Endoleak alatt az endoluminális graft lumenén kívüli, de az aneurizmazsákon vagy a szomszédos érszakaszon belüli, az endovaszkuláris aneurizmajavításhoz (EVAR) használt eszközzel kezelt tartós véráramlást értjük.
Az endoleakeket az aneurizmazsák nem teljes lezárása vagy kizárása okozza. A véráramlás beáramlása vagy visszaáramlása a zsákba az aneurizma folyamatos nyomás alá helyezését okozza, és a betegnél fennállhat a ruptúra veszélye. A repedés megelőzése az aneurizma zsákjának kizárásával a stentgraft-kezelés fő célja. A sztentgraft-technológia elmúlt évtizedbeli fejlődése ellenére az endoleakek továbbra is potenciális problémát jelentenek az endovaszkuláris mellkasi és hasi aorta aneurizma (AAA) helyreállítása után. A különböző típusú endoleakek különböző kezelési stratégiákat igényelnek, amelyeket ez a cikk tárgyal.
A II. típusú endoleakek kezelésében fontos szerepet játszanak az embolizációs technikák a be- és kiáramlási ágak, valamint a zsák nem trombózott részének elzárásával. Az I. típusú endoleakeknél az embolizációt akkor is alkalmazzák, ha a sztentgraft proximális vagy disztális végének lezárására szolgáló egyéb technikák kudarcot vallottak.
KLASZIFIKÁCIÓ
Az endoleakeknek öt típusa van (1. táblázat), amelyeket az endoleakbe áramló vér forrása szerint osztályoznak. Az endoleak típusa határozza meg a beteg kezelését és a követési protokollt.1-3 Az I. típusú endoleak általában a kezelés korai szakaszában jelentkezik, de később is előfordulhat. Az I. típusú endoleak az aneurizmazsák szisztémás nyomással való túlnyomásával, progresszív növekedési kockázattal és ruptúra kockázatával jár, ezért mindig kezelni kell.
A II. típusú endoleak az arteriovenózus malformáció analógiájaként képzelhető el, amelyben két vagy több szabad ér lehetővé teszi a vér be- és kiáramlását az aneurizmazsákon belül létrehozott csatornán vagy térben. A beáramló erek példái az arteria mesenterica inferior (IMA) és az arteria lumbalis (LA). A II. típusú endoleakek átmeneti (6 hónapon belüli spontán megszűnés) vagy perzisztáló (6 hónapos megfigyelés után fennmaradó endoleak) típusúak lehetnek, és ezek 60%-a a stentgraft behelyezését követő 1 hónapon belül megszűnik. A 2463 beteg bevonásával végzett EUROSTAR-vizsgálat szerint a II. típusú endoleakeknek csak 5-6%-a okoz zsákmegnagyobbodást, és a repedés aránya mindössze 0,52% (1/191 II. típusú endoleak). A II-es típusú endoleakkel rendelkező betegek hosszú távú klinikai eredményei nem különböznek szignifikánsan az endoleak nélküli betegekétől.4
Marchiori és munkatársai a II-es típusú endoleakek kialakulásának lehetséges előrejelző tényezőit vizsgálták. A II-es típusú endoleakkel rendelkező 195 betegcsoportból minden betegnek négy szabad LA-ja volt (átlagos átmérő 2,3 mm). Legalább egy LA > 2 mm átmérőjű volt, ami pozitív prediktív tényező volt a perzisztáló II. típusú endoleak kialakulására (P < .001). A nagyobb átmérőjű LA-k általában a perzisztens II. típusú endoleakekhez társulnak, míg a < 2 mm-es LA-k inkább az átmeneti II. típusú endoleakeknél jelentkeznek.5
A III. típusú endoleak általában a kezelést követően korán jelentkezik technikai problémák miatt, vagy később az eszközkomponensek szétkapcsolódása vagy anyagfáradás miatt. A IV-es típusú endoleak viszonylag gyakori volt a sztentgraftok első generációjánál. A sztentgraftok szövetének (Dacron, politetrafluoretilén vagy poliészter) és a varróvonalak javulásának köszönhetően ez a fajta endoleak ma már gyakorlatilag nem fordul elő. Az V. típusú endoleak, más néven endotension, kihívást jelent és kizárásos diagnózis. Ezt úgy határozzák meg, mint az aneurizma zsákjának folyamatos megnagyobbodása, szivárgás helye nélkül. A vérnek a graftmembrán általi ultraszűrődése vagy azonosítatlan szivárgás miatt kialakuló transzudátum eredménye.
Az ENDOLEAK DIAGNOSISA
A nyílt sebészeti aortobifemorális bypasson átesett betegektől eltérően minden AAA-s beteget, akit stentgraft behelyezésével kezelnek, valamilyen képalkotó módszerrel kell követni. A CT-angiográfia (CTA) valószínűleg a világszerte leginkább elfogadott módszer. Az EVAR utáni leggyakoribb követési protokoll a CTA-t a beavatkozást követő első 30 nap, 6 hónap és 12 hónap alatt tartalmazza. Ezt követően a beteget évente követni lehet CTA-val, kontraszt nélküli CT-vel vagy ultrahang (US) és hasi röntgenfelvétel kombinációjával. A kontrasztos CT-vizsgálatoknál az endoleakot úgy határozzák meg, hogy kontrasztanyag van az aneurysmaburok belsejében. Fontos, hogy legalább kontrasztmentes és kontrasztanyaggal késleltetett felvételeket készítsenek. A két fázis összehasonlító elemzése segít megkülönböztetni az aneurizmafal és a zsák meszesedését az endoleakkal kapcsolatos kontrasztanyag jelenlététől. Az I. típusú endoleak a kontrasztanyag jelenlétét mutatja a stentgraft proximális (IA típusú) vagy disztális (IB típusú) vége körül, mélyen az aneurysma zsákjába való kiterjedéssel vagy anélkül. A II. típusú endoleak esetek többségében a hasi CTA segít az endoleak jelenlétének és eredetének diagnosztizálásában. A kontrasztanyag-tócsa jelenléte az AAA-zsák bal elülső részén valószínűbb, hogy az IMA-n keresztül történő retrográd feltöltődéshez kapcsolódik. Ha a kontrasztanyag az AAA-zsák poszterolaterális aspektusában található, a retrográd feltöltődés valószínűbb az arteria iliolumbalison keresztül. A katéteres angiográfia segíthet a diagnózis felállításában és az endoleak eredetének megjelölésében nehéz esetekben. Invazivitása miatt gyakrabban tartják fenn a kezelés céljára. Az angiográfiának tartalmaznia kell egy aortogramot és szelektív arteria mesenterica superior és kétoldali arteria iliaca interna arteriogramot az endoleak eredetének meghatározásához.
A III. típusú endoleak esetén a kontrasztanyag jellemzően a stentgrafttest és a végtagok közötti kapcsolat mellett található. A IV. típusú endoleakek ma már ritkák, és leggyakrabban közvetlenül a stentgraft behelyezése után jelentkeztek, és a befejező angiogramon pirulásként mutatkoztak. Az V. típusú endoleakeknél az AAA-zsák mérete megnő, anélkül, hogy kontrasztanyag-tócsa lenne benne. Ez egy kizárásos diagnózis.
A kontrasztanyaggal bővített US alternatívája lehet a CTA-nak az EVAR utáni követés során. Mivel az US csökkenti az élethosszig tartó éves CTA-val járó biológiai veszélyeknek való kitettséget, beleértve a kumulatív sugárdózist és a nefrotoxikus kontrasztanyag-terhelést, a kontrasztanyaggal kiegészített US-t a CTA helyettesítőjének lehet tekinteni az alkalmas betegek EVAR utáni megfigyelésében.6,7 Azonban gyakran olyan képalkotó módszernek tekintik, amelyet az alacsony testtömegindexű betegekre kell korlátozni, és operátorfüggő. A hasi röntgenfelvétel hasznos lehet a stentgraft meghajlásának/migrációjának és a moduláris komponensek szétválásának azonosításában.8 Az MRI életképes alternatíva; azonban drágább, hosszabb a felvételi ideje, és a stentgraft ötvözetének, például a nitinolnak, MRI-kompatibilisnek kell lennie.9
ENDOLEAKOK KEZELÉSE
Megelőzés megfelelő betegkiválasztással
Az endoleakek kezelésének legjobb módja a megelőzés. A megfelelő betegkiválasztás kritikus fontosságú az endoleakek kockázatának csökkentése szempontjából. Az endovaszkuláris technikák nyílt műtéttel szembeni kevésbé invazív jellege és a stentgraft-technológia fejlődése miatt a legtöbb központ az eszközök használati utasításának határait feszegeti, és a betegeket a címkén kívül kezeli, ami az endoleakek kockázatával jár. A rövid nyakú betegek kezelésére szolgáló kifinomultabb technikák (pl. snorkel, chimney és periszkóp) kifejlesztésével a komplex AAA anatómia kezelése valósággá vált. Ezek a technikák azonban az endoleakek nagyobb gyakoriságával járnak. Az endoleak jelenlétében az AAA-zsák kitágulása indokolja a kezelést. Az endoleakek többsége endovaszkuláris technikákkal kezelhető. A nyitott helyreállítás jellemzően az endovaszkuláris kudarc ritka eseteire van fenntartva. Az I. és III. típusú endoleakek a leginkább aggasztóak, és lehetőleg már a diagnózis felállításakor kezelni kell őket. Úgy gondolják, hogy az AAA-zsákba közvetített közvetlen artériás nyomás jelentősen megnöveli a repedés kockázatát.
Egyszeri lehetőségek
A különböző típusú eszközöknek azonnal rendelkezésre kell állniuk. Az I. típusú endoleakek reagálhatnak egyszerű ballonos angioplasztikára, például Coda ballonnal (Cook Medical), amelyet óvatosan fel lehet fújni a stentgraft proximális vagy disztális szélén belül. A stentgrafton kívüli feltöltést lehetőség szerint el kell kerülni. A tartósan fennálló IA típusú endoleak esetén a kezelési módszerek közé tartozik az aorta mandzsetta beültetése, a ballonra szerelt Palmaz sztent (Cordis Corporation), az endoleak nyomvonalának mikrokatéteres embolizációja és az EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Az aortamandzsettákat a sztentgraft teste fölött átfedéssel lehet bevetni oly módon, hogy elkerülhető legyen a veseartéria ostiumának lefedése. A Palmaz stent jó választás lehet abban az esetben, ha a stentgraft rosszul illeszkedik az AAA nyaki falához, és ha nagy kockázatot jelent a veseartéria eredet(ek) aortamandzsettával való lefedése. Ez a technika gondos manipulációt igényel annak érdekében, hogy a stentet megfelelően össze lehessen gyűrni a Coda ballon körül. Szem előtt kell tartani a sztent eltávolításának kockázatát a behelyezés során. Alternatív megoldásként a fenesztrált mandzsetta vagy snorkel technika is szóba jöhet, amely általában brachialis hozzáférést igényel a fedett stentnek a veseartéria(k)ba történő beültetéséhez a stentgraft testével párhuzamosan.
A Coda ballonos angioplasztikát és aorta mandzsetta/Palmaz stent beültetését követően fennálló I. és III. típusú endoleakkel rendelkező betegek számára előnyös lehet a szuperszelektív transzarteriális embolizáció. Ha a stentgraft egyik oldala körül keskeny nyomvonalú I. típusú endoleak van, a szuperszelektív mikrokatéteres embolizációs technika hasznos lehet a kiválasztott esetekben (1. ábra). Az N-butil-cianoakrilát vagy ragasztó (Trufill, Cordis Corporation), a dimetil-szulfoxid-etilén-vinil-alkohol (DMSO-EVOH) oldat (Onyx, Medtronic) és a spirálok (vagy a spirálok és egy folyékony embolizálószer kombinációja) a legnépszerűbb embolizálószerek.
Az EndoStaples olyan kihívást jelentő rövid és szögletes aneurizma nyakak kezelésére is szóba jöhet, ahol a stentgraft és az aneurizma nyakfal között nem megfelelő az érintkezés. Ez csökkentheti a betegek ezen alcsoportjában az EVAR utáni magas újbóli beavatkozási arányt.10,11
A II. típusú endoleakek jóindulatúnak tekinthetők, ha a beteg tünetmentes, és ha nincs AAA-zsák tágulás; a kis endoleakek azonban spontán trombozódhatnak. Ha az endoleak 6 hónapos megfigyelés után is jelen van, kevés az esélye annak, hogy megszűnik. A kezelés ebben az esetben vagy bármikor indokolt, ha a zsák megnagyobbodására utaló jelek vannak. Hasonlóan az érrendellenességhez, a II. típusú endoleáknál a vér a szisztolé során jut be az endoleák üregébe, a diasztolé során pedig körbeáramlik és elhagyja az endoleák üregét.12 A II. típusú endoleák egyszerűnek (kis üreg és egyetlen érből való be- és kilépéssel rendelkezik) vagy összetettnek (több érből való be- és kilépés) minősíthető.
A II. típusú endoleák endovaszkuláris vagy perkután megközelítéssel kezelhetők. Az endovaszkuláris megközelítés nagy kihívást jelenthet, mivel a mikrokatéter hegyét az AAA-zsák belsejébe kell helyezni. Jellemzően a hozzáférést az arteria mesenterica superioron keresztül (az IMA retrográd mikrokatéterezésével a marginális/Riolan-artériák ívén keresztül) (2. ábra) vagy az iliolumbaris ág megközelítésén keresztül (az ágyéki ág retrográd mikrokatéterezésével) érik el. A hozzáférés a graft disztális vége és az érfal közé helyezett katéteren keresztül is lehetséges. A mikrokatéteres sacográfiát követően az AAA-zsákot általában embolizálják, és a trombózist ragasztóval, trombinnal, DMSOEVOH-oldattal vagy spirálokkal hozzák létre. Ismét, hasonlóan az érrendellenességek endovaszkuláris kezelésének elveihez, ha a kilépő ér azonosítható, meg kell kísérelni ennek az érnek a proximális elzárását, valamint a distalis belépő artéria(k) elzárását, lehetőleg az AAA-zsák nyílásához közel.
Az endoleak üregét tápláló artéria transzarteriális embolizációja hatástalannak bizonyult, csak rövid távú választ ad, ha a zsákot nem éri el az embólia. Végső soron az endoleak további aorta ági erek rekrutálásával kiújul. Ebben a helyzetben a közvetlen perkután aneurizmaszakasz-hozzáférés nagyszerű alternatíva az endovaszkuláris technikákkal együtt vagy azok helyett abban az esetben, ha a zsák endovaszkuláris megközelítéssel nem érhető el. Ehhez általában CT és fluoroszkópos irányítás kombinációjára van szükség.
A kezdeti kontrasztanyagos hasi CT kritikus fontosságú az endoleak helyének azonosításához. Az aneurizmazsák közvetlen perkután transzlumbarális hozzáférése 18-as tűvel történik CT-vezérlés mellett. A tűt egy merev 0,035 hüvelykes dróton keresztül egy 5-F rövid félgörbe katéterre (Kumpe, Cook Medical) cseréljük. Miután a CT megerősíti, hogy a katéter hegye a helyén van, az aneurizmazsák embolizációja fluoroszkópos irányítás mellett történik. Az endoleak anatómiájának meghatározására, a nem trombózisos zsák méretének megértésére és a potenciális kilépő erek azonosítására általában szahográfiát végeznek. A szakográfiát követően az aneurizmaszakot embolizálják vagy trombózist hoznak létre ragasztó, trombin, DMSO-EVOH-oldat vagy tekercsek segítségével (3. ábra). Az aneurysmás zsák konfigurációjától és a szomszédos szervekkel való korrelációtól függően alternatív hozzáférések (pl. transzcavalis vagy a stentgrafton keresztül) is szóba jöhetnek.
A III. típusú endoleakot jellemzően úgy kezelik, hogy a szivárgás helyén (test- végtag találkozás vagy végtag-nyúlvány találkozás) egy stentgraft végtagot fednek be. A IV. típusú endoleak általában nem igényel kezelést, mivel a legtöbb esetben a stentgraft porozitásának autosealingje következik be (ami az első stentgraft-generációnál relevánsabb) az intraprocedurális heparin antikoaguláns hatásának megszűnése után.
Összefoglalás
A stentgraftokkal kezelt aortaaneurizmák hosszú távú képalkotó követést igényelnek. Az endoleak típusa irányítja a kezelés legjobb módját, de a gondos betegválasztás még mindig a legjobb módja a megelőzésnek. Az endoleakek endovaszkuláris és perkután technikákkal történő kezelése, beleértve az aneurizmazsákhoz való hozzáférés különböző technikáit alkalmazó embolizációt, segített csökkenteni az aneurizmazsák megrepedését az endovaszkuláris helyreállítás után.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem érrendszeri & intervenciós radiológiai osztályának docense Charlestonban, Dél-Karolinában. Közölte, hogy a Terumo Interventional Systems, a Cook Medical és a Baylis Medical tanácsadója. Dr. Guimaraes elérhető a (843) 876- 5556-os telefonszámon; [email protected].
Dr. Ricardo Yamada klinikai oktató a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem Érrendszeri & Intervenciós Radiológiai Osztályán, Charlestonban, Dél-Karolinában. Kijelenti, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége az itt említett termékekben vagy cégekben.
Claudio Schönholz, MD, a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem Érrendszeri & Intervenciós Radiológiai Osztályának professzora Charlestonban, Dél-Karolinában. Közölte, hogy tagja a Gore & Associates tudományos tanácsadó testületének.
- White GH, Yu W, May J. Endoleak: a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
- White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: towards a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
- White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
- van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
- Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
- Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Contrast-enhanced ultrasound versus computed tomographic angiography for surveillance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
- Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair: prospective validation of contrast-enhanced US with a second-generation US contrast agent. Radiology. 2012;264:269- 277.
- Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aneurysma endoleaks. In: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, szerk. Embolizációs terápia: Principles and Clinical Applications. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
- Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA is useful as a follow-up technique after endovascular repair of aortic aneurysms with nitinol endoprostheses. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
- Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
- Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
- Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. A 2. típusú endoleakek kezelése hasi aortaaneurizmák endovaszkuláris javítását követően: a transzarteriális és a transzlumbarális technikák összehasonlítása. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.