Döntéshozatal súlyos aorta-szűkületben szenvedő idős betegeknél: miért tagadják meg oly sokan a műtétet?

Abstract

Célok Elemezni a döntéshozatalt súlyos, tünetes aorta-szűkületben (AS) szenvedő idős betegeknél.

Következtetés A műtétet a súlyos, tünetes AS-ben szenvedő idős betegek 33%-ánál tagadták meg. Az idősebb életkor és az LV diszfunkció volt a legszembetűnőbb jellemzője a műtétet elutasító betegeknek, míg a társbetegségek kevésbé játszottak fontos szerepet.

Bevezetés

Az aortaszűkület (AS) a leggyakoribb szívbillentyűbetegség a nyugati országokban, ahol a prevalenciája az életkorral folyamatosan nő.1,2 Az aortabillentyűcsere (AVR) indikációi az irányelvekben jól meghatározottak, és konszenzus van abban, hogy a beavatkozást súlyos, tüneteket okozó AS-ben szenvedő betegeknél kell javasolni.3 A műtétre vonatkozó döntés sajátos problémákat vet fel az idősek esetében, különösen a műtéti mortalitás és morbiditás növekedése miatt.4-17 Keveset tudunk azonban azon idős AS-es betegek arányáról, akik elutasítják a beavatkozást, és különösen a beavatkozás ellenjavallatához vezető okokról.17-19

A kérdés megválaszolásához az Euro Heart Survey on valvular heart disease adatait használtuk fel, amelynek célja a kortárs európai gyakorlat felmérése volt. Ennek a prospektív felmérésnek fontos jellemzője volt, hogy a terápiás döntéstől függetlenül konzekvens betegeket vont be. Ez lehetővé tette, hogy felmérjük a súlyos, tüneti AS-ben szenvedő, műtétet elutasító betegek arányát, és összehasonlítsuk jellemzőiket és egyéves kimenetelüket azokkal, akiknél a műtét mellett döntöttek.

Módszerek

Vizsgálati populáció

A Euro Heart Survey on valvular heart disease 2001 április és július között zajlott 25 európai ország 92 központjában, 5001 beteg bevonásával. A felvétel és az adatgyűjtés részleteit korábban már leírták.2 Az izolált AS-t a Doppler-echokardiográfiával mért maximális aorta-sebesség ≥2,5 m/s volt, jelentős társuló billentyűbetegség, azaz 2/4-es fokozatnál nagyobb aorta- vagy mitrális regurgitáció vagy ≤2 cm2 billentyűfelületű mitrális stenosis nélkül.

Izolált AS-t 1197 betegnél tapasztaltak, akik közül 408 volt ≥75 éves. Közülük 284 betegnek volt súlyos AS-e, amelyet a ≤0,6 cm2/m2 testfelületű billentyűterület és/vagy ≥50 mmHg átlagos aorta gradiens határoz meg. Hetvennyolc betegnél az átlagos aorta gradiens <50 mmHg és a billentyű területe >0,6 cm2/m2 testfelület volt. 46 betegnél sem az átlagos gradiens, sem az aortabillentyű területe nem állt rendelkezésre.

Egy betegnél hiányzott a funkcionális állapot, 26 beteg tünetmentes volt, 41 beteg II. NYHA-osztályba tartozott és nem volt anginája, 216 betegnek pedig súlyos tünetei voltak, azaz. akár egyenként, akár együttesen: 105 betegnél (49%) NYHA III. osztályú dyspnoe, 35 betegnél (16%) IV. osztályú dyspnoe, 147 betegnél (68%) angina pectoris (1. ábra).

Ez a 216 idős beteg, akiknél súlyos izolált AS és súlyos tünetek jelentkeztek, képezi a jelen vizsgálat alapját. Huszonkilenc (13%) az ambulanciákról, 127 (59%) az orvosi kardiológiai osztályokról, 60 (28%) pedig a szívsebészeti osztályokról kerültek be. A követés a felmérésbe való felvétel időpontjától kezdődött. A 216 betegből 190-nél (88%) állt rendelkezésre egyéves követés.

Statisztikai elemzés

A kvantitatív változókat átlag ± standard eltérésként fejezték ki. A betegek jellemzőit aszerint hasonlították össze, hogy a kezelőorvos hozott-e döntést a műtétről vagy sem. A meg nem operálásról szóló döntés prediktív tényezőit a demográfiai adatokkal, kockázati tényezőkkel, komorbiditással, tünetekkel és vizsgálatokkal kapcsolatos betegjellemzők összehasonlításával elemezték az 1. táblázatban felsoroltak szerint. A kockázati tényezők és a társbetegségek meghatározását a függelék tartalmazza. A komorbiditásokat egyénileg és a Charlson-féle komorbiditási index segítségével kombináltan elemeztük.20 Mivel az Euroscore célja a műtéti kockázat értékelése, az Euroscore-t úgy számoltuk ki, mintha minden betegnél billentyűműtétre került volna sor, így lehetővé téve a műtét globális kockázatának értékelését a tényleges döntéstől függetlenül.21 Az egyváltozós összehasonlításokban a kvantitatív változók esetében a párosítatlan Student’s t-próbát, a kvalitatív változók esetében pedig a χ2-tesztet használtuk.

Két többváltozós modellt dolgoztunk ki a kardiális és nem kardiális jellemzők súlyának becslésére a műtétre vonatkozó döntésben. Az első modellben a komorbiditásokat a Charlson-féle komorbiditási index segítségével kombináltuk, a második modellben az 1. táblázatban felsorolt különálló komorbiditásokat vettük figyelembe.

A P<0,25 értékű változókat mindegyik többváltozós logisztikus modellbe bevittük. A többváltozós modellekben szereplő kvantitatív változókat minőségi változókká alakítottuk át, amelyek vágási pontjait az egyváltozós elemzésben a kockázat progressziójának megfelelően választottuk ki. A változókat visszafelé irányuló eljárással választottuk ki, P=0,05 küszöbértékkel, kivéve a Charlson komorbiditási indexet, amelyet a modellbe kényszerítettünk.

Az egyéves túlélést a Kaplan-Meier-módszerrel elemeztük. Az egyéves halálozás prediktív tényezőinek egyváltozós elemzése Cox-modellt használt. A P<0,25 értékű változókat többváltozós Cox-modellbe vitték be, és P=0,05 küszöbértékkel visszafelé történő eljárással választották ki, kivéve a “műtéti döntés” változót, amelyet a modellbe kényszerítettek. Az arányos veszély hipotézis feltételezését grafikusan ellenőriztük. Minden teszt kétoldalas volt. A <0,05 P-értéket szignifikánsnak tekintették. Az elemzést a SAS statisztikai szoftverrel (SAS Institute Inc. release 8.2) végeztük.

Eredmények

Páciensek jellemzői

A terápiás döntés elemzése

A műtét ellen 72 betegnél (33%) döntött a kezelőorvos. A műtét mellett 144 betegnél (67%) döntöttek: 100 betegnél végeztek AVR-t a vizsgált időszakban az Euro Heart Survey-ben részt vevő központban, és 44 betegnél tervezték a beavatkozást, közülük 36 beteg várólistán volt, amelynek átlagos időtartama 6,1±2,7 hét volt (tartomány 3-12 hét).

Az egyváltozós elemzés szerint azok a betegek, akiknél a kezelőorvos a beavatkozás ellen döntött, idősebbek voltak, gyakrabban volt neurológiai diszfunkció, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció és bal kamrai (LV) diszfunkció, mint azok, akiknél a műtét mellett döntöttek (1. táblázat). A Charlson-féle komorbiditási index magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a beavatkozás ellen döntöttek (1. táblázat). A műtétre vonatkozó döntést az életkor, az LV-kilökődési frakció és a Charlson-féle komorbiditási index szerint a 2-4. ábra részletezi. A négy európai régió között nem volt szignifikáns különbség a műtét melletti döntés arányát illetően, amely Észak-Európában 65%, Kelet-Európában 57%, Nyugat-Európában 73% és a mediterrán Európában 63% volt (P=0,35). Hét betegnél (10%) nem döntöttek a műtét mellett a beteg elutasítása miatt.

A többváltozós elemzésben a műtét mellőzéséről szóló döntéshez kapcsolódó két szignifikáns tényező az idősebb életkor és az alacsonyabb LV ejekciós frakció volt, míg a Charlson-féle komorbiditási index nem ért el statisztikai szignifikanciát (2. táblázat). Ha a multivariábilis elemzésbe a Charlson-féle komorbiditási index helyett az egyes társbetegségeket is bevonták, a műtét mellőzéséről szóló döntéssel szignifikánsan összefüggő három tényező az idősebb életkor, az alacsonyabb, <50%-os LV ejekciós frakció és a neurológiai diszfunkció volt (3. táblázat).

Az Euro Heart Survey-ben részt vevő központban a vizsgálati időszakban AVR-en átesett 100 beteg közül öt (5%) halt meg a műtét utáni időszakban (30 nap). Az átlagos Euroscore 8,0±1,7 volt a túlélő betegeknél, szemben a műtét után elhunyt betegek 9,4±2,6 értékével (P=0,076). Bioprotézist 93 betegnél, mechanikus protézist pedig hét betegnél alkalmaztak. Társított beavatkozást 41 betegnél végeztek, ez 37 betegnél koszorúér-bypass-transzplantáció, öt betegnél pedig a felszálló aorta részleges pótlása volt (egy betegnél mindkét beavatkozás). Ballonos aorta billentyűplasztikára nem került sor.

Egyéves kimenetel

A 72 beteg közül, akiknél a kezdeti döntés nem a műtét mellett szólt, négy betegnél 1-9 hónap után utólagos AVR-t végeztek.

Az egyéves túlélés magasabb volt a 144 betegnél, akiknél a műtét mellett döntöttek, mint a többi 72 betegnél (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8%, P=0,057). A többváltozós elemzésben a műtétre vonatkozó döntés nem volt összefüggésben az egyéves túléléssel (P=0,94), és az egyéves halálozás három szignifikáns előrejelzője a magasabb Charlson-féle komorbiditási index, a férfi nem és a IV. NYHA-osztályú funkcionális osztály volt (4. táblázat).

Diszkusszió

Ez a kortárs páneurópai felmérés az első olyan prospektív vizsgálat, amelyet kifejezetten a billentyűs szívbetegségben szenvedő betegek kezelésének értékelésére terveztek számos központban. A súlyos, tüneteket okozó AS-ben szenvedő idős betegek egyharmadát a kezelőorvos elutasította a műtétet. Azok a betegek, akiknél a beavatkozás ellen döntöttek, idősebbek voltak, és gyakrabban rendelkeztek <50%-os LV ejekciós frakcióval és társbetegségekkel. A többváltozós elemzés eredményei azonban arra utalnak, hogy az életkornak és az LV-funkciónak nagyobb súlya van a műtéti döntésben, mint a társbetegségek kombinációjának. A társbetegségeket külön-külön figyelembe véve a neurológiai diszfunkció volt az egyetlen, amely összefüggésbe hozható volt a műtét mellőzéséről szóló döntéssel.

Népesség

Az alapellátó központok jelenléte és a járóbeteg-rendelőkből, valamint az orvosi és sebészeti osztályokról származó betegek bevonása lehetővé tette az AS-ben szenvedő idős betegek széles körének figyelembevételét, és csökkentette a szelekciós torzítást. Szándékosan úgy döntöttünk, hogy csak olyan betegeket veszünk figyelembe, akiknek súlyos tünetekkel járó súlyos AS-ük volt, vagyis olyan betegeket, akiknél az irányelvek szerint egyértelműen indokolt a műtét.3 A kardiovaszkuláris kockázati tényezők és társbetegségek gyakran társultak. A betegeket a betegség viszonylag előrehaladott stádiumában kezelték, amit a 24%-ban jelentkező pangásos szívelégtelenség és a gyakori gyógyszeres terápia tanúsít.

Döntés a műtét ellen: gyakoriság és kapcsolódó betegjellemzők

A döntéshozatal különösen összetett az időseknél, akik heterogén populációt képviselnek, ami a műtéti kockázat, valamint a várható élettartam széles skáláját eredményezi az egyéni kardiológiai és nem kardiológiai betegjellemzőknek megfelelően.

A Euro Heart Survey-ben a súlyos AS és a súlyos tünetek ellenére a betegek 33%-ánál elutasították a beavatkozást. Az egyetlen más, ezzel a kérdéssel foglalkozó sorozatban a >70 éves, súlyos tünetekkel és AS-szel rendelkező betegeknél ez az arány 41% volt.17 A betegjellemzők mellett a beutalási szokások is befolyásolják azon betegek arányát, akiknél a műtét mellőzése mellett döntenek, és várhatóan magasabb a háziorvosi gyakorlatban.

A döntéshozatal elemzéséhez a kezelőorvos által megadott indokok helyett az objektív betegjellemzők összehasonlítását választottuk, hogy korlátozzuk a betegértékelés szubjektív komponensét. A műtétet elutasító betegek két legszembetűnőbb jellemzője az idősebb életkor és a LV-diszfunkció volt. Az életkor és az LV-diszfunkció összefüggésbe hozható a megnövekedett műtéti kockázattal és a műtét utáni rossz késői kimenetellel, ami magyarázatot adhat az ilyen betegek megműtésétől való vonakodásra. A döntéshozatalnak azonban nemcsak a műtéti kockázat becslésén kell alapulnia, hanem a kockázat-haszon arány becslésén is, ami megköveteli a műtét utáni eredmény összehasonlítását a spontán fejlődéssel.

Az életkor a műtéti kockázat és a rossz késői túlélés erős előrejelzője a kardiovaszkuláris sebészetben, különösen az AS esetében.15,21-25 Mindazonáltal az életkor nem előrejelzője a rossz késői eredménynek, ha a relatív túlélést tekintjük, azaz összehasonlítjuk a kornak megfelelő populáció várható túlélésével.4,12,26. Ezek az eredmények arra késztették az irányelveket, hogy kimondják, hogy az életkor önmagában nem ellenjavallata a billentyűcserének, és hogy a döntés számos tényezőtől függ.3

A LV ejekciós frakció csökkenése a műtéti halálozás előrejelzője a kardiovaszkuláris sebészetben és az AS-ben szenvedő időseket vizsgáló egyes sorozatokban.6,9,15,21 A műtéti kockázat növekedése azonban azoknál a betegeknél a legmarkánsabb, akiknél súlyos kamrai diszfunkció, például LV ejekciós frakció <30%, ami a jelen vizsgálatban ritkán fordult elő. Ezzel szemben a természetes lefolyással kapcsolatos tanulmányok rámutattak arra, hogy a pangásos szívelégtelenség és az LV-diszfunkció erős prediktora a rossz kimenetelnek a nem műtött AS-es betegeknél,17,27,29 és úgy tűnik, hogy az LV-diszfunkcióval rendelkező betegek különösen nagy hasznát veszik a műtétnek.17,19 Ezért a jelen vizsgálatban a 30 és 50% közötti LV ejekciós frakciójú betegek esetében a műtétre vonatkozó döntések arányának csökkenését sem a kockázat-haszon arány elemzése nem támasztja alá, sem az irányelvek nem támasztják alá.3

A klinikai megítélés szerint természetesen a nagyon idős vagy jelentős LV diszfunkcióval rendelkező betegek esetében a műtétet nagyobb valószínűséggel utasítják el. Jelen sorozatban azonban nagyon kevés >90 éves vagy <30%-os LV ejekciós frakciójú beteg volt.

A komorbiditások gyakoriak az időseknél, és várhatóan befolyásolják a kockázat-haszon elemzést, mivel a billentyűbetegségtől függetlenül befolyásolják a várható élettartamot, valamint a műtéti kockázatot és az AVR utáni késői kimenetelt. A társbetegségek kombinációja szintén erősen meghatározza a műtéti kockázatot.21,23,24

A várakozásoknak megfelelően a Charlson-féle komorbiditási index magasabb szintjei esetén csökkent azon betegek aránya, akiknél a műtét mellett döntöttek. Ez azonban a többváltozós elemzésben már nem volt szignifikáns kapcsolatban a terápiás döntéssel, ami arra utal, hogy az életkor és az LV-funkció erősebb meghatározói voltak a döntésnek, mint a komorbiditások. Egyenként vizsgálva az egyetlen társbetegség, amely a műtét mellőzéséről szóló döntéssel összefüggésbe hozható volt, a neurológiai diszfunkció volt. A veseelégtelenség vagy a krónikus obstruktív tüdőbetegség előrejelzője a várható élettartamnak, valamint a műtéti halálozásnak, különösen az idősek AS-ében, de a jelen sorozatban nem álltak összefüggésben a műtét mellőzése melletti döntéssel.9,10,14

A koszorúérbetegség sajátos társbetegség. Növeli a műtéti kockázatot, de a műtétre vonatkozó döntésben betöltött súlya nem értékelhető objektíven, mivel a koszorúér-angiográfia elvégzése szorosan kapcsolódik a műtétre vonatkozó döntéshez.4,5,8,13 Ez nyilvánvaló torzításhoz vezet a koszorúér-betegség gyakoriságának értékelésében a meg nem műtött betegeknél.

A megfigyelt gyakorlatból származó eredményeink összhangban vannak egy más megközelítést alkalmazó, különböző betegprofilokat leíró esetvignettákon alapuló elemzéssel.18 A megkérdezett kardiológusok többsége számára az életkor és az LV-funkció volt a legfontosabb tényező az idős AS-es betegek megműtéséről vagy meg nem műtéséről szóló döntésben, míg a komorbiditás kevésbé fontos szerepet játszott.

A műtéti mortalitást becslő többváltozós pontszámok hasznosak lehetnek a döntéshozatalban ebben a különösen heterogén populációban. Az ilyen pontszámoknak azonban korlátai vannak, amikor a terápiás döntések elemzésére tesznek kísérletet. Az Euroscore a műtét időzítésével és módozataival kapcsolatos változókat tartalmaz, és a műtött és nem műtött betegek közötti Euroscore összehasonlításánál, azaz a műtét becsült kockázatának összehasonlításánál figyelembe kell venni, hogy minden betegnél billentyűműtétre került volna sor. A Charlson-féle komorbiditási index erőssége, hogy globális és validált értékelése a komorbiditások hatásának, amelyek az időseknél gyakran társulnak. Egyetlen pontozási rendszer sem teszi lehetővé a spontán kimenetel súlyozását a műtét kimenetelével szemben. Végül a pontszámok előrejelző értéke alacsonyabb lehet bizonyos esetekben, például AS miatt operált betegeknél vagy időseknél.25 Ez magyarázza, hogy az iránymutatások szerint miért nincs megbízható módszer azon idős betegek azonosítására, akiknél az AVR a legnagyobb hasznot fogja hozni, és hogy a klinikai megítélés marad a terápiás döntés fő meghatározója az egyes betegek esetében.3 A beteg elutasítását ritkán említették az AVR elleni döntés indokaként. Bár a beteg preferenciája hozzájárul a terápiás döntéshez, ezt valószínűleg a felelős orvos befolyásolja.

Páciensek kimenetele

Ebben a nagyszámú központot felölelő felmérésben a műtéti halálozás viszonylag alacsony volt (5%) a beteg kockázati profilját tekintve, ahogyan arról bizonyos sorozatokban beszámoltak.10,11,17 Az egyéves túlélés a nem műtött idős AS-es betegek esetében a magas tartományban volt a bejelentett eredmények között.17,19,28,29 Ez részben összefügghet az ambulanciákról származó betegek bevonásával, mivel a csak kórházi betegeket tartalmazó sorozatok nagyobb valószínűséggel választják ki az előrehaladottabb betegségben szenvedő betegeket.

A többváltozós elemzésben a műtétre vonatkozó döntés már nem volt összefüggésben a kimenettel, és a prediktív tényezők összhangban voltak a műtéti sorozatokkal.9,10,14,22 Ez a műtétre vonatkozó döntés és a betegjellemzők közötti zavaró tényezők illusztrációja, mivel a nem műtött betegek klinikai profilja rosszabb. Ez hozzájárul a rosszabb kimenethez, amit a Charlson-féle komorbiditási index erős prediktív értéke is igazol. Ezenkívül az 1 éves követés valószínűleg túl rövid az AVR előnyeinek érzékeléséhez, mivel az 1 éves túlélést részben a műtéti mortalitás határozza meg, és az AS-ben a sebészeti és a gyógyszeres terápia közötti különbség nagy része az első év után jelentkezik.17,19

A tanulmány korlátai

Egy ilyen megfigyeléses felmérés nem teszi lehetővé a terápiás döntés megfelelőségének teljes körű értékelését az egyes betegek esetében. Mindazonáltal ez a felmérés először teszi lehetővé a műtéti döntés prospektív elemzését és a kardiológiai, valamint a nem kardiológiai betegjellemzőkkel való összefüggésbe helyezését a súlyos és tüneteket mutató AS-ben szenvedő idős betegek populációjában.

A résztvevő központok betegszáma miatt nem volt lehetséges a terápiás döntés vagy a kimenetel elemzését az egyes központokra igazítani. Az európai régiók összehasonlításakor azonban nem volt szignifikáns különbség.

A külső validáció hiánya korlátozza a műtét mellőzéséről szóló döntéssel összefüggő tényezők pontosságát. A jelen tanulmány célja azonban nem a klinikai gyakorlatban alkalmazható modell kidolgozása, hanem a döntéshozatal elemzése.

Következtetés

A betegek széles körét felölelő prospektív felmérésben a súlyos, tüneteket mutató AS-szel jelentkező idősek egyharmadánál döntöttek a beavatkozás ellen. A terápiás döntéssel összefüggő betegjellemzők elemzése arra utal, hogy a kardiológiai változók súlya a társbetegségekkel összehasonlítva túlhangsúlyozott a műtét elutasításában.

Ezek az eredmények kiemelik az idősek döntéshozatalának különleges nehézségeit, akik esetében a jelenlegi irányelvek az irodalmi bizonyítékok alacsony szintje miatt korlátozott ajánlásokat adnak. Ezen a területen valószínűleg nem végeznek randomizált vizsgálatokat, ezért további, a társbetegségek számszerűsítését is magában foglaló prospektív vizsgálatokra van szükség a kockázat-haszon arány jobb értékeléséhez, és ezáltal az irányelvek finomításához.

Megköszönések

A billentyűs szívbetegségről szóló Euro Heart Survey-t a következők támogatták: Európai Kardiológiai Társaság, Holland Szív Alapítvány, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Görög Kardiológiai Társaság, Svéd Szív- és Tüdő Alapítvány, Európai Bizottsági támogatás (Infermed/Mansev projekt), Toray Medical Company.

érdekütközés: nincs bejelentett.

Függelék: definíciók

Smoking: cigaretta, szivar, pipa.

Hypertonia: orvos által korábban felállított diagnózis, vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés, vagy ismert vérnyomásértékek ≥140 mmHg szisztolés vagy ≥90 mmHg diasztolés értékek több mint két alkalommal.

Diabetes: éhomi vércukorszint ≥7 mM/L több mint két mintában vagy korábbi cukorbetegség diagnózis, függetlenül a kezeléstől.

Korai koszorúér-betegség családi anamnézise: 55 éves kor előtt elsőfokú rokonoknál angina pectoris, szívinfarktus vagy hirtelen halálozás.

Krónikus obstruktív tüdőbetegség: orvos által korábban felállított diagnózis, vagy hörgőtágítót kapó beteg, vagy az erőltetett kilégzési térfogat <75%-a a várható értéknek, az artériás pO2 <60 mmHg, vagy az artériás pCO2 >50 mmHg értékei korábbi vizsgálatokban.

Karotis ateroszklerózis: szűkület >50%, korábbi vagy tervezett műtét.

Az alsó végtagok ateroszklerózisa: sántítás, korábbi vagy tervezett műtét.

Neurológiai diszfunkció: a járást vagy a mindennapi funkciókat súlyosan befolyásoló neurológiai betegség.

Koronária betegség: egynél több, >50%-os érátmérőjű szűkület a koronária angiográfián.

Kongesztív szívelégtelenség: a kongesztív szívelégtelenség klinikai jele a felvételkor.

.