Ahogy fejlődünk a láb- és bokabetegségek kezelésében, úgy tűnik, hogy minden kezelés némi fenntartással találkozik az orvostársadalom részéről. Podiátriai orvosokként a gondolkodásmódunk tudományos jellegű, és kemény tényekre és bizonyítékokon alapuló eredményekre van szükségünk, amelyek bizonyítják, hogy az egyes kezelési lehetőségek előnyösek. Ebben a gondolkodásban a főáramlathoz tartozom, de én is megpróbálok racionalizálni egy kezelési lehetőséget, és megnézni, hogy miért lehet, hogy az előnyös vagy nem előnyös a páciens számára. Ennyiben nagy az érdeklődés a diabéteszes neuropátia kezelési lehetőségei iránt. Dr. A. Lee Dellon, a baltimore-i Johns Hopkins Egyetem perifériás idegplasztikai sebésze terjesztette elő először a sebészeti idegdekompresszió ötletét. Eredetileg kézsebész volt, és sok betege cukorbeteg volt. Ezek a betegek kifejezték érdeklődésüket, hogy fájdalmas lábukat hasonlóan kezelnék, mint ahogyan Dr. Dellon kezelte a kezüket. Dr. Dellon az elmúlt mintegy 20 évet a perifériás idegbetegségek kezelésének szentelte, és jelentős eredményeket ért el a perifériás idegbetegségek sebészeti kezelésében. Idővel Dr. Dellon kifejlesztett egy idegvizsgálati gépet is, amely lehetővé teszi a perifériás idegek beszorulásának mennyiségi elemzését és diagnosztizálását. Ezt a gépet az alsó végtagon végzett perifériás idegműtétek előkészítésében és posztoperatív újraértékelésében alkalmaznák. Jelenleg világszerte mintegy 200, különböző sebészeti háttérrel rendelkező orvos végez perifériás idegek felszabadítását a lábfejben és a lábszárban. Ezeknek a sebészeknek a háttere a podiátriától és az ortopédiától a plasztikai sebészetig és az idegsebészetig terjed.
Mit mutatnak ki a kutatások a diabéteszes neuropátia etiológiájáról
A diabéteszes neuropátia lehetséges okairól kiterjedt kutatások folynak. Ezen állatkísérletek közül sokan vizsgálták a streptozotocin injekciókat. Számos vizsgálat megállapította, hogy a szorbitinfiltráció következtében megnövekedett intraneurális ödéma, valamint az ideget körülvevő és a ligamentos retinaculumot a potenciális kompressziós helyeken érintő fokozott fibrózis alakult ki. Megállapították, hogy a retinaculum feszessége és merevsége, valamint az idegek ödémája az axoplazmaáramlás csökkenését és az ideg esetleges érrendszeri károsodását okozza, ami axonális degenerációt és az idegrostok kiesését eredményezi. A kutatók azt is megjegyezték, hogy a kompresszió lehet a fájdalom, az axonális degeneráció és az érzésvesztés lehetséges oka. Bár a diabéteszes neuropátia okában figyelembe kell venni a metabolikus problémákat, számos tanulmány összehasonlította a cukorbetegeknél a potenciális idegkompresszió régióit a normális idegterületekkel. Ezek az összehasonlítások drámai különbséget mutatnak az idegek minőségében és károsodásában. Bár alapvetően még mindig tanuljuk az idegfájdalom és a cukorbetegek neuropátiájának általános okait, elegendő bizonyíték és tudományosan megalapozott alapkutatás van arra, hogy a kompresszió szerepet játszik az alapvető fájdalom és tünetek egy részében.
A perifériás idegsebészet alapvető elemeinek megértése
Ezt a műtétet a beteg nyugtatásban vagy általános érzéstelenítésben végeznénk, helyi idegblokkolással, mint lehetséges opcióval. Az ambuláns eljárás körülbelül másfél-két órát vesz igénybe. A műtéti technika meghaladja e cikk kereteit, de magában foglalja a nervus peroneus communis felszabadítását a fibula nyakánál, a peroneus retinaculum felszabadításával ebben a régióban. A műtét a lábfej hátsó részén a mély peroneus nervus peroneus felszabadítását is magában foglalja, beleértve az ideg feletti extensor retinaculumot és az extensor hallucis brevis ín átvágását az első lábközépcsont hátsó részén. A harmadik idegfelszabadítás a sípcsontideget és annak ágait érinti, beleértve a medialis, lateralis plantaris és calcanealis ágakat. Végül a heges vagy fibrotikus idegek belső mikrovaszkuláris neurolizisét kell elvégezni annak érdekében, hogy az idegkötegek belső fascicularis kompresszióját szükség szerint dekomprimáljuk. Ez nem egy nagyon nehéz folyamat vagy műtét, és a legnehezebb szempont a tarsalis alagút régiója. A páciens számára is gyors a gyógyulási folyamat. A varratok eltávolításáig két-három hétig nem szabad terhelni, vagy csak korlátozottan lehet érintéssel terhelni. Ezt követően a betegek a tűrésnek megfelelően fokozottabb terhelésre és fizikoterápiára térhetnek át. Ami a szövődményeket illeti, többnyire felületes sebdehiszenciát látunk, amelyet a klinikusok nagyon könnyen kezelhetnek helyi sebkezeléssel és antibiotikumos kezeléssel. Eleinte előfordulhat enyhe bizsergés és fájdalomnövekedés, mivel az ideg elkezd túlreagálni a dekompresszióra, de ez a fájdalom idővel megszűnik.
A megfelelő betegkiválasztás biztosítása
Egyszerűen fogalmazva, ez a műtét nem minden cukorbetegnek való. Az eredmények azt mutatják, hogy az eljárás sikere nem korfüggő, és megfelelő betegkiválasztással az eljárás a legtöbb esetben javítja a fájdalomcsillapítást. Azonban, mint korábban említettem, a kezdeti probléma a fájdalmas neuropátiás lábak kezelése volt. Ezek a betegek éjszaka nem tudnak aludni, nem tudnak jól járni, és gyakran többféle gyógyszert, köztük narkotikumokat is használnak a fájdalom kezelésére. Gyakran fiatalok, és szeretnének aktívabbak lenni. Mivel a fájdalmas esetekben jó eredmények születtek, a diabéteszes idegbecsípődéssel kapcsolatos inga is a végletekig lendült, és a fájdalom nélküli betegeket dekompresszióval kezelik az érzés helyreállítása érdekében. Ez sokkal kockázatosabb, és a sebészek gyakran olyan beteggel foglalkoznak, akinek nincsenek valódi tünetei, és csak az esetleges fekélyképződés miatt aggódik. Miért nem kezelik az ilyen esetet talpbetétekkel, helyi lábápolási oktatással és megfigyeléssel? A legtöbb esetben, beleértve a Dr. Dellon által végzett tanulmányokat és eredményeket is, az érzékelés helyreállítása egy fájdalom nélküli betegnél 50-50 százalékos esély. Ezzel szemben fájdalmas neuropátia esetén a fájdalom feloldása 80 százalékban sikeres, ha pozitív Tinel-jel van az idegterületről. Az érzékelés helyreállításának eredményei az átlagos, tünetmentes cukorbetegségben szenvedő betegnél nem elég jók ahhoz, hogy folytassam. Ennek ellenére, ha van egy fiatal beteg, akinek több korábbi fekélye van, kiváló a keringése, pozitív a Tinel-jel és nincs fájdalma, megbeszélhetem a műtéti lehetőségeket, és megjegyzem, hogy segíthet megelőzni a fekély kialakulását, ha a beteg képes fájdalmat érezni. A jelenlegi protokollom azonban sokkal szelektívebb. Ezt az eljárást csak olyan betegek számára tartom fenn, akiknek erős fájdalma van; nem enyhül a fájdalom szájon át szedhető gyógyszerekkel, például gabapentinnel vagy duloxetin HCl-lel; kiváló a keringésük; és több kockázati tényező is fennáll. Ezekben az esetekben az eredmények sokkal kiszámíthatóbbak, és az eredmények megváltoztathatják az életet.
Végső gondolatok
Ami igazán megváltoztatta a véleményemet erről az eljárásról és a diabéteszes neuropátia és az érzés helyreállítása mögött meghúzódó filozófiáról, az az a tény, hogy a felső végtagon végzett carpalis alagút- és ulnaris idegátültetési műtétek nagy részét cukorbetegeken végzik. Sok kézsebész, akit a UCLA-n és a közösségemben ismerek, nem gondolkodik el azon, hogy cukorbetegeken karpális alagútműtétet végezzenek, és gyakran kijelentik, hogy a karpális alagút szindróma részben a cukorbetegség és annak szövődményei miatt alakulhat ki. Akkor miért ne végezhetnénk idegdekompressziót a lábon? Mind az eseteim, mind a szakirodalmi áttekintések alapján azt tapasztaltam, hogy nagyon nehéz egy megfelelően kiválasztott, tünetekkel rendelkező beteget rontani. Lehet, hogy a beteget nem lehet tökéletessé tenni, de a legtöbb esetben a kimenetel jó vagy kiváló. Továbbá, mi a hátránya mindaddig, amíg nincsenek műtéti komplikációk? A legrosszabb esetben a páciensnek olyan idegfájdalmai lesznek, amelyekkel a műtét előtt is küzdött. A perifériás idegsebészet fejlődésével kapcsolatban az a legizgalmasabb, hogy a perifériás neuropathia ösztöndíjas csoport, amelyhez tartozom, további tanulmányokba kezdett az idegek felszabadításának előnyeiről a cukorbetegeknél. Olyan potenciális előnyöket kezdtünk észrevenni, amelyek sokkal részletesebbek lehetnek, mint az idegfájdalom enyhítése. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a cukorbetegeknél megfigyelt csoszogó járásmintázat részben a lábfej dorsiflexorainak gyengeségéből eredhet, amelyeket a közös peroneus ideg irányít. A vádlifájdalom részben a közös peroneus ideg kompressziójával is összefügghet. A tarsalis alagút és a talpi idegek felszabadításakor a lábfej hőmérsékletének emelkedését és értágulását tapasztalták az idegkompresszióval kapcsolatban észlelt lehetséges autonóm tényezők miatt. Továbbá az oldalsó talpi idegről ismert, hogy kapcsolatban áll a láb belső izomzatának innervációjával, ami a kalapácsujj kialakulásának oka lehet. Az oldalsó talpi ideg felszabadításával a láb intrinsic izomfunkciója javulhat. Úgy vélem, hogy a diabéteszes idegműtétekkel kapcsolatos inga lengésben kell tartanunk anélkül, hogy a lengés szélsőségessé válna. Sok orvos az orvostudomány minden területén jó vagy kiváló eredményeket mutatott ki a betegpopulációjában. Azonban részletes tanulmányokat kell készítenünk az eredményekről, és ezeket a betegeket öt-tíz évig kell követnünk, mielőtt teljes következtetést vonnánk le. Ez azt jelenti, hogy sok kézsebész megállapításait követve, határozottan van pozitív hozadéka a fájdalmas, legyengítő neuropátiában szenvedő betegek megsegítésének. Tapasztalataim szerint a gyógyszerek vagy a terápia nem bizonyult túlságosan hatékonynak erre az állapotra. Úgy vélem, hogy az idegi dekompressziós műtét sokkal jobb kezelési lehetőség, ha az ember felelősségteljes és tájékozott módon biztosítja a megfelelő betegkiválasztást. Dr. Baravarian (felső kép) a Santa Monica-i Láb- és Bokaintézet társigazgatója. A UCLA Medical Center docense és a Santa Monica/UCLA Medical Center lábsebészetének vezetője. Dr. Baravarian a [email protected] e-mail címen érhető el. Dr. Steinberg (bal oldali kép) a washingtoni Georgetown University School of Medicine sebészeti tanszékének adjunktusa. Az American College of Foot and Ankle Surgeons tagja.