A számok szemet szúrnak. 2016-ban az Egyesült Államokban minden 100 emberre 66,5 opioidreceptet írtak ki az egészségügyi szolgáltatók. Az ilyen gyógyszereket kezükben tartók egy része – az a 8-12 százalék, akiknél opioidhasználati rendellenesség alakul ki – nem kívánt mellékhatást tapasztal: függőséget. Ennek következtében egyesek a következő tabletta után nyúlnak, még akkor is, ha a felírást kiváltó kezdeti fájdalom már régen elmúlt. Egyre nagyobb adagokra van szükség a gyakran euforikus hatás fenntartásához és az elvonási tünetek távol tartásához. Ezek a nagyobb dózisok azonban a szedáció, a hipoxia és a halál nagyobb kockázatát idézik elő.
Ez túl gyakran történik, mivel a becslések szerint az Egyesült Államokban naponta 46 ember hal meg vényköteles opioidok túladagolásában.
Ez egy két évtizedes járvány. Nos, a helyzetre való reagálási kísérlet a legjobb esetben is összetett. A Centers for Disease Control and Prevention szerint az opioidok felírása 2012-ben érte el a csúcsot több mint 255 millióval – ez negyedmilliárd receptet jelent. A számok 2016-ra 214 millió opioidreceptre csökkentek, ami több mint egy évtizede a legalacsonyabb érték, de a betegek visszaélésének megfékezéséért folytatott küzdelem még messze nem ért véget az egészségügyi szolgáltatók – köztük a Texas A&M College of Dentistry oktatói és hallgatói – számára.
A protokollt átdolgozták
“Amikor diák voltam, mindenki kapott opioidokat” – emlékszik vissza Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, a Fogorvosi Főiskola száj- és állcsontsebészet klinikai docense. Ellis, aki jelenleg a Texas A&M Health Science Center Opioid Task Force tagja, emlékszik egy olyan utasításra, amelyet a szájsebészeti rezidens főorvosa adott a saját képzése idején, és amely akkoriban az oktatási intézményekben szokásos volt, ma azonban összerezzen: Ne vegyen ki fogat pénteken, és ne írjon receptet 20 hidrokodonnál kevesebbre. “Amikor általános fogorvosként praktizáltam, a képviselők egyszerűen dobozokat hoztak belőle” – teszi hozzá Ellis. “Soha nem gondoltunk másra, minthogy megpróbáltuk egyensúlyba hozni a beteg fájdalomszintjét, vagy hogy mi lenne az elvárás az adott beteg számára az alapján, amit mi tettünk vele.”
Flash forward 20 years forward 20 years. Ma már az opioidokat csak végső megoldásként írják fel. És sokkal kisebb mennyiségben.
“A betegeket nagyon pontos utasításokkal látják el, hogy váltakozva szedjenek ibuprofent és paracetamolt” – mondja Ellis. Ez a séma az Amerikai Fogászati Egyesület szabványait tükrözi.
“Ha valóban jelentős műtétet kell végeznünk valakinek – csontot vágunk, fogat vágunk ketté -, akkor felírok neki hat-tíz hidrokodonra való receptet. Azt mondjuk nekik, hogy tekintsék ezt mentőgyógyszernek.”
Más alternatívák, mint például az Exparel, egy hosszan tartó helyi érzéstelenítő, amelyet közvetlenül a bölcsességfoghúzás után fecskendeznek be, lehetővé tehetik a fiatal betegek számára a fájdalommentes felépülést, nincs szükség opioidokra. Az ilyen terápiáknak azonban ára van: Az injekció több mint 200 dollárba kerülhet.
Egy kényes vita
Az opioidkérdés iránti figyelem nem korlátozódik a fogászati iskola klinikáira.
Dr. Jayne Reuben, az orvosbiológiai tudományok docense és az oktatás hatékonyságának igazgatója nem vesztegeti az időt, amikor az általa felügyelt farmakológiai kurzusokon egy kényes témát tárgyal: az elterelést.
“Elmondom a hallgatóknak, hogy lehet, hogy nem a betegnek van problémája, hanem a beteg családtagjának” – mondja Reuben. “Lehet, hogy a beteg megkapja a szükséges gyógyszert, de aztán elterelés vagy visszaélés történik, mert függőségi probléma van. Figyeljünk arra a tényre, hogy a családban lehet probléma, de legyünk óvatosak az ilyen jellegű kérdések feltevésével.”
A tudatosság, hogy több tényező is szerepet játszhat, felbecsülhetetlen értékű lehet, teszi hozzá Reuben.
“A függőség kialakulásához az agy újrakábelezése szükséges, különben mindenki, aki opioidokat szed, függővé válna tőlük. A genetika, a környezeti tényezők, az életmód és még a személyiség szerepe is fontos. Úgy tűnik, hogy azok az emberek, akik nagy kockázatú sportokat űznek, hajlamosabbak a függőségre.”
A interdiszciplináris szemlélet is segít, ezért a hallgatók a Baylor University Medical Center szomszédos gyógyszerészeitől első kézből kapnak információkat a kurzus részeként. A gyógyszerészek gyorstalpaló tanfolyamot tartanak a hallgatóknak a legújabb kábítószer-törvényekről, kódexekről, receptírásról és a Texas Prescription Monitoring Programról, amely összegyűjti az államban kiadott összes II., III., IV. és V. listás ellenőrzött anyag receptadatait.
Adatbázisok és orvosvásárlás
Míg a texasi fogorvosok évente csak egyszer kötelesek önellenőrzést végezni az általuk felírt ellenőrzött anyagokról, bármikor utánanézhetnek a betegeknek, hogy mit kapott az adott személy – ezzel ellensúlyozva az “orvosvásárlás” néven ismert tendenciát.”
A National Dental Practice-Based Research Network országszerte több mint 700 fogorvos körében végzett felméréséből származó és egy 2018. januári webinárium során megosztott szemöldökfelhúzós eredményekből kiderült, hogy a válaszadók alig több mint fele számolt be a vényköteles gyógyszerfigyelő rendszer tényleges használatáról, és a többség megosztotta, hogy a forráshoz fordult, amikor magas kockázatúnak ítélt betegeket kezelt.
Mivel a betegek esetleg haboznak vagy zavarban vannak, ha be kell vallaniuk, hogy visszaéltek a gyógyszerrel, az ilyen adatbázisok felbecsülhetetlen értékű információt nyújtanak az egyébként rutinszerű rendelések során felmerülő gyakori piros zászlók kiegészítésére, mint például a betegek bizonyos gyógyszerek iránti kérése, a gyakori sürgősségi ellátások története és az opioid alternatívákra való állítólagos allergia.
Míg a fogorvoshallgatóknak nincs közvetlen hozzáférésük a monitorozó programokhoz, a szájsebészeti klinikán az oktatókkal és végzős hallgatókkal együtt töltött idő segít rávezetni őket, hogy mikor van szükség opioidokra és mikor nincs.
Az egyensúly megtalálása
“Minden helyzet eseti alapon történik, és fontos, hogy alaposan megismerjük a páciens kórtörténetét, hogy a számára legjobb ajánlásokat tudjuk tenni” – mondja D4 Leke Olowokere.
Amikor az, hogy a beteg számára a legjobbat tegyük, azt jelenti, hogy opioid fájdalomcsillapítókra írunk receptet, Ellis az egyensúlyra törekszik.
“Nem minden fog egyforma, és az adott beteg adott reakciója ugyanarra a műtétre nem egyforma” – mondja Ellis. “Egyesek jobban megduzzadnak, mint mások, mások egyáltalán nem duzzadnak meg. Az emberek az élet különböző pontjain másképp reagálnak a fájdalomra. Hogyan lehet megítélni, hogy ki mennyi fájdalomcsillapítót használ?”
“Nem akarjuk, hogy az embereknek fájjon, és nem akarunk olyan problémát okozni nekik, ami nem is létezik. Harmadszor, nem akarsz táplálni egy olyan problémát, amilyen problémájuk van. Ez mindig egyensúlyt jelent.”
Ez a cikk eredetileg a Dentistry Insiderben jelent meg.