ELECTROSURGEURGICAL COMPLICATIONS
Az elektrosurgery vitathatatlanul a leggyakrabban alkalmazott sebészeti technika, mégis talán a sebészek által legkevésbé értett és legkevésbé értékelt. Ebben a fejezetben a terjedelmi korlátok miatt nincs lehetőség átfogó áttekintésre, de az általános fogalmakat és a sérülések gyakori típusait tárgyaljuk.
Az orvosi célú elektromos áram 240 kHz és 3,3 MHz közötti frekvencián működik, ami meghaladja azt a tartományt, ahol neuromuszkuláris stimuláció vagy áramütés történik.49 Az elektromos áram lehet monopoláris, amikor az áram a generátorból az aktív elektródán (azaz a kézi egységen) keresztül a szövetbe jut, majd a visszatérő elektródán (azaz a földelő padon) keresztül távozik. Ez a leggyakrabban alkalmazott elektrosebészeti forma, és ez okozza a leggyakoribb elektrosebészeti sérüléseket. Nem meglepő módon az elektrosebészet az egyik leggyakoribb oka a pereskedésnek.50,51 A bipoláris áramkör úgy működik, hogy az áramkör két, egymáshoz közel elhelyezett elektróda között halad, és az áram az elektródák közötti szövetben halad. Ebben az esetben nincs szükség földelőbetétre. Így ez az elektrosebészet potenciálisan biztonságosabb formája, mivel az áram nem halad végig a testben, és kiküszöböli a kapacitív csatolásból vagy a rosszul elhelyezett földelőpárna helyén keletkező égési sérülések kockázatát.49,52
A 28-2. keretes írás felsorolja az elektrosebészeti sérüléseket, amelyek a földelőpárna rossz érintkezéséből, a szervekkel való közvetlen érintkezésből, a szigetelés hibájából vagy a kapacitív csatolásból eredhetnek.49,53 A közvetlen sérülés akkor következik be, amikor az elektróda egy szabadon lévő fém része akaratlanul érintkezik a szövetekkel. Ez akkor fordulhat elő, ha az aktív elektróda fémrésze az áram aktiválásakor a látómezőn kívül van. Ez akkor is előfordul, ha az elektróda hegye egy második fémeszközzel érintkezik, és ez az eszköz a látómezőn kívüli szövetekkel érintkezik. Mind a sebész, mind a kamera kezelőjének kötelessége biztosítani, hogy az eljárás során az összes aktív elektródafelület látható legyen, és ezek a felületek ne érintkezzenek egy másik fémeszközzel az aktiválás során.
A szigetelés meghibásodása által okozott sérülés akkor következik be, ha az eszköz szigetelőbevonatát az életkor vagy az erőszakos kezelés következtében megsértették, vagy ha nagyon magas elektromos feszültséget használnak. Ha a sérült szigetelt rész érintkezik egy szervvel, amikor az áram aktiválódik (és gyakran ez a rész nincs laparoszkópos látótávolságon kívül), akkor nem szándékos és fel nem ismert sérülés következik be. Valószínűleg a kapacitív csatolás a legjobb bizonyíték arra, hogy a szigetelés nem jelent abszolút gátat. A kapacitív csatolás akkor következik be, amikor két vezető közé szigetelést helyeznek, és elegendő alkalmazott feszültség esetén az egyik vezetőn töltés keletkezik, majd a szigetelésen keresztül a másik vezetőre jut.54 Ez nagyobb kockázatot jelentett, amikor műanyag gallérral ellátott fém kanülöket használtak. Ahelyett, hogy a kapacitatívan kapcsolt áramot a nagy átmérőjű fémkontaktus szétterítette volna a test falán keresztül, a műanyag gallér csökkentette a felületet, növelte az áramsűrűséget, és égést eredményezett.
A szövet maga is válhat második vezetővé, ha érintkezésbe kerül az elektródát borító műanyag szigetelővel. A szigetelés meghibásodása és a kapacitív csatolás fel nem ismert sérüléshez vezethet, amely posztoperatívan jelentkezik, és különösen bélsérülés esetén életveszélyes lehet.53,55,56 A földelőpárna égése különösen komoly problémát jelenthet a rádiófrekvenciás ablációs eljárások során, amelyek nagyon magas áram- és teljesítménybeállításokat használnak.57
Egy fontos jelenség, amelyet néhány sebész és sok gyakornok nem könnyen ért meg, az áramsűrűség. A szövet vagy bármely más vezető mérete határozza meg a keletkező hő mennyiségét. Minél kisebb a vezeték mérete, annál nagyobb az ellenállás, és így annál nagyobb a keletkező hő. Az áramsűrűség az oka annak, hogy a szövet az elektróda hegyénél felmelegszik, de a földelőpárnánál nem, vagy hogy miért keletkeznek súlyos bőrégések, ha a földelőpárna nem megfelelően van elhelyezve, ami kevesebb felületi érintkezést és nagyobb áramsűrűséget eredményez a földelőpárna szintjén (28-4. ábra). Legyen tanúja az áramsűrűség jelenségének, amikor legközelebb egy edényt csipesszel megfogunk, és monopoláris áramot alkalmazunk. A koaguláció nem ott következhet be, ahol az eret a csipesz tartja, hanem valamivel távolabb, ahol az ér átmérője csak egy kicsivel kisebb lehet.
Ugyanez a logika érvényes, amikor elektrosebészeti beavatkozást alkalmaznak a szövetek boncolása során. Minél kisebb az elektróda felületi érintkezése a szövetekkel, annál gyorsabban, minimális hőterjedés és kiszáradás mellett történik a szövet feldarabolása. Ezzel szemben minél nagyobb az elektróda hegye és a szövet közötti felületi érintkezés, annál lassabban boncolódik a szövet, és annál nagyobb a kiszáradás. A hozzáértő sebész dinamikusan manipulálja ezeket a tényezőket a műtét során a biztonságos és hatékony boncolás érdekében. Egy másik sérülésre hajlamosító tényező egyszerűen az elektrosebészet túlbuzgó használata. Például a retropubikus tér egy nagyrészt avaszkuláris sík, amely kevés vagy egyáltalán nem igényel elektrosebészeti beavatkozást, mégis a robotizált prosztatektómia során gyakran lehetünk tanúi az elektrosebészet túlzó használatának a hólyag mobilizálása során.
Már különböző eszközök állnak rendelkezésre, amelyek segítenek minimalizálni a szigetelési hibából eredő elektrosebészeti komplikációk kockázatát, beleértve a szigetelési hibákat és a kapacitív csatolást felismerő rendszereket.58 A szövetek boncolásának újabb formái az ilyen káros események csökkentését ígérik. Az ultrahangos vagy harmonikus szike nem használ elektromos áramot, hanem inkább a nagyfrekvenciás mechanikus súrlódástól függ, ami hőt és szövetdarabolást eredményez. A vérzéscsillapítás elősegítésére szövettömítő és vérzéscsillapító szerek is használhatók. Ezeket a termékeket Klingler és munkatársai áttekintették.56 A 28-3. keretes írás felsorolja a laparoszkópia során fellépő elektrosebészeti szövődmények minimalizálására tett lépéseket.