiányát kell vizsgálni a snap-teszttel, ahol a szemet elvonjuk a szemgolyótól, hogy lássuk, visszaáll-e a szemgolyóhoz, vagy pislogást igényel-e a helyzetének visszaállításához. A szemhéjat is alaposan meg kell vizsgálni a szemhéj természetes helyzetének szempontjából; az oldalsó szemhéjszegély a középső szemhéjszegély fölött, azzal egy vonalban vagy alatta van-e? A szemhéjszegély lefelé irányuló elmozdulása szintén a szemhéj lazaságára utal, ami az epifórát okozhatja. A punctákat medialisan is ellenőrizni kell, hogy érintkeznek-e a szemgolyóval. Ezután a szemhéjat oldalirányban és felfelé el kell terelni, hogy megnézzük, ez helyreállítja-e a szemhéj természetes helyzetét, különösen a szemhéjpunkciót. Meg kell vizsgálni a középső szemhéjboltozatot, különösen ott, ahol a könnyzacskó helyezkedik el. A könnyzacskó környékét meg kell masszírozni, és ha folyadék vagy nyálkás váladék keletkezik, akkor elzáródás áll fenn a nasolacrimalis csatornában.
A vizsgálatot ekkor réslámpával lehet segíteni. Értékelni kell a könnytavat, a könnyszintet az alsó szemhéj és a szemgolyó találkozásánál. A csökkent könnytó száraz szemre utal, míg a megnövekedett könnytó valószínűleg kiáramlási problémára utal. A szemhéj szélét meg kell vizsgálni a meibomi mirigyek működési zavarának vagy a szemhéjgyulladásnak a jelenlétére. A szemhéj hibás helyzetének értékelése réslámpás irányítás mellett is elvégezhető a nagyobb nagyítás érdekében. A puncták elhelyezkedését és méretét is gondosan értékelni kell, hogy nyugalmi helyzetben nem zárja-e el a punctákat a caruncle vagy a semilunáris redő. Meg kell határozni a kötőhártya és a szaruhártya minőségét és egészségét.
Nullázás
Az elsődleges vizsgálat befejezése után a vizsgálónak meg kell tudnia, hogy a könnyezés elülső szegmensbeli probléma, szemhéjhelyzeti probléma vagy könnyelvezetési probléma.
Ez alapján az értékelés alapján másodlagos vizsgálatokat lehet végezni. Száraz szemű betegeknél az altatás utáni Schirmer-vizsgálat a leghasznosabb. Azoknak a betegeknek, akiknél száraz szemmel járó könnyezés áll fenn, általában csökkent a bazális könnytermelésük, és ez a teszt a legalkalmasabb a hiányosság értékelésére.
A szemhéjak helytelen helyzetének problémája esetén a szemhéjak szalagozását írták le hasznosnak1. Ebben az esetben a szalagot a szemhéj oldalsó oldala mentén helyezik el, és a szemhéj szuperolaterális irányban történő feszítésére és elmozdítására használják.
Ha a szemhéj helyzete javul, és a könnyezési tünetek javulni látszanak, akkor a szemhéjműtét valószínűleg hasznos lesz.
A könnykiáramlási problémák esetén a szondázás és az irrigálás a leghasznosabb.2 A reprodukálható és informatív eredmények érdekében fontos a megfelelő felszerelés. Előszeretettel használok egy 23-ga. egyenes könnycsatorna kanült (lásd az 1. ábrát). Ha ennél kisebbet használ, például elülső szegmens kanült, a kanülön való áthaladáshoz szükséges nyomás túl magas lehet, vagy a kanül körül víz folyhat, ami hamis pozitív eredményt adhat. A méret azért is hasznos, mert ha a kanül áthaladásához a puncták jelentős tágulására van szükség, akkor a punctaszűkület a probléma része.3 Az egyenes kanül azért is hasznos, mert a canaliculusban lévő szűkület jelenlétét is meg lehet vizsgálni.
A 3 köbcentis fecskendőt kell használni a víz áthaladásához a könnyrendszeren. Egy nagyobb fecskendő (5 cm3 vagy nagyobb) jelentős erőt igényelne a víz átvezetéséhez a kanülön keresztül. A kisebb fecskendő az ellenkező problémához vezet: a TB fecskendő túl könnyűvé teszi a víz nyomását, és így az elzáródások nehezen észlelhetők. A technika szintén fontos. A szemfelszínt el kell érzésteleníteni, és egy érzéstelenítőt tartalmazó vattapamacsot kell néhány percig a puncták közé tartani, hogy segítsen a kellemetlen érzésen. Ezután a beteget arra kell utasítani, hogy az alsó szemhéj vizsgálatakor nézzen felfelé. A szemhéjat oldalirányban nyújtva kell elhelyezni, és a tágítót (ha szükséges) függőlegesen kell bevezetni a punctákba, majd el kell fordítani, hogy kövesse a szemhéj vízszintes irányát (lásd a 2. ábrát). Tágításkor a tágítóval gyengéd nyomást kell gyakorolni, és hasznos lehet egy lassú csavaró mozdulat. A kanült hasonló módon kell bevezetni (lásd 3. & 4. ábra). Ha egyenes kanült használunk, azt medialisan lehet vezetni, amíg egy kemény ütközőt óvatosan nem érzünk. Ez megerősíti, hogy a canaliculus patent, mivel a kanül egészen az orbita mediális faláig eljutott. Ha lágy megállást tapasztalunk, ahol a kanül nem tud teljesen behatolni a canaliculusba, akkor valószínűsíthető a canalicularis elzáródás.
A kanült kissé visszatoljuk, és a rendszert átöblítjük. A szabad orr-nyálkahártya-rendszert könnyű kell, hogy legyen kiöblíteni, és a beteg folyadékot fog érezni az orrában és vizet fog érezni a torkában. A sóoldat használata az irrigáló oldatban hasznos lehet a betegek számára, hogy ezt a visszajelzést adják. Ha az irrigálással szemben némi ellenállás tapasztalható, de a folyadék mégis lefolyik a csatornán, akkor részleges orrnyálkahártya-elzáródás áll fenn. Jelentős ellenállás az irrigálással szemben, valamint a kanül körül és a többi canaliculuson és punctán keresztül történő visszaáramlás a teljes nasolacrimalis ductus elzáródását igazolja. Más lacrimalis vizsgálatok, mint például a Jones-teszt, hasznosak lehetnek, de ritkán alkalmazzák.
Végül az orrjáratot kell vizualizálni. Orrspekulum és izomlámpa vagy indirekt fejlámpa fényforrás használata megfelelő.
Tömeg, nagyobb orrsövénydefektus vagy orrnyálkahártya-gyulladás jelenléte fel kell, hogy vesse az orrpatológia lehetőségét, és fül-orr-gégészhez való beutalást kell generálnia.
Mihelyt a könnyezés okát megállapították, a kezelésnek a probléma javítására vagy visszafordítására kell irányulnia. Az elülső szegmentum problémáit, mint például a szemszárazság vagy a szemhéjgyulladás, orvosilag kell kezelni. A szemhéj rossz helyzetét, ha az jelentős, a szemhéj sebészi áthelyezésével és szigorításával kell kezelni. A nasolacrimalis obstrukciókat a konkrét anatómiai hiba alapján kell kezelni. A punctalis szűkület punctoplasztikával kezelhető. A csatornaszűkület vagy elzáródás gyakran igényel csatornatrepanziót, a heg közvetlen kimetszését és szilikonstenttel történő rekonstrukciót, vagy Jones-cső behelyezését (conjunctivo-dacryocystorhinostomia). Részleges orrnyálkahártya-elzáródás esetén az orrnyálkahártya-járat ballonos tágítása szilikon intubálással hatékony lehet. Teljes elzáródás esetén külső vagy orr végi megközelítéssel végzett dacryocystorhinostomia megfelelő. Azoknál a betegeknél, akik nem alkalmasak sebészeti beavatkozásra, vagy más beavatkozásokra nem reagálnak, hasznosak a könnymirigybe adott botulinum toxin A injekciók. Végül, sok betegnél több tényező is hozzájárul a könnyezéshez. Ezekben az esetekben a fokozatos megközelítés kulcsfontosságú, hogy először az egyszerű dolgokat kezeljük, és szükség esetén célzott műtéttel folytassuk.
A könnyezés gyakori szemészeti panasz, amelyet az elülső szegmens, a szemhéj és a könnyelvezetés patológiája okozhat. Bár könnyű lehet túlterhelni az ilyen betegek értékelését, alapos anamnézissel és vizsgálattal gyakran kiderül a probléma, ami a megfelelő terápiás beavatkozáshoz vezet.
Dr. Bernardino szemészeti és esztétikai műtéteket végez a Vantage Szemészeti Központban, és különös érdeklődést mutat a szemhéj- és szemüregdaganatok, a könnyműködési zavarok, a pajzsmirigybetegségek és a szem elvesztése utáni rehabilitáció iránt. Vegye fel vele a kapcsolatot a [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Előre jelezheti-e a szemhéjszalagozás az oldalsó tarsali szalagműtét előnyeit szemhéjlazitással és funkcionális epifóriával rendelkező betegeknél? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiológia és kapcsolódó leletek. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.