KUTATÁSI FRISSÍTÉS
A vegyes állapotok sokkal gyakoribbak, mint azt korábban elismerték, a depresszióval jelentkező betegek 20-70%-a, a definíciótól és a környezettől függően.1 Tényleg?
A depressziós betegek többsége lehet vegyes? Ez klinikailag nagyon fontos lenne, ha igaz: a vegyes állapotok fokozott öngyilkossági kockázattal járnak.2
Az antidepresszánsokat összefüggésbe hozták a vegyes állapotok kialakulásával.3 Ebből következik egy ironikus következmény: elméletileg tehát az öngyilkos depresszió kezelésének egyik módja az, hogy a beteg antidepresszánsát leállítjuk. Egy 12 betegből álló esetsorozat alátámasztja ezt az elképzelést.4
Ez a kezelési terv azonban meglehetősen ellentmondásos a betegek számára: “Itt vagyok súlyosan depressziós, és az a terve, hogy hagyja abba az antidepresszánsomat?”. Egy ilyen tervnek semmi értelme, hacsak nem értik meg, hogy mik azok a vegyes állapotok, és hogy az antidepresszánsok előidézhetik őket.
Szóval bocsássák meg pedantériámat, miközben egy gyors magyarázatot kínálok, ami nekem jól bevált, és remélem, önöknek is segíthet. Ne feledje, döntő fontosságú, hogy a betegek megértsék, miért lehet, hogy kevesebb gyógyszerrel jobban járnak, mint többel.
Először is, próbálja meg feloldani azt az érthető tévhitet, amit a “bipoláris” elnevezés magában hordoz. A jobb kezével nyújtsa ki a hüvelykujját függőlegesen, a kisujját pedig az ellenkező irányba, a padló felé. “Bipoláris zavar – mint az északi és déli pólus, ugye? Valójában nem: inkább egy grafikonra hasonlít.”
Most tartsa vízszintesen a jobb hüvelykujját és függőlegesen a mutatóujját, miközben elmagyarázza, hogy “van egy mániás tengely” (bal kezével a mutatóujjára mutat) “és egy depressziós tengely” (a hüvelykujjára mutat).
“A kettő között e tünetek számos kombinációja előfordulhat: ezt nevezzük vegyes állapotnak”. (Vegye észre, hogy miután mindezt a jobb kezével tette, a megjelenített grafikon megfelelően tájolódik, ahogy a pácienssel szemben áll).
Az ábra a vegyes állapotok számos definícióját ábrázolja. A kék pont a jobb felső sarokban a DSM-IV definíciója: egyszerre teljes mániás és teljes depressziós tünetek. Az ábrán más pontok nem voltak megengedettek. (Ha ez korlátozottnak tűnik, gondoljunk arra, hogy a DSM-III-ban egyáltalán nem volt “vegyes állapot”.)
A DSM-5 kiterjesztette a vegyes állapotokat a piros pontokra (bizonyos korlátozásokkal). De még 1995-ben, közvetlenül a DSM-IV megjelenése után a Cincinnati Egyetem hangulatspecialistáinak egy csoportja azt javasolta, hogy a mániás és depressziós tünetek bármilyen keveredése lehetséges, amit a fekete pontok mutatnak5. A cincinnati nézet szerint a grafikon teljes tartománya vegyes állapotok területe (ezt úgy ábrázoljuk, hogy a bal mutatóujjunkat bekarikázzuk a jobb hüvelyk- és mutatóujjunk közötti térben).
A fenékvonal >
A fenékvonal
A fenékvonal
A DSM-5 és a vegyes állapotok cincinnati nézete a nagyon vegyes állapotoktól az enyhén vegyeseken át a egyáltalán nem vegyes állapotokig terjedő spektrumot alkot. Bár úgy tűnhet, hogy ez bonyolítja a hangulati állapotok kezelését, a lényeg meglehetősen egyszerű: ha a depresszió vegyes, egy antidepresszáns hozzáadása valószínűleg nem segít, sőt, akár ronthat is a helyzeten.
Ehelyett fontolja meg a bipoláris depresszió kezelésének számos alternatív eszköze közül az egyiket, amelyek hatékonyságára ugyanannyi bizonyíték van, mint az antidepresszánsokéra (alacsony a mérce, legalábbis a Bipolar I-ben), de nem idéznek elő ciklikus vagy vegyes állapotokat (ezeket korábban tárgyaltuk, és itt a táblázatban frissítettük ).
A vegyesség spektrumának melyik pontján kezdik az antidepresszánsok a dolgok rontásának kockázatát jelenteni? Frye és munkatársai nagy vizsgálatában6 2 vagy több mániás melléktünet jelenléte az antidepresszáns kezelésre való nem reagálással, 3 vagy több pedig a növekvő mániával volt összefüggésben.
A Cincinnati-féle spektrumszemlélethez képest a DSM-5 definíciója lényegesen összetettebb. Csak néhány mániás tünetet enged a vegyes állapotba beszámítani, másokat pedig kizár. Ezt a korlátozást azonban máris heves viták övezik.7,8
Míg a viták enyhülésére várunk, a grafikon általános következményeire összpontosíthatunk. Mielőtt antidepresszánst írna fel, alaposan nézzen utána a mániás tüneteknek (különösen azoknak, amelyeket az antidepresszánsok rossz eredményével hoztak összefüggésbe: izgatottság, ingerlékenység, figyelemzavar és nyomásgyakorlás.6) Miért? Primum non nocere, természetesen.
Felvilágosítás:
Dr. Phelps a Corvallisban, Ore államban található Samaritan Mental Health-ben működő Mood Disorders Program igazgatója. Ő a Psychiatric Times bipoláris zavarokkal foglalkozó szekciójának szerkesztője. Dr. Phelps 2008-ban abbahagyta a gyógyszeripari vállalatoktól származó tiszteletdíjak elfogadását.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. A depressziós vegyes állapotok jelentősége az öngyilkos magatartásban. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipoláris vegyes állapotok: a Bipoláris Rendellenességek Nemzetközi Társasága munkacsoportjának jelentése a tünetek szerkezetéről, a betegség lefolyásáról és a diagnózisról. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. A szorongás kezelése az antidepresszánsok abbahagyásával: egy esetsorozat. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Különbségek és hasonlóságok a kevert és tiszta mániában. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Az antidepresszáns kezeléssel összefüggő kezelést kiváltó mánia korrelátumai bipoláris depresszióban. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Vegyes depresszió: búcsú a differenciáldiagnosztikától?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. “Vegyes” depresszió: a DSM-5 (és más) polietikus diagnosztikai kritériumok hátrányai. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.