Biztonsági öv okozta sérülések

Egy 10 éves fiú egy nagy sebességű balesetet követően – autó és fa ütközött – érkezik a sürgősségi osztályra. A hátsó középső ülésen ült. Érkezéskor megállapítják, hogy a biztonsági övtől jelentős zúzódások vannak a hasa alsó részén, de egyébként jól néz ki.

Mi a jelentősége a biztonsági öv jelének?

A “biztonsági öv jelét” – amelyet “a biztonsági öv használata következtében kialakult ekchimózis, erythema vagy horzsolás területeként” határoznak meg – a hasüregben és az ágyéki gerincben bekövetkező sérülések fokozott kockázatával hozták összefüggésbe. A biztonsági öv jelének jelenléte gyermekeknél azért fontos, mert:

• A gyomor-bélrendszeri sérülés 11-25%-os abszolút kockázatával jár, ez ~9,4-12,8 %-os relatív kockázatnövekedést jelent a biztonsági öv jelét nem mutató gyermekekhez képest.
  • A leggyakoribb üreges zsigeri sérülés a kismedencei szakadás és perforáció.
  • A bélszakadást feltehetően az öv és a gerincoszlop közötti szövetek közvetlen összenyomódása okozza, míg a bélperforációt feltehetően az intraluminalis nyomás növekedése okozza egy rövid bélszakasz összenyomásával kombinálva.
  • A bélsérülés leggyakoribb helye a jejunum, ezt követi a duodenum, majd a ilium és a caecum.
• A szilárd szervsérülés abszolút kockázata 9-21%, azonban két nagy prospektív vizsgálat nem találta a szilárd szervsérülés relatív kockázatának jelentős növekedését a biztonsági öv jelével rendelkező és nem rendelkező páciensek között.
• A gerincsérülés abszolút kockázata akár 50% is lehet. Amennyiben gerinctörés következik be, annak körülbelül 18%-a jár paraplegiával.
• Az övvel kapcsolatban áll az olyan akut beavatkozások fokozott (~RR=5,5) szükségessége, mint a terápiás laparotómia, angiográfiás embolizáció, intraabdominális vérzés esetén vérátömlesztés, hasnyálmirigy- vagy gyomor-bélrendszeri sérült betegeknél két vagy több éjszakán át tartó infúziós folyadékkezelés, valamint a halálozás fokozott kockázata.
• Még ha a biztonsági öv jeléhez nem is társul fájdalom vagy érzékenység, a sérült gyermekek 2%-a akut sebészeti beavatkozást igényel.

A biztonsági öv jel, az intraabdominális sérülés és a gerincsérülés kombinációja “biztonsági öv szindróma” néven ismert.

Mióta ismerik a biztonsági öv szindrómát?

A biztonsági öv szindrómát az 1960-as években írták le először, nem sokkal azután, hogy a vezetők és az első ülésen utazók körében megnőtt a biztonsági övek használatának aránya. Mint már említettük, az általa említett sérülések hármasa a hasfal zúzódása, az intraabdominális sérülések és az ágyéki gerinc sérülései. A szindrómát eredetileg felnőtteknél írták le, azonban ahogy azonban az 1980-as és 1990-es években a biztonsági öveket (különösen a derékszíjakat) bevezették az autók hátsó ülésein, egyre több szakirodalom jegyezte fel ennek a szindrómának a jelenlétét gyermekeknél.

Miért fordul elő ez a sérülési minta?

A biztonsági övek összességében többféleképpen is megelőzik a sérüléseket:

1. megakadályozzák a járműből való kilökődést – ami nagyobb sérülésekkel jár
2. segítik az utas bizonyos idő alatt történő lassulását (a szélvédőnek vagy más tárgynak való ütközéssel járó hirtelen lassulás helyett).
3. úgy tervezték őket, hogy a lágyrészek helyett inkább a csontos csontváz nagy területére (kulcscsont, szegycsont, csípőcsontgerinc) osszák el a fellépő erőket.

A biztonsági övek öles része azonban – bár úgy tervezték, hogy a csípőcsonti gerinc elülső felső részén üljön – könnyen a hasra vagy akár a mellkas alsó részére ülhet fel egy ütközés során. A gyors lassulás ilyenkor ahhoz vezet, hogy a gyermek a törzsét túlhajlítja az öv fölött, ami a hasi tartalom összenyomásához vezet, és a hajlító-húzódási erők jellemzően az ágyéki gerincre hatnak.

Mi a patofiziológia?

A lágyrészekre ható nyíró és nyomó jellegű erők miatt károsodik a hasüregben lévő tartalom, például a bélcsatorna és a bél. E struktúrák sérülései lehetnek kicsik, és így a korai CT-képalkotáson nem mutathatók ki. A gerincoszlop sérülését a gerinc túlhajlítása okozza. Ha ennek a hiperflexiónak a tényleges forgáspontja a gerinc elülső részén van, mindhárom gerincoszlopon distrakciós sérülés keletkezik, ami ahhoz vezet, hogy a gerincoszlopok megfeszülnek (azaz széthúzódnak). Ha a tényleges támaszpont a csigolyatest elülső széléhez képest hátul van, akkor az elülső kompressziós sérülések és a hátulsó distrakciós sérülések kombinációja figyelhető meg.

Miért vannak még mindig veszélyben a gyermekek?

A modern autókban a “öveket” (2 pontos biztonsági övek) felváltották a “öv- és vállövek” (3 pontos biztonsági övek). Bár az övek és a vállövek csökkentik a biztonsági öv szindróma kockázatát, nem előzik meg teljesen, és a gyermekek több okból továbbra is veszélyben vannak.

Először is, ha a gyermekeket nem megfelelően helyezik be a felnőtt övbe, a vállrész kényelmetlenül ülhet a nyakukon. Ilyenkor hajlamosak úgy utazni, hogy az öv vállrészét a karjuk alá vagy a hátuk mögé dugják, így a hárompontos biztonsági övük gyakorlatilag kétpontos biztonsági övvé alakul át. Az a tendencia, hogy a gyermekek előrehajolnak az autósülésen, hogy térdeik természetes módon áthajolhassanak az ülés pereme fölött, tovább súlyosbítja a rossz illeszkedést a “lógó” tényezővel.

Másrészt, az éretlen medence kevésbé fejlett elülső felső csípőcsonti gerinccel rendelkezik. Ez növeli, hogy az öv öv öles része könnyebben fel tud csúszni a gyermekek hasán. Továbbá a gyermekek hasa vékonyabb izmokkal és bőr alatti szövetekkel rendelkezik, mint a felnőtteké, így kevésbé védi a hasüregben lévő szerveket.

Harmadszor, a nagyobb fejméret (ami nagyobb hajlítást eredményez az öv körül) és a gyermekek kisebb AP átmérője (ami rövidebb távolságot eredményez, amelyen a lassító erő hat) együttesen hozzájárul a sérülés súlyosságához, a hasüregben lévő szervek másodlagos összenyomásához a biztonsági öv és a gerincoszlop között.

Hogyan kezeljük a “biztonsági öv jelet” mutató gyermekeket

A biztonsági öv jel jelenléte azonosítja azokat a gyermekeket, akiknél mind az intraabdominális, mind a gerincsérülés fokozott kockázata fennáll. Az elsődleges vizsgálat során az elsődleges szempont az életveszély azonosítása és kezelése. A jól kinéző, biztonsági öv jelet és hasi érzékenységet mutató gyermeknél erősen megfontolandó a hasi CT-vizsgálat elvégzése. A jól kinéző, de hasi érzékenységet nem mutató gyermek esetében a hasüvegen belüli sérülés kockázata megnő a biztonsági öv jelét nem mutató gyermekhez képest. Nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy miként lehet ezeket a betegeket a legjobban kezelni, de a beavatkozást igénylő betegek nem triviális aránya (2%) azt sugallja, hogy megfigyelést és sorozatos vizsgálatot kell alkalmazni az intraabdominális sérülés jeleinek kialakulása érdekében.

Kiválasztott hivatkozások

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA. , Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. A “biztonsági öv jel” és az intraabdominális sérülés közötti összefüggés tompa törzsi sérülést szenvedett gyermekeknél. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. A biztonsági öv szindróma. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. A biztonsági öv használata és a központi idegrendszeri sérülések mintái gyermekeknél. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine spine injuries caused by rear seat lap belt. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD.., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. The lap belt