Egyszerű lépésekkel megelőzhető az intenzív osztályon a delírium

A betegek gyakran rosszul alszanak az intenzív osztályon, még akkor is, ha szedálták őket, és úgy tűnik, hogy alszanak – állítja John Devlin, PharmD, a Northeastern University Bouve College of Health Sciences gyógyszerészprofesszora és a bostoni Tufts Medical Center intenzív terápiás gyógyszerésze.

Az alváshigiénia protokoll szerinti megközelítését ajánlja minden intenzív osztályos beteg számára: Halkítsa le a fényeket, kapcsolja le vagy kapcsolja ki az ágy melletti riasztókat, zárja be az ajtókat, és a felméréseket, diagnosztikai vizsgálatokat és laborvizsgálatokat reggel 6 óra utánra időzítse. Ajánljon fel füldugókat, szemmaszkokat és zenével ellátott fejhallgatót is, hogy segítsen a betegeknek elaludni. “Ha az intenzív osztály csapata, különösen az ágy melletti ápoló szigorúan követi ezt a protokollt, az nagyon hatékony lehet” – mondta Dr. Devlin.

Az ilyen protokollokkal kapcsolatos tanulmányok általában 50%-os javulásról számolnak be az intenzív osztályos delíriumban, még akkor is, ha a betegek nem vagy csak kis mértékben javult az alvás minősége, mondta Dr. Goodson. Egy vizsgálatban az éjszakai zaj és fény csökkentése több mint a felére csökkentette a delírium arányát egy orvosi sebészeti intenzív osztályon. A kutatók az Anaesthesia 2014. júniusi számában számoltak be az eredményekről. Egy másik, több mint 800 intenzív osztályos beteget vizsgáló metaanalízisben a füldugók éjszakai elhelyezése 39%-kal csökkentette a delírium kockázatát. Ezek az eredmények a 2016. májusi Critical Care Medicine című folyóiratban jelentek meg.

Nagyon fontos, hogy az alvási protokollokat a betegek igényeihez igazítsuk, mondta Dr. Devlin. “Ha éjszakára füldugót vagy zenével ellátott fejhallgatót alkalmaznak, azokat reggel el kell távolítani. Az instabil intenzív osztályon fekvő betegeknek éjszaka is szükségük lehet értékelésre és diagnosztikai beavatkozásra” – mondta.

Mi van akkor, ha a betegek mindezen intézkedések és a megfelelő fájdalomcsillapítás ellenére sem tudnak aludni? Akkor Dr. Devlin azt javasolja, hogy fontolják meg a kis dózisú, nembenzodiazepin altatót. Ha a betegek félnek vagy zavaró hallucinációik vannak, akkor alacsony dózisú haloperidol vagy kvetiapin alkalmazása indokolt lehet, mondta. “Ha a betegnek delíriuma és közepes vagy súlyos, nem fájdalommal összefüggő izgatottsága van, akkor a dexmedetomidin alkalmazását kell megfontolni, mivel a legújabb adatok szerint alkalmazása javíthatja az alvást és segíthet a delírium csökkentésében”.

Nappali stratégiák

A napközbeni éberség és tájékozódás elősegítése a legújabb kutatások szerint szintén segít megelőzni a delíriumot. Hat vizsgálat metaanalízise szerint a betegek zenével, órával, naptárral és gyakori orientáló üzenetekkel (ki, mit, mikor, hol és miért) való ellátása a szokásos intenzív osztályos ellátáshoz képest jelentősen csökkentette a delírium arányát és időtartamát. A fényterápia is ígéretesnek tűnik, bár ennek a beavatkozásnak a vizsgálatai tökéletlenül voltak megtervezve, és vegyes eredményeket hoztak, írták az áttekintők a Nursing in Critical Care 2017. májusi számában.

A kutatás másik ígéretes területe a kognitív stimuláció – “lényegében játékok segítségével gyakoroljuk az agyat” – mondta Dr. Goodson. Például az intenzív osztályon fekvő betegeknek fel lehet ajánlani jegyzetfüzeteket, és meg lehet kérni őket, hogy játsszanak számjátékokat, párosítsanak szimbólumokat vagy rajzoljanak. Amikor a betegek öt napon át naponta kétszer gyakorolták ezeket a tevékenységeket a foglalkozásterápia, a korai mobilizáció, a felső végtagok gyakorlása, a hajmosás és más mindennapi élettevékenységek mellett, a delírium előfordulása mindössze 3% volt, szemben a standard ellátást kapó csoport 20%-ával – számoltak be a kutatók a Journal of Critical Care 2017. februári számában.

A családtagok is segíthetnek a delírium megelőzésében, amennyiben jelenlétük nem növeli a szorongást vagy nem zavarja az alvást, mondta Dr. Devlin. A látogatási idő meghosszabbításából származó előnyök mellett egy másik, lélegeztetett és nem lélegeztetett felnőttek intenzív osztályán végzett randomizált vizsgálat kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akik ébrenléti időben óránként egyszer előre felvett, orientáló üzeneteket hallgattak a családtagoktól, kétharmaddal kevesebb delíriumos nap volt, mint a standard ellátásban részesülő betegeknél. Az idegenektől érkező rögzített üzenetek kevésbé jelentősen (mintegy harmadával) csökkentették a delíriumot – írták a kutatók a Heart & Lung 2017. július-augusztusi számában.

A szakértők tapasztalatai alátámasztják ezeket az eredményeket. “Volt egy delíriumban szenvedő idős hölgyünk, aki teljesen másképp reagált a lányaira, mint az egészségügyi személyzet, és jó napjai, delíriummentes napjai voltak, amikor a lányai a közelében voltak” – mondta Babar Khan, MBBS, a Critical Care Recovery Center orvosi igazgatója és az Indianapolis-i Indiana University School of Medicine docense. “Ez anekdotikus, mivel egyidejűleg más delíriumkezelési stratégiákat is alkalmaztunk. De a különbség ennek a betegnek a viselkedésében a családtagokkal és azok nélkül figyelemre méltó volt. Az idősek esetében a családtagok jelenléte segíthet a delírium csökkentésében”.

Vezetés és motiválás

Néhány intenzív osztály legalább néhány nem farmakológiai intézkedéssel bővítette delíriummegelőzési protokollját. A siker azonban a betartáson múlik, amely hajlamos nagymértékben eltérni. Az orvosvezetők határozott példamutatása nélkül az intenzív osztály személyzete elszakadhat, és arra a következtetésre juthat, hogy a nem farmakológiai intézkedések nem működnek, mondták a szakértők.

Az intenzív osztály környezetének és kultúrájának megváltoztatása “valóban multidiszciplináris csapatmunka, amelyben az intenzív osztály személyzetének minden tagja fontos szerepet játszik” – mondta Dr. Goodson. Az orvosok a többi klinikus, a betegek és a családok oktatásával járulnak hozzá az új beavatkozások fontosságához és jelentőségéhez – mondta. “Az ápolók nem valószínű, hogy motiváltnak érzik magukat a betegek mobilizálására és a delírium monitorozására, ha az orvosok soha nem kérik ezeket az információkat, vagy ezek alapján nem változtatnak a terven”.

Dr. Devlin megismételte észrevételeit, megjegyezve, hogy ha az intenzív osztály orvosai látszólag nem támogatják a delírium megelőzési protokollt, a csapat többi tagja hamarosan kevesebb erőfeszítést fog tenni annak betartására. Ehelyett a kórházi orvosoknak “bajnokként kellene fellépniük a betegeikért” azáltal, hogy a vizitek és a csapatmegbeszélések során rákérdeznek a betartásra, mondta Dr. Khan. A kórházi orvosok felmérhetik a használat akadályait is, és segíthetnek a problémák elhárításában – tette hozzá Dr. Devlin.

A teljes intenzív osztályos csapat bevonása a delírium megelőzésére és visszaszorítására irányuló erőfeszítésekbe szintén segít motiválni a személyzetet. Az ápolók például felismerhetik az intenzív osztályon a delírium korai figyelmeztető jeleit, míg az intenzív osztály gyógyszerészei az ágy melletti konzultációk során azonosíthatják a kockázatos gyógyszerkölcsönhatásokat, mondta Dr. Cavallazzi. “Néha a betegek kevésbé lesznek izgatottak és zavarodottak, ha eltávolítják a tápszondát” – tette hozzá. “Voltak olyan eseteim, amikor a logopédusunk és a dietetikusunk hatalmas változást ért el azzal, hogy felismerték, hogy a beteg készen áll a szájon át történő táplálkozásra.”

A teljesítmények felismerése annak az esélyét is javítja, hogy azok újra megtörténjenek – tette hozzá Dr. Goodson. “A sikerek megünneplése, mint például egy enyhén izgatott beteg sikeres kezelése nem farmakológiai vagy farmakológiai kezeléssel, vagy egy mechanikusan szellőztetett beteg ambulálása fontos motiváló tényező, amelyet az orvosoknak nem szabad kihagyniuk a lehetőségét.”