Brown Emergency Medicine

A BETEG:

Egy 28 éves, korábban egészséges férfi jelentkezik a sürgősségi osztályon rosszabbodó, túlnyomórészt bal oldali és az ágyéki gerinc mentén jelentkező hátfájás miatt. Két nappal a látogatás előtt egy edzésre emlékszik, amely sok súlyemelésből állt. Másnap kosárlabdázott is, és kerékpárral ment be a munkahelyére, ami a szokásosnál több aktivitást jelentett számára. Próbálkozott NSAID-okkal a fájdalomcsillapítás érdekében, de a fájdalmai intenzívebbek, és észrevette, hogy a vizelete ma barna színű. Tagadja a lázat, az IVDU-t, a súlygyarapodást vagy -csökkenést, a húgyúti fertőzéseket vagy nemi betegségeket, az immunszupressziót, a közelmúltban bekövetkezett gerinctörést vagy beavatkozást, az inkontinenciát vagy a visszatartást.

Fizikai vizsgálat:

144/83, 82, 37.1, 18, 98%

Gen: jó megjelenésű, nincs akut distressz

HENT: normocephalicus, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: puha, nem érzékeny, nem feszülő

MSK: izomgörcs a bal ágyéki paraszpinalis izom mentén, középvonali tapintásra nincs érzékenység, a felső és alsó végtagok izomszakaszai puhák

Neuro: L1-S5 erőssége 5/5 és a könnyű érintésre való érzékelés ép

Bőr: rózsaszín, meleg, száraz

TÖRTÉNET:

Tapasztalt klinikusként a rövid anamnézis és fizikális vizsgálat alapján gyorsan fel tudja állítani a rhabdomiolízis diagnózisát, de mit kell még tenni? A sürgősségi osztályon diagnosztikai vizsgálatokat kell kezdeményeznünk, hogy felmérjük a betegség súlyosságát, és segítsük a megfelelő diszpozíció megtervezését. Szerencsére a kórtörténet és a vizsgálat nem mutat olyan leleteket, amelyek a hátfájás aggályosabb etiológiájára utalnának, így az értékelés eléggé koncentrált lehet. A betegnek elküldték a laborvizsgálatokat, és IVF-bolusokat kapott, valamint fájdalomcsillapítást, aminek hatására a tünetei jelentősen javultak. Felvették az orvosi osztályra, ahol a következő néhány napban további gondozásban részesült.

A MUNKAMŰKÖDÉS:

CK >20.000 IU/L (a laborok felső határa a további elemzés és mennyiségi becslés nélküli jelentéshez, normál tartomány 20-210, 5 egymást követő napon keresztül >20.000 maradt) végül a 6. napon CK 10, 933 IU/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (elbocsátáskor 0,84 volt), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinalízis

Br: Barna, zavaros, nyomokban ketonok, fajsúly >1.03, vér 3+, fehérje >300

Mikroszkópos vizeletvizsgálat: RBC nem látható, WBC 3, amorf kristályok jelen vannak

Urin myoglobin: >8,750 mcg/ml (normál tartomány < 28mcg/ml)

DISZIKCIÓ:

A rabdomiolízis legfontosabb klinikai megnyilvánulásai közé tartozik az izomérzékenység és gyengeség hármasa, valamint a sötét vizelet, így a triázsjegyzet már ezüsttálcán kínálta fel Önnek. Ne feledje azonban, hogy mint az orvostudományban minden triász esetében, ez a klasszikus megjelenési forma is ritka. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a betegek több mint fele nem számol be izomfájdalomról vagy izomgyengeségről. A rabdomiolízis izomnekrózis és az intracelluláris tartalom keringésbe jutása miatt következik be. A betegek a tünetek széles skálájával jelentkezhetnek, és a leginkább aggasztó szövődmények közé tartozik a hiperkalémia, a veseelégtelenség és ritkán a disszeminált intravaszkuláris véralvadás. Az egyidejűleg akut vesekárosodással jelentkező betegek kimenetele általában rosszabb, és a károsodás mechanizmusa elsősorban a mioglobin nefrotoxikus hatásával függ össze. Savas környezetben a mioglobin kicsapódhat, majd a vesetubulusok elzáródása révén károsíthatja a vesét, oxidatív károsodást és vazokonstrikciót okozhat.

A rabdomiolízis etiológiája négy nagy kategóriába sorolható: ATP-termelés vagy -felhasználás zavara, oxigén- vagy tápanyagszállítási zavar, a kapacitást meghaladó fokozott metabolikus igény és közvetlen myocyta-károsodás. Dr. DeLaney nemrégiben az EM: RAP-on azt állította, hogy ez tovább egyszerűsíthető két nagy kategóriára, a terheléses és a nem terheléses kategóriára. A klasszikus esetek közé tartoznak a traumás betegek, akiknek zúzódásos sérüléseik vannak, de előfordulhatnak hőséggel kapcsolatos betegségek, például hőkimerülés vagy agyvérzés, vagy hiper-kinetikus állapotok esetén is. Az ebben a betegségfolyamatban szerepet játszó gyógyszerek közé tartoznak az antipszichotikumok és a sztatinok, valamint mások, például az illegális drogok, például a kokain.

ACK-szintek klasszikusan a sérülés kezdetét követő két-tizenkét órán belül emelkednek, és három napon belül tetőznek. A szintnek tíz napon belül vissza kell térnie az alapszintre. A diagnózist gyakran fontolóra veszik, ha a CK-szint a megjelenéskor a normális felső határérték ötszöröse, nagyjából 1000 IU/L felett van. A CK-szintek alapján diszkrétebb kategóriák is alkalmazhatók az enyhe és súlyos esetek megkülönböztetésére, azonban a veseelégtelenség mértéke az, amelynek valószínűleg a legnagyobb szerepe van a betegek kimenetelére. A sürgősségi osztályon történő kezelés magában foglalja az agresszív IVF-hidratálást körülbelül 250 ml/óra vizeletkibocsátási célértékkel, valamint az alapbetegség azonosítására és korrekciójára tett kísérleteket. Egyesek a vizelet lúgosítása mellett érvelnek; a szakirodalom azonban korlátozott az erre vonatkozó határozott ajánlások tekintetében. Gyakori elektrolit-rendellenességek: hiperkalémia, hiperfoszfatémia, hiperurikémia és hipokalémia. Ritkán előfordulhat disszeminált intravaszkuláris koaguláció a tromboplasztin és a károsodott szívizomsejtekből felszabaduló prothrombotikus anyagok következtében. Az akut vesekárosodás gyakoribb, ha a megjelenéskor a CK >5000 IU/L, valamint szepszis, acidózis vagy dehidráció esetén. Végső soron a legtöbb beteg jól viseli a kórházi kezelést, és ritkán van szükség jelentős beavatkozásra, de a mortalitás meghaladhatja a 20%-ot azoknál, akiknél a megjelenéskor jelentős vesekárosodást észlelnek, ezért a beteg laboratóriumi vizsgálatainak gondos értékelése és a szoros megfigyelés céljából történő felvétel továbbra is a kezelés fő támasza marad.

Kari bíráló: Dr. Gita Pensa

FORRÁSOK:

1. DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 2 Disposition.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. “Rhabdomyolysis: C3 projekt.” www.emrap.org 2012. június, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Ne törd össze magad az izomszakadás miatt. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), A gyakori hibák elkerülése a sürgősségi osztályon: Második kiadás (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.