Grant A. Justin, MD 2020. május 14-én.
A ciklodialízis hasadék a ciliáris testnek a szklerális sarkantyútól való elválása, ami közvetlen kapcsolatot teremt az elülső kamra és a suprachoroidális tér között. Sokan spontán záródnak, de azok, amelyek nem záródnak, krónikus hipotóniát okozhatnak, ami hipotóniás makulopátiát, látóideg-ödémát és csökkent látásélességet eredményezhet. A kezelés konzervatív gyógyszeres terápiával kezdődik, de ha ez nem vezet eredményre, a lézeres és sebészeti eljárások széles skálája bizonyult hatékonynak.
Etiológia/ patofiziológia
A ciklodialízis hasadék akkor alakul ki, amikor a ciliáris izom hosszanti rostjai elválnak a sclerasarkantyútól, közvetlen kapcsolatot képezve az elülső kamra és a suprachoroidalis tér között. Ez drámaian megnöveli a vizes kiáramlást, és hajlamosít a szem hipotóniára. A ciklodialízis hasadékok leggyakoribb okai a trauma vagy a különböző intraokuláris műtétek, beleértve a trabeculectomiát, trabeculotomiát, goniotomiát, extracapsularis szürkehályog-eltávolítást, fakoemulsifikációt, másodlagos intraokuláris lencse (IOL) behelyezését, fakikus IOL eltávolítását és az elülső kamrai IOL elmozdulását (1-3). A modern sebészeti gyakorlatban a ciklodialízis hasadék létrehozása ritkán szándékos; egykor azonban nyílt zugú és afakikus glaukóma esetén elfogadott beavatkozás volt (4).
Epidemiológia
A ciklodialízis hasadék kialakulása meglehetősen ritka, még tompa trauma után is. Egy 145 szemet vizsgáló retrospektív esetsorozatban 6,9%-ban alakult ki hypotónia tompa trauma után, de ciklodialízis hasadék csak 3 szemnél (2%) volt jelen. A sorozatban a hipotónia egyéb okai közé tartozott a traumás retinaleválás és az elülső proliferatív vitreoretinopathia. A 3 ciklodialízis hasadékkal rendelkező szem közül 2-ben alakult ki klinikailag jelentős hypotónia (5). A műtét utáni ciklodialízis hasadék kialakulásának gyakorisága nem ismert, de valószínűleg rendkívül ritka a legtöbb beavatkozás esetében.
Képződés
Műtét vagy tompa szemsérülés utáni hipotónia (IOP ≤ 5 mmHg), különösen hiphemával vagy írisz záróizom szakadással társulva, fel kell, hogy keltse a ciklodialízis hasadék gyanúját. Egyes esetekben a korábban megoldott hasadék a műtét során újra megnyílhat, ezért még a műtét előtt szerzett távoli szemsérüléstörténet is figyelemre méltó (6). A hipotónia másodlagos hatásai közé tartozhat a hipotóniás makulopátia, a látóideg-ödéma és a szaruhártya-ödéma, amelyek mind hozzájárulhatnak a látásélesség csökkenéséhez (1, 7-9). A homályos látás a hipotóniás földgömbön történő pislogás okozta szabálytalan asztigmatizmusból is adódhat. A hasadékok definíció szerint suprachoroidalis folyadékot eredményeznek a suprachoroidalis térbe történő fokozott vizes kiáramlás következtében (5). A látható chorioidea leválás és az elülső kamra sekélyebbé válása azonban nem gyakori lelet a hasadékon keresztül történő fokozott vizes kiáramlás ellenére.
Fizikai vizsgálat
A gonioszkópián a ciklodialízis hasadék a sclerasarkantyú mögötti rendellenes régióként látható, amely az íriszgyökeret és a ciliáris testet hátrafelé tolja el. A cleft régió megjelenése jelentősen változhat, és lehet fehér (mint a sclera), fekete vagy szürke (1. ábra (a) & (b)). A klinikai értékelés gonioszkópiával gyakran nehéz a lágy, lapos elülső kamrájú szemben, és tovább ronthatja a szaruhártyaödéma vagy a trauma utáni hyphema. Viszkoelasztikus anyag befecskendezése az elülső kamrába, helyi pilokarpin alkalmazásával vagy anélkül a szög maximális megnyitására, javíthatja a látási viszonyokat. Előfordulhat, hogy a széles körű perifériás elülső sznechia mellett hasadék rejtőzik; az ilyen területeket gonioszkópia során gondosan meg kell vizsgálni. Sok esetben a diagnózis megerősítéséhez és a hasadék méretének felméréséhez kiegészítő képalkotás (lásd alább a 2.3 Képalkotás című szakaszt) szükséges (1).
Képalkotás
A ciklodialízis hasadékok értékelését segítő nem invazív képalkotó eljárások közé tartozik az ultrahangos biomikroszkópia (UBM) és az elülső szegmentum optikai koherencia tomográfia (AS-OCT).
Az UBM nagyfrekvenciás B-scan transzducert (50-100 MHz) használ az elülső szegmentum struktúráinak nagyon nagy (25-50 mikron) felbontású képalkotására (2. ábra). Rendkívül részletes képeket készít az elülső kamráról, a szögről és a csillószőrtestről, és így a legjobb eszköz a ciklodialízis hasadékok és a kapcsolódó elülső suprachoroidalis folyadék jelenlétének és méretének meghatározására. Egy hat szemből álló, poszttraumás hipotóniás és ciklodialízisre gyanús szemsorozatban a gonioszkópia csak egy esetben mutatott ki hasadékot, míg az UBM mind a hat esetben hasadékot azonosított (10). Az UBM megkönnyíti a hasadékok kimutatását zavaros szaruhártya jelenlétében is, amikor a gonioszkópia nem segít. Az UBM-technológia azonban némileg kényelmetlen a beteg számára; a régebbi modellekhez a gömböt vízfürdőbe kellett meríteni, miközben a beteg hanyatt feküdt, míg az újabb modellek a vízfürdőt beépítik a szondába, de továbbra is szükséges a szem közvetlen érintkezése a kapcsoló géllel.
Az AS-OCT-képek ezzel szemben gyorsan és egyszerűen, szemkontaktus nélkül készíthetők (11). Az OCT-technológia, amely 830 nm-es fényt használ a retina képalkotásához, az elülső szegmens vizualizációjához hosszabb hullámhosszú (1310 nm) fény használatával módosul, és 18-100 mikronos felbontást eredményez. Jól alkalmas a szög analízisére, de sajnos a hátsó írisz pigmentációja a legtöbb esetben megakadályozza a fényáteresztést, így a csillószőrtest és a suprachoroidalis tér nem jól vizualizálható (12). Ezenkívül a felhős szaruhártya rontja az AS-OCT-felvételek minőségét. Ezek a korlátok korlátozzák hasznosságát a ciklodialízis hasadékok értékelésében.
Végezetül, az endoszkóp intraoperatívan használható a ciklodialízis hasadékok vizualizációjának elősegítésére, és potenciális előnye, hogy nem befolyásolja a felhős szaruhártya.
Differenciális diagnózis
Számos mechanizmus okozhat vagy járulhat hozzá a szemsérülést követő hipotóniához. A sérült csillótest által okozott csökkent víztermelés is tényező lehet, de ez gyakran idővel megszűnik. A trauma egyéb olyan következményei, amelyek hipotóniát okozhatnak, a krónikus retinaleválás és az elülső proliferatív vitreoretinopathia (pl. ciklikus membrán kialakulása) (5).
A gyógyszeres terápia
A gyógyszeres terápia alappillérét a cikoplegikus gyógyszerek képezik. Ezek a gyógyszerek a ciliaris izomtónus relaxációját és a ciliaris testgyűrű tágulását okozzák, és segítik a levált izomrostok appozícióját a sclerához. A helyileg alkalmazott 1%-os atropin-szulfátot általában naponta kétszer alkalmazzák 6-8 hétig (2, 7). A lokális szteroidok szerepe kevésbé egyértelmű: egyes szolgáltatók növelik a szteroidhasználatot, míg mások a szteroidok csökkentését javasolják, hogy szándékosan elősegítsék a gyulladást és a cilioscleralis adhéziót (1).
Lézeres terápia
Számos lézeres technikát javasoltak, ha az orvosi terápia nem sikerül lezárni a ciklodialízis hasadékot. A lézerterápia a helyi gyulladás kiváltásával működik, és a hasadékot a chorioidea és a sclera közötti adhézió elősegítésével zárja le.
A tipikusan trabeculoplasztikára használt argonlézert írták le elsőként, amelyet mélyen a hasadékban alkalmaznak, először a sclera, majd a szabadon lévő ciliáris izom, valamint a perifériás írisz területén (13). A korai jelentések a következő beállításokat írták le: 1,0-1,2 W teljesítmény a szklerára, 0,3-0,7 W a chorioideára és a ciliáris testre, 200μm-es spotméret, 0,5 másodperc időtartam, helyi érzéstelenítésben alkalmazva. Ormerod és munkatársai jobb sikerről számoltak be nagyobb teljesítményű, 1-3W-os, retrobulbáris érzéstelenítés után a műtőben alkalmazott, az elülső kamra fenntartására viszkoelasztikumot használó és azt a végén eltávolító műtéttel (7). Újabban a transzszklerális dióda-fotokoaguláció sikeres alkalmazásáról számoltak be, a terápiás ciklofotokoagulációhoz (CPC/ TDC) tervezett G-szondát használva 1500-2500mW 1500-2000 ms-ig, két párhuzamos sorban a hasadék felett, 1,5 mm-re a limbus mögött (14, 15). Hasonló érintésmentes technikát publikáltak defókuszált Nd:YAG lézerrel, bár a szerzők megjegyezték a nagy lézerenergia miatt a sclerasérülés kockázatát (16). Végül két csoport számolt be olyan egyedi esetekről, amelyekben az endolézeres fotokoaguláció hasadékzáródást eredményezett. Az első egy argonlézeres endofotokoagulátort használt a hasadék mindkét falának kezelésére; a második egy 810 nm-es diódalézeres mikroendoszkópot használt, amelyet általában a vitreoretinalis sebészetben használnak (teljesítmény 3 W, időtartam 1 másodperc), hasonló módon (17, 18). Hasonló technika megfontolandó a viszonylag kis hasadékkal (<3 óra) rendelkező gyermekbetegeknél, akik nem tolerálják a réslámpás lézeres eljárást. Megjegyzendő, hogy az endocyclophotocoagulációs szonda ilyen célú alkalmazását nem írták le.
sebészeti megközelítések – Extraocularis
A transzkonjunktivális krioterápia egy másik nem invazív, ab externo megközelítés a kisebb ciklodialízis hasadékok esetében, amelyet önmagában és más sebészeti technikákkal kombinálva is alkalmaztak már (lásd a 3.4. Sebészeti megközelítések – Intraocularis). Az elülső kamra fenntartására szolgáló viszkoelasztikus anyag befecskendezése után gonioprizmát (jellemzően direktet, például Koeppe vagy Swan-Jacobs) használnak a hasadék határainak meghatározására. Ezután a krioterápiás szondát a limbus mögött 3 mm-rel a hasadék kézi behúzására és lezárására használják, miközben egyidejűleg a szövetet dupla vagy tripla fagyasztás-felolvasztás szekvenciával (hőmérséklet -85 Celsius-fok, időtartam 30 másodperc) lefagyasztják. Egy 18 szemet tartalmazó, nemrégiben publikált retrospektív esetsorozatban 1/3-ban kezdetben kriopexiát alkalmaztak. Ezek közül egyiküknél sem volt több mint 3 folyamatos vagy 4 teljes órán át tartó ciklodialízis. Egy külön esetsorozatban 50%-ban már 1 beavatkozás után műtéti sikert értek el (19). Egy újabb, 17 szemet vizsgáló sorozatban a kezdeti kriopexia 36%-át találták sikeresnek azokban a szemekben, amelyekben a ciklodialízis időtartama nem haladta meg a 3 órát (20). Egy olyan esetet publikáltak azonban, amelyben egy 360 fokos hasadékot 270 fokos krioplexiával sikeresen zártak le, ami az intraokuláris nyomást 0 mmHg-ról 9 mmHg-ra, a látásélességet pedig 20/200-ról 20/20-ra javította (21).
A transscleralis diathermia az 1950-es évek óta használatos, és segíthet a hipotóniát okozó, sebészileg létrehozott ciklodialízis hasadékok méretének csökkentésében, ha más technikák sikertelenek (4). Ennek a technikának a legújabb változata egy részleges vastagságú scleralis lebeny létrehozását foglalja magában, amely alatt a diathermiás tűt alkalmazzák. Ezzel a technikával kapcsolatban szklerális ektáziáról és lencsekárosodásról számoltak be, és ajánlott, hogy a kezelés ne haladja meg a 4 órát (7, 22).
Sebészeti megközelítések – Intraocularis
A direkt ciklopexia a legjobban tanulmányozott intraocularis megközelítés a refrakter ciklodialízis hasadékok esetében. Bár összetett technika, amely a szög anatómiájának jó ismeretét igényli, ez az eljárás anatómiailag pontos. Számos technika létezik, amelyek teljes vastagságú, részleges vastagságú (résbevezetéssel) vagy dupla lamellás scleralis lebenyeket alkalmaznak a ciliáris testhez való hozzáféréshez és annak a sclera alsó felületéhez való összevarrásához (19, 20). A lebenyeket jellemzően ½ órával a hasadékszéleken túlra nyújtják, és 2-3 mm-rel a limbus mögött, kötőhártya-peritómia alatt nyílnak meg. Különböző varrattechnikákat írnak le, beleértve a 8-0 vagy 9-0 nylon (egyesek a Prolene-t preferálják) matrac (19, 20), átfedő futó (23) vagy megszakított 10-0 (24) varratok elhelyezését közvetlen vizualizáció mellett. Egyesek a varratos zárás megerősítése érdekében ciliáris test kauterizálást is alkalmaznak.
A Metrikin és munkatársai által egy esetismertetésben leírt egyszerűbb keresztkamrás cyclopexia technikát pszeudophakikus vagy aphakikus szemekben lehet alkalmazni (25). Ez a lebeny nélküli eljárás lazán a hátsó kamrás intraokuláris lencsék varrásának elvein alapul. Röviden, egy STC-6 tűn lévő kétkarú 10-0 polipropilén varrat mindkét végét a műtéti limbushoz képest 1 mm-rel hátrébb, egymástól 3 mm távolságra, a ciliaris sulcusba vezetve vezetjük egy 25 mm-es ívelt kanül segítségével. A ciliáris testet az így létrehozott varrathurok sorozatával illesztjük a szklerához. A leírt esetben a műtét utáni 1. héten argonlézert alkalmaztak az íriszre, hogy uveitikus választ idézzenek elő; a beteg 4-5 hónapig krónikus hypotónia a műtét utáni 2. hétre megszűnt.
A közvetlen cyclopexia sikerességi aránya jó, az első beavatkozásoknál 67% és 96% között mozog, és két beavatkozásnál közel 100%-ra javul (20, 26). A hasadék intraoperatív lezárásának biztosítására javasolt egyik módszer a fluoreszcein befecskendezése az elülső kamrába: a szklerosztómián keresztül történő kilépés a még nyitott hasadékot mutatja. Alternatív megoldás az intravénás fluoreszcein beadása, amely megfesti a szabad hasadék felett lévő sclerát (27).
A szakirodalomban néhány más sikeres, újszerű technikát is leírtak. Ezek közé tartoznak a következők: (9, 28), ideiglenes elülső szklerális csatolás rövid szivacsszegmensekkel 3 mm-rel a limbus mögött, szintén krioterápiával kombinálva (29). Mások arról számoltak be, hogy a 3 darabos IOL-ok haptikáját a sulcusban (30, 31) vagy egy sulcusba varrt kapszulafeszítő gyűrűt (32) (lásd Dr. Shareef Shakeel, MD videóját itt) használtak a ciklodialízis akár 3 órás mechanikus lezárására.
A ciklodialízis hasadék helyreállításának időzítése
Noha vannak dokumentált esetek, amikor hónapokig vagy évekig tartó tartós hipotónia után helyreállt a látás, általában ajánlott, hogy a beavatkozásra 3 hónapon belül kerüljön sor. 1995-ben 9, trabeculectomiát követő hypotóniás maculopathiás betegről szóló sorozatot publikáltak. A 9-ből 6 esetben a műtét utáni látás a műtét előtti látás 1 soron belüli szintjére állt helyre, IOP-emelkedés mellett. A 3 szem közül, amelyeknél nem állt vissza a műtét előtti látás, a hipotónia legrövidebb időtartama 3,5 hónap volt (33).
Komplikációk
A szemek több mint felénél (12/18 és 13/17 két esettanulmányban) jelentős, gyakran fájdalmas IOP-emelkedés jelentkezik a ciklodialízis hasadék sikeres zárását követően (19, 20). Ez általában önkorlátozó, és kezelhető helyi IOP-csökkentő cseppekkel, orális CAI-val vagy anélkül, szisztémás ozmotikumokkal és orális fájdalomcsillapítókkal. Ritkán a betegnél hagyományos szűrőműtétre (trabeculectomia vagy tubus-sönt) van szükség (19). Bizonyított, hogy a nagyobb hasadékoknál több időre van szükség ahhoz, hogy a javítás után a megemelkedett IOP normalizálódjon (24). Egy csoport azt a tendenciát is leírta, hogy a hypotónia hosszabb időtartama nagyobb valószínűséggel korrelál az IOP-kiugrással (19).
Eredmények
A szemek ultrahangos biomikroszkópos értékelése a ciklodiális hasadékjavítás előtt és után azt jelzi, hogy a hasadék lezárása után az elülső kamra mélysége és tengelyhossza nő, míg a kristálylencse vastagsága csökken, ami visszafordítja a fénytörési hibában esetleg bekövetkezett változásokat (24). Bár egyes szemek továbbra is rosszul látnak a trauma következményei vagy az alapul szolgáló hipotóniás makulopátia visszafordításának sikertelensége miatt (feltehetően a krónikusan torzult retina és a chorioidea fibrózisa miatt), az adatok azt mutatják, hogy a látás még elhúzódó hipotónia esetén is javulhat (19, 20, 24). Ezért, bár a helyreállításra lehetőség szerint hatékonyan kell törekedni, a szolgáltatóknak nem szabad visszariadniuk a hosszú ideje fennálló ciklodialízis hasadékok kezelésétől. Végül, a megoldott ciklodialízis hasadékkal rendelkező szemeknél biztos, hogy legalább bizonyos fokú szögrecesszió van, és követni kell őket a szögrecessziós glaukóma szempontjából.
Ábrák
1. ábra (a) & (b). Két különböző szem paintball-sérülését követő ciklodialízis hasadékok gonioszkópos felvételei
2. ábra. A fenti (a) beteg ciklodialízis hasadékát bemutató UBM
1. Ioannidis A, Barton K. Cyclodialysis cleft: Okok és javítás. Current Opinion in Ophthalmology. 2010;21:150.
2. Aminlari A, Callahan C. A hypotóniával járó véletlen ciklodialízis hasadék orvosi, lézeres és sebészi kezelése. Archives of Ophthalmology. 2004;122:399.
3. Demeler U. A szem hipotónia sebészi kezelése. Eye. 1988;2:77.
4. Shaffer R, Weiss D. Concerning cyclodialysis and hypotony. Archives of Ophthalmology. 1962;68:55.
5. Ding C, Zeng J. Klinikai tanulmány a tompa szemsérülést követő hipotóniáról. International Journal of Ophthalmology. 2012;5(6):771.
6. Mushtaq B, Chiang M, Kumar V, Ramanathan U, Shah P. Phacoemulsification, persistent hypotony, and cyclodialysis clefts. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2005;31:1428.
7. Ormerod L, Baerveldt G, Sunalp M, Riekhof F. Management of the hypotonous cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1991;98:1384.
8. Ormerod L, Baerveldt G, Green R. Cyclodialysis clefts: Natural history, assessment, and management. In: Weinstein G, editor. Open-Angle Glaucoma. New York: Churchill Livingstone; 1986. 201.
9. o. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Gáztamponád és ciklokrioterápia egy krónikus ciklodialízis hasadékban. British Journal of Ophthalmology. 2009;93:414.
10. Gentile R, Pavlin C, Liebmann J, Easterbrook M, Tello C, Foster F, et al. A traumás ciklodialízis diagnózisa ultrahangos biomikroszkópiával. Szemészeti sebészet és lézerek. 1996;27(2):97.
11. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Kutatási levél: Az elülső szegmentum optikai koherencia tomográfiája mint a ciklodialízis hasadékok diagnosztikai eszköze. Archives of Ophthalmology. 2009;127(1):109.
12. Nolan W. Az elülső szegmens képalkotása: Ultrahang biomikroszkópia és elülső szegmentum optikai koherencia tomográfia. Current Opinion in Ophthalmology. 2008;19:115.
13. Harbin T. A ciklodialízis hasadékok kezelése argonlézeres fotokoagulációval. Ophthalmology. 1982;89:1082.
14. Brown S, Mizen T. Transzklerális diódalézeres terápia traumás ciklodialízis hasadék esetén. Szemészeti sebészet és lézerek. 1997;28(4):313.
15. Amini H, Razeghinejad M. Transzklerális diódalézer terápia ciklodialízis hasadék okozta hipotónia esetén. Klinikai és kísérleti szemészet. 2005;33:348.
16. Brooks A, Troski M, Gillies W. A perzisztens ciklodialízis hasadék nem invazív zárása. Ophthalmology. 1996;103:1943.
17. Alward W, Hodapp E, Parel J, Anderson D. Ciklodialízis hasadékok argonlézeres endofotokoagulátoros zárása. American Journal of Ophthalmology. 1988;106:748.
18. Caronia R, Sturm R, Marmor M, Berke S. Ciklodialízis hasadék kezelése szemészeti lézeres mikroendoszkópos endofotokoagulációval. American Journal of Ophthalmology. 1999;128(6):760
19. Ioannidis A, Bunce C, Barton K. A konzervatív kezelésre nem reagáló ciklodialízis hasadékok értékelése és sebészi kezelése. British Journal of Ophthalmology. 2014;0:1.
20. Agrawal P, Shah P. Hosszú távú eredmények a traumás ciklodialízis hasadékok sebészeti helyreállítását követően. Eye. 2013;27:1347.
21. Trikha S, Turnbull A, Agrawal S, Amerasinghe N, Kirwan J. Traumatikus 360 fokos ciklodialízis hasadékból eredő kezelési kihívások. Clinical Ophthalmology. 2012;6:257.
22. Maumenee A, Stark W. A tervezett vagy véletlen ciklodialízist követő tartós hypotónia kezelése. American Journal of Ophthalmology. 1971;71(1):320.
23. Wang M, Hu S, Zhao Z, Xiao T. Új módszer a traumás ciklodialízis hasadék lokalizálására és kezelésére. Journal of Ophthalmology. 2014.
24. Hwang J, Ahh K, Kim C, Park K, Kee C. A ciklodialízis ultrahangos biomikroszkópos értékelése a közvetlen ciklopexia előtt és után. Archives of Ophthalmology. 2008;126(9):1222.
25. Metrikin DC, Allinson RW, Snyder RW. A recalcitráns, véletlen, posztoperatív ciklodialízis utáni hasadék transcleralis helyreállítása. Ophthalmic Surg 1994; 25: 406-408.
26. Kuchle M, Naumann G. Közvetlen cyclopexia traumás cyclodialízis esetén tartós hypotóniával: Jelentés 29 egymást követő betegről. Ophthalmology. 1995;102:322.
27. Elder M, Hitchings R, Dart J. Okkult ciklodialízis hasadék diagnózisa és kezelése. British Journal of Ophthalmology. 1995;79(6):619.
28. Hoerauf H, Roider J, Laqua H. A traumás ciklodialízis kezelése vitrectomiával, krioterápiával és gáz endotamponáddal. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25:1299.
29. Mandava N, Kahook M, Mackenzie D, Olson J. Anterior scleralis csatolási eljárás ciklodialízis hasadéknál krónikus hipotóniával. Szemészeti sebészet, lézerek & Képalkotás. 2006;37:151.
30. Mardelli P. A perzisztens ciklodialízis hasadék zárása az intraokuláris lencse haptikájával. American Journal of Ophthalmology. 2006;142:676.
31. Malandrini A, Balestrazzi A, Martona G, Tosi G, Caporossi A. A traumás ciklodialízis hasadék diagnózisa és kezelése. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008;34:1213.
32. Yuen N, Hui S, Woo D. Új módszer a 360 fokos ciklodialízis sebészi javítására. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32:13.
33. Cohen S, Flynn H, Palmberg P, Gass D, Grajewski A. A trabeculectomiát követő hypotóniás maculopathia kezelése. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 1995;26:435.