Egy 14 éves fiú skoliózissal és bordafájdalommal

Issue:

TOVÁBB TÉMA AZ EMAIL ALERTS-hez

Kapjon e-mailt, ha új cikkek kerülnek fel a

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, ha új cikkek kerülnek fel a .

Feliratkozás

EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadta a riasztásokhoz. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fog kapni.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Egy 14 éves fiú jelentkezett az ortopédiai klinikán skoliózis felmérése céljából. Gyermekorvosa nemrégiben készített mellkasi röntgenfelvételt a costochondritis diagnózisának további értékelése céljából, és véletlenül enyhe skoliózist észleltek. A beteg tagadta, hogy hátfájása lenne, és korábban nem észlelt semmilyen kiemelkedést vagy görbületet.

Az alapos interjú során az egyetlen panasza egy 2 éve fennálló, időszakosan jelentkező mellkasi fájdalom volt, amelyet a bal elülső bordák alsó határa mentén különített el. Fájdalmát súlyosbították az olyan tevékenységek, mint a foci, a kosárlabda és a birkózás, és időnként felébredt éjszaka. A fizikoterápia és a gyulladáscsökkentők mérsékelt hasznot hoztak, de tünetei egyre tartósabbak voltak.

Vizsgálat és képalkotás

A klinikai vizsgálat jól kinéző fiatalembert mutatott, akinek minden alsó és felső végtagi izomcsoportja 5/5-ös erősségű volt. Az érzékelés a C5-L1 és az L2-S1 eloszlásban kétoldalt ép volt. A reflexek 1+ és szimmetrikusak voltak minden végtagban. A hasi reflexek szimmetrikusak voltak minden kvadránsban, és kétoldalt egy ütem clonus volt. Előrehajláskor enyhe jobb mellkasi kitüremkedés volt észlelhető, amely rugalmas és fájdalommentes volt oldalra hajlításkor és hiperextenzióban. Nem volt érzékenység a bordakoszorú vagy a costochondralis átmenet mentén. A beteg tünetei a vizsgálat során nem voltak reprodukálhatók.

1. ábra. A beteg műtét előtti PA scoliosis röntgenfelvétele (a) és a T7-T8 középpontjában lévő feljavított PA-kép (b) látható.

Képek: Warth LC és Weinstein SL

A PA-skoliózisfelvétel enyhe, 15°-os jobb mellkasi skoliózist mutatott (1a. és 1b. ábra), és közelebbről megvizsgálva a T8 szintjén finom lucencia volt látható egyértelmű bal oldali pediculus nélkül, egy úgynevezett “kacsintó bagoly” jel. Ez további értékelésre késztetett csontvizsgálattal (2. ábra), amely szintén elszigetelt felvételeket mutatott ezen a szinten, majd ezt követően korlátozott CT-vizsgálatot végzett (3a. és 3b. ábra).

2. ábra. A teljes test technéciumos csontvizsgálata radiotracer felvételét mutatja a T8 bal pediculusában.

3. ábra. A műtét előtti axiális (a) és sagittalis (b) CT-metszetek lyticus léziót mutatnak a T8-nál.

Mi a diagnózis?

A választ lásd a következő oldalon.

T8-as osteoblastoma következtében kialakult skoliózis, társuló mellkasi radiculopathiával

A serdülőkori idiopátiás skoliózis (AIS) gyakori, előfordulása 1-3% a 10° és 20° közötti görbületeknél, és 0,3% a 30°-nál nagyobb görbületeknél. A kisebb görbületek esetében a férfiak és nők aránya 1:1, és a jobb mellkasi (thoracalis scoliosis) görbületek a leggyakoribbak. Bár a scoliosis időszakos és önkorlátozó mozgásszervi hátfájással járhat, a vörös zászlós jelek közé tartoznak a következők: tartós fájdalom vagy hosszan tartó fájdalom, éjszakai fájdalom, atipikus görbületi mintázat (bal mellkasi scoliosis, túlzott/apikális kyphosis), gyors progresszió, neurológiai tünetek vagy aszimmetrikus reflexek.

Lucian C. Warth

Az alapos kezdeti vizsgálat kiemelkedően fontos, és magában kell foglalnia az erő, az érzékelés és a reflexek, valamint a bőrhibák, szőrtüszők vagy café au lait foltok teljes értékelését. Atipikus kórtörténet vagy fizikális vizsgálat esetén az orvosnak alaposabb vizsgálatot kell mérlegelnie. A teljes körű kivizsgálás magában foglalhat korszerű képalkotó vizsgálatokat, beleértve a csontvizsgálatot és/vagy CT-t, valamint laboratóriumi vizsgálatokat (teljes vérkép differenciáldiagnosztikával, eritrocita-süllyedés, c-reaktív fehérje, chem-7, antistreptolysin-O, antinukleáris antitestek, stb. Az MRI-nek ki kell terjednie a hátsó fossa-ra az ágyéki gerincoszlopon keresztül.

Ebben az esetben a kezdeti vizsgálat és az enyhe, atipikus jellemzők nélküli radiográfiás scoliosis jelenléte nem volt vészjósló, és leginkább az AIS-nek felelt meg; azonban a régóta fennálló és tartósan fennálló tünetek és az éjszakai fájdalom a mellkasi szintek alaposabb radiográfiás vizsgálatára késztetett, ami korrelált a beteg klinikai fájdalmaival. A sima röntgenfelvételen (1a. és 1b. ábra) finom lucenciát észleltek, ami a későbbiekben további vizsgálatokra késztetett a kiváltó okok felderítése érdekében. A csontvizsgálat (2. ábra) és a korlátozott CT (3a. és 3b. ábra) (a sugárterhelés minimalizálása érdekében) a bal T8-as pedikulában egy nagyméretű lyticus elváltozást mutatott ki, amely mérete, elhelyezkedése és megjelenése alapján leginkább osteoblastomának felel meg.

Az osteoid osteoma és az osteoblastoma egyaránt jóindulatú osteogenikus daganat. Kórszövettanilag hasonlóak, és leggyakrabban az élet második évtizedében jelentkeznek. Az oszteoblasztómák jellemzően nagyobbak, általában 2 cm-nél nagyobbak. Az osteoblastoma a primer csontdaganatok körülbelül 1%-át teszi ki, és leggyakrabban a tengelygerinc hátsó elemeiben található. A sima röntgenfelvétel ritkán elég érzékeny a diagnózis felállításához. Jelentős felvétel látható a csontvizsgálaton, amely érzékeny, de nem specifikus a diagnózisra. A CT biztosabban felállíthatja a diagnózist, és meghatározhatja a méretet, a kiterjedést, a kérgi destrukciót, valamint irányíthatja a kezelést. Az MRI főleg akkor lehet hasznos, ha aggodalomra ad okot a kiterjedt erózió vagy a csatornába való beszivárgás, vagy az idegi elemek specifikus veszélyeztetése.

A méretéből és a gerincoszlopban való megjelenésre való hajlamából adódóan az osteoblastoma neurológiai tünetekkel, zsibbadással, bizsergéssel vagy radikuláris tünetekkel jelentkezhet. A scoliosis másodlagos lehet az izmokhoz kapcsolódó izomgörcs miatt. Az osteoid osteomától eltérően a fájdalom általában nem rosszabb éjszaka, és az NSAID-ok kevésbé hatékony enyhülést biztosítanak. Az oszteoblasztóma gyakran lokálisan agresszív, és a további csontpusztulás megelőzése érdekében gyakran a sebészeti kezelést részesítik előnyben.

4. ábra. A 2 éves posztoperatív PA (a) és laterális (b) röntgenfelvételek a T7-T9 hátsó gerincfúziót mutatják a skoliózis intervallumos korrekciójával.

A sebészeti beavatkozást akkor kell megfontolni, ha a fájdalom nem kontrollálható megfelelően, ha az elváltozás nagy, vagy ha az elváltozás mérete növekszik. Míg a végtagok osteoid osteomája esetében leírták és jól elfogadott a perkután abláció, ez rossz választás a nagyobb osteoblastomák és a neurális elemek közelében lévő osteoid osteomák esetében, mint ebben az esetben. A műtét magában foglalhatja az intralezionális kürettálást, ami a legtöbb esetben elegendő, plusz vagy mínusz kiegészítő eljárásokkal, például krioterápiával vagy fenollal, a margók javítása és a mikroszkopikus tumorterhelés minimalizálása érdekében, ami a kiújulás forrása. Óvatosan kell eljárni, ha az idegrendszeri elemek körül fontolóra vesszük e kiegészítő eljárások alkalmazását. Az en bloc reszekció kiváló lehetőség, és gyakran alkalmazzák kiújuló elváltozások esetén, vagy ha az elsődleges elváltozás elhelyezkedése és mérete lehetővé teszi. Az elváltozás méretétől és elhelyezkedésétől, valamint a későbbi csontos reszekciótól függően csontcementre, léziós graftra vagy műszeres fúzióra lehet szükség a stabilitás biztosításához.

5. ábra. A 2 évvel a műtét után készült axiális (a) és sagittális (b) CT-metszeteken látható a reszekált lamina, a pediculus és a bordafej a T8-nál, csontos fúzió, helyi remodelling és a betegség kiújulása nélkül.

Kezelés, utókezelés

Ebben az esetben a standard hátsó gerincfeltárás után kétoldali pedikuláris csavarokat ültettek be a T7 és T9 helyére, majd ezeket a szegmenseket jobb oldalon stabilizálták, mielőtt bal oldali poszterolaterális costotransversectomiát végeztek volna, hogy megfelelően láthatóvá tegyék az elváltozás laterális oldalát, beleértve a T8 pedikulát és a csigolyatestet. A T8 bal oldali lamina, a bordafej, a harántnyúlvány és a pediculus en bloc kimetszését végezték el. Ezt követően a T7-T9 közötti hátsó műszeres gerincfúziót hajtottunk végre a defektus stabilizálása érdekében.

A 6 hetes utánkövetéskor a betegnél a borda/ mellkasfal fájdalom teljesen megszűnt, kisebb kellemetlen érzéssel hátul a bordafej reszekció területén. A 6 hónapos utánkövetéskor a beteg tünetmentes volt, és mérsékelt aerob tevékenységre és súlyemelésre engedték fel, fokozatos önirányítással visszatérve a korlátlan tevékenységhez. A sima röntgenfelvételek mellett 3, 6, 12 és 24 hónap múlva korlátozott CT-vizsgálatokat végeztek a kiújulás ellenőrzése céljából, amelyek negatívak voltak a betegségre és kiváló csontos fúziót mutattak (4a. és 4b., valamint 5a. és 5b. ábra).