Egy 67 éves férfinál gyomorrákból eredő peritoneális karcinomatózis alakul ki

Issue:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadta a riasztásokhoz. Email értesítést fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Egy 67 éves, viszonylag jó egészségi állapotban lévő férfi hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással jelentkezett a sürgősségin.

A kórtörténetében magas vérnyomás szerepelt, és körülbelül 6 hónappal a jelenlegi megjelenése előtt egy perforált diverticulitis miatt divertáló hurok kolosztómián esett át. Az eredeti műtét idején végzett kolonoszkópia és hasi CT-vizsgálat nem mutatott ki rosszindulatú daganatot.

A tervezett kolosztómia visszaállításához előírt bélkészítményt szedte, amikor a fent említett tünetek jelentkeztek. Emellett hasi diszkomfortra, emésztési zavarokra és általános rosszullétre panaszkodott.

A fizikális vizsgálat és a vérvizsgálat nem volt feltűnő. Bélelzáródásra gyanakodtak, és kontrasztanyaggal végzett hasi és kismedencei CT-vizsgálatot végeztek rajta (lásd az ábrákat).

A CT nagyfokú vékonybélelzáródást mutatott ki, a disztális vékonybél és a vastagbél összeesésével. A gastrooesophagealis átmenet megvastagodását is észlelték, ami a gastrooesophagealis átmenetben lévő elsődleges elváltozás lehetőségére utal, valamint konfluens lymphadenopathiát a supra celiacalis területen és a bal mellékvese felett.

1. ábra. Függőleges hasi röntgenfelvétel (balra) és CT-felvétel (jobbra) magas fokú vékonybélelzáródást mutat.

Forrás: Ghesani M

A köldöktől jobbra feljebb az elülső omentumban, valamint a jobb oldali fossa supravesicalisban és a bal alsó paracolicus erekben csomó volt, ami felveti az áttétes implantátumok kérdését.

2. ábra. Axiális CT-felvétel a kismedencében egy hirtelen vékonybél-átmenetet mutat a kiterjedt csomós lágyrész-implantátumok területén (nyilak). A bal alsó hasüregben endkolosztómia látható.

A súlyos bélelzáródás leküzdésének reményében laparotómiát végeztek rajta az összenövések lízisével és palliatív ileokolosztómiát vékonybél-anasztomózissal. A műtétkor kiterjedt peritoneális implantátumokat találtak nála, a kismedencei vékonybélhurkokkal, amelyek a tumorral összetapadtak. A szövetek biopsziája gyengén differenciált adenokarcinómát mutatott ki, és a további műtétet megszakították, mivel a kiterjedt peritoneális betegség miatt nem tartották megfelelő jelöltnek a citoredukcióra.

A műtét után ciszplatinnal és irinotekánnal végzett kemoterápiát kezdtek. Két ciklus kemoterápiát kapott, és többször került kórházba különböző okok miatt, többek között hasmenés, fertőzések és a bélelzáródás súlyosbodó tünetei miatt. A has és a medence ismételt CT-vizsgálata ismét a betegség kiterjedt progressziójának bizonyítékát mutatta a kemoterápia ellenére. A kezdeti diagnózis után körülbelül 2 hónappal palliatív hospice-ba került.

Előadás

A peritoneális karcinomatózis a leggyakoribb másodlagos daganat, amely a peritoneális üreget érinti. Leggyakrabban a gasztrointesztinális traktus és a petefészkek rákjaival fordul elő. Gyakori gyomor-bélrendszeri daganatok közé tartozik a gyomor, a vastagbél és a vakbél, bár más gyomor-bélrendszeri szervek – például a máj, az epehólyag és a hasnyálmirigy – daganatai is érintettek.

3. ábra. Axiális CT (balra) és koronális, újraformázott CT (jobbra) felvételeken nyirokcsomó-gyulladás, valamint a gastrooesophagealis átmenetnél fókuszos megvastagodás (nyilak) látható, amely gyanús a rosszindulatú primer lézióra.

A gasztrointesztinális rákok közül a petefészek-, emlő-, tüdő- és méhrákok gyakran metasztatizálnak a peritoneumba és peritoneális karcinomatózist okoznak.

4. ábra. Csomó az elülső omentumban a köldök mellett (nyíl). A vékonybél többszörösen kitágult hurka jól látható.

A peritoneum érintettsége intraperitoneális vetéssel, közvetlen invázióval, hematogén terjedéssel vagy nyirokdisseminációval történik. A gyakori klinikai tünetek közé tartozik a hányinger, hányás, hasi fájdalom és bélelzáródás, és ezek előrehaladott betegséget jelezhetnek.

A peritoneális karcinomatosis jellegzetes patológiai jellemzői közé tartoznak a peritoneális felszíneket befedő tumoros csomók. Ahogy a daganat behatol a peritoneális szövetekbe, fibrotikus válasz léphet fel, ami súlyos fibrózist és a klasszikus omentalis csomósodás kialakulását eredményezi. Ez a bélhurkok omentummal együtt történő beburkolásához vezethet, ami súlyos bélelzáródáshoz vezethet. Histológiailag ezeket az adenokarcinómákat általában bőséges mucin vagy szignetgyűrűs sejtmorfológia jellemzi.

Képalkotó eljárások

A peritoneális karcinomatózis értékelésére leggyakrabban alkalmazott képalkotó eljárások a CT-vizsgálat, az MRI és a PET/CT-vizsgálat. A CT-vizsgálat a szokásos kezdeti képalkotó modalitás, mivel ez az általánosan elterjedt hasi panaszokkal rendelkező betegek értékelésére szolgáló képalkotó eljárás, és gyakran a peritoneális karcinomatosisban szenvedők általában homályos hasi tünetekkel jelentkeznek.

A peritoneális karcinomatosis CT-leletei közé tartoznak a hashártyán található diszkrét csomók, az infiltratív tömegek és a mesenterium érrendszerének kiegyenesedése, amely a fibrózis és a tumor infiltrációja miatt másodlagosan pliszírozott megjelenést eredményez. A vékonybél-elzáródás és az ascites gyakran társul a peritoneális karcinomatózishoz, és általában a CT-n is észlelhető.

A MRI kiváló lágyrész-kontrasztot biztosít, ami segít a tumorterhelés jobb körülhatárolásában, kimutatásában és előrejelzésében peritoneális karcinomatózisban. A PET/CT metabolikus információt szolgáltat, amely lehetővé teszi a rosszindulatú elváltozások hipermetabolikus csomók/tömegek azonosítását, amelyek a tumorszövet fokozott glükózfogyasztásának következményei. Ezenkívül a PET/CT az áttétes betegség egyéb helyeinek azonosításában is hasznos.

A HIPEC szerepe

Tradicionálisan a peritoneális karcinomatózist terminális állapotnak tekintették, és palliatív kezelést kínáltak. A citoreduktív műtét és a hipertermikus intraperitoneális kemoterápia (HIPEC) megjelenésével azonban a túlélés javulásának tendenciája figyelhető meg.

A tumorterhelés értékelésére általában a Sugarbaker-féle peritonealis carcinomatosis indexet alkalmazzák. Az index 0 és 39 között mozog, és a 20 alatti pontszámok kedvező prognózissal járnak együtt. A citoredukció a daganat által érintett összes terület hashártyájának (parietalis és visceralis) reszekciójából, omentektómiából és adott esetben a többi érintett szerv reszekciójából áll, azzal a céllal, hogy minimális maradványdaganat maradjon (általában kevesebb, mint 1 cm-2 cm).

A HIPEC során a kemoterápiát közvetlenül a műtét után, magas hőmérsékleten (40°C-43°C) juttatják a hashártyaüregbe. A hipertermia és a kemoterápia kombinációját hatékonyabbnak tartják a tumorterhelés csökkentésében. A HIPEC során leggyakrabban alkalmazott szerek a ciszplatin és a mitomicin C.

A peritoneális karcinomatózis előfordulása gyomorrák esetén körülbelül 10-50%, különösen, ha a serosa érintett.

Gill és munkatársai átfogó irodalmi áttekintést közöltek a HIPEC szerepéről a gyomorrák peritoneális karcinomatózisában szenvedő betegeknél. Ők 15 hónapos medián túlélésről számoltak be, szemben a legjobb szupportív ellátásban részesülő betegek 3 hónapos túlélésével. A szisztémás kemoterápia szerepe a gyomorrák peritoneális karcinomatózisában szenvedő betegeknél nem egyértelműen meghatározott, de van némi bizonyíték arra, hogy az OS körülbelül 7-10 hónapra javul.

A HIPEC a peritoneális carcinomatosisban szenvedő betegek új standard ellátásaként fejlődik, és egyértelműen túlélési előnyt mutat a hagyományos megközelítésekkel szemben.