Abstract
Egy 66 éves férfi esetéről számolunk be, akinek nyaki nyaki tömege a bal szegycsonti izom mögött helyezkedett el. A rosszindulatú daganat kizárása érdekében teljes kivizsgálást végeztünk, beleértve a klinikai, radiológiai és citológiai vizsgálatot, de nem sikerült végleges diagnózist felállítani. A kimetszési biopsziát követő szövettani elemzés jóindulatú hámcisztát mutatott ki, amely egy atipikusan elhelyezkedő ágiális cisztának felelt meg. Ismertetjük az ilyen nyaki csomók kezelésének megközelítését, és megvitatjuk az ágiális ciszták etiológiájának több elméletét, valamint azt, hogy hogyan alakulhatnak ki rendellenes elhelyezkedésűek.
1. Az eset bemutatása
Egy 66 éves férfit 2 napos fájdalommentes bal nyaki nyaki nyaki tömege miatt utaltak be osztályunkra. Tagadta minden egyéb tünetét, és arról számolt be, hogy csak alkalmanként fogyasztott alkoholt, a dohányzást pedig mintegy 30 évvel ezelőtt hagyta abba, összesen 10 doboz év alatt. A klinikai vizsgálat jól körülhatárolt, fájdalommentes nyaki csomót mutatott, a szegycsonti izom hátsó részén, a masztoid közelében. A csomó körülbelül 5 centiméteres volt, nagyjából ovális, és nem rögzült a szomszédos struktúrákhoz. A környező bőrelváltozások vagy egyéb társuló lelet nem volt. Az intraorális vizsgálat és a transznazális rost-endoszkópia normális volt. A méhnyak ultrahangvizsgálat egy szabálytalan falú, 5 cm átmérőjű tömeget mutatott, hyperechogén tükröződéssel, echo-szegény középpontban. A többi nyaki struktúra szonográfiailag normális volt. A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) szabálytalan falú cisztás elváltozást mutatott a szegycsonti izomtól laterálisan és posterior (ötös nyaki szint; lásd az 1. és 2. ábrát). Az ismételt finom tűs aspirációs citológia (FNAC) laphámsejteket mutatott ki rosszindulatúság jelei nélkül, ami összhangban volt egy branchialis hasadékcisztával. A beteg életkora és atipikus lokalizációja miatt azonban a differenciáldiagnózisban egy jól differenciált laphámsejtes karcinóma (SCC) áttétje szerepelt. Ezért javasoltuk a betegnél a panendoszkópiát és a tömeg extirpálását a minta intraoperatív fagyasztott metszetelemzésével. A beteg beleegyezett a nyaki disszekcióba rosszindulatú daganat esetén. A panendoszkópia nem mutatott ki extra leletet, és mind az intraoperatív fagyasztott metszet, mind a kimetszett biopszia definitív szövettana megerősítette a branchialis hasadékcisztát. A beteg a műtét után jól gyógyult, és 12 hónappal később elbocsátották a követésből.
2. Megbeszélés
A 40 évnél idősebb betegeknél, különösen a rosszindulatú betegség kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél óvatos minden nyaki cisztás elváltozást rosszindulatúnak tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják. A 40 évnél fiatalabb betegeknél a klinikusoknak tisztában kell lenniük a papilláris pajzsmirigykarcinóma metasztázisával . A gondos anamnézis és az alapos klinikai vizsgálat után a további vizsgálatoknak magukban kell foglalniuk a nyak ultrahangvizsgálatát, beleértve az FNAC-ot és a háromdimenziós képalkotást komputertomográfiával (CT) vagy MRI-vel. Az ultrahanggal irányított FNAC gyakran diagnosztikus, de érzékenysége a szolid tumorok esetében >95%-ról cisztás elváltozások esetében 50%-73%-ra csökken . Ha a FNAC nem ad végleges diagnózist, további diagnosztikai lépéseket ajánlunk, beleértve a felső aerodigesztív traktus panendoszkópiáját és a ciszta kimetszését intraoperatív fagyasztott metszettel.
A rosszindulatú elváltozások tekintetében a Waldeyer-gyűrű (pl. szájpadlás- és nyelvmandula) laphámrákja (SCC) és a papilláris pajzsmirigyrákok hajlamosak cisztás nyirokcsomó-metasztázisokra . A cisztás nyirokcsomó-metasztázisok kialakulásának pontos mechanizmusa azonban nem világos. Találtak pszeudocisztát képező tumornekrózist, valamint valódi cisztás üregeket, amelyeket neoplasztikus hám bélel. A citokeratin 7 expressziója egyeseket arra a feltételezésre késztetett, hogy a Waldeyer-gyűrű SCC-k egy részhalmaza a kisebb nyálmirigyek kiválasztó csatornáiból származhat, és ezért hajlamos cisztás elváltozások kialakítására.
A jóindulatú méhnyakciszták etiológiája szintén tisztázatlan. A legnépszerűbb, de még mindig vitatott elmélet az ági apparátus elmélete, amelyet először Von Ascherson írt le 1832-ben. Sajnos az ágiális ciszták atipikus elhelyezkedését ez az elmélet rosszul magyarázza, és olyan alternatívákat javasoltak, mint a nyaki szinusz elmélet, a thymopharyngeális elmélet és az inklúziós elmélet . A nyaki szinusz elmélet az ágiális apparátus elméletének kiterjesztése, amely az oldalsó nyaki cisztákra összpontosít. Úgy véli, hogy az ágiális fisztulák inkább a nyaki szinuszhoz, mint a garat hasadékaihoz és tasakjaihoz kapcsolódnak. Más szerzők feltételezték, hogy az oldalsó nyaki ciszták kialakulása a thymus embriológiájához kapcsolódik, amely a harmadik garat-zacskóból ered a thymopharyngealis ductuson keresztül.
A thymopharyngealis elmélet szerint az oldalsó nyaki ciszták a thymopharyngealis ductus nem teljes elzáródásának következményei .
A miénkhez hasonló esetről beszámolva Grignon és munkatársai azt javasolták, hogy az ágiális ciszta elhelyezkedése a szegycsonti izom organogenezisének eredménye, amely független az ágiális apparátus fejlődésétől, és craniocaudalisan és dorsoventralisan halad. Ezért azt jósolná, hogy a cranialis ágciszta az izomtól elöl, a caudalis ágciszta pedig hátul helyezkedik el . Bhaskar és Bernier 468 ágiális ciszta mintáját vizsgálta meg, és azt javasolta, hogy az ágiális ciszták többsége nyirokcsomókban lévő cisztákat jelent, amelyek az embriogenezis során a hám beépüléséből keletkeztek (ún. “beépülési elmélet”). Következtetéseik segítettek megmagyarázni három olyan leletet, amelyek ellentmondani látszanak Grignon elméletének: (1) a környező nyirokszövetek, például sinusoidok jelenléte a cisztákban, (2) méretingadozás a felső aerodigesztív traktus fertőzései során, és (3) az a tény, hogy a ciszták születéskor alig láthatóak. Következésképpen javasolták a “jóindulatú nyiroksejtes ciszta” kifejezés használatát az “ágiális ciszta” helyett. Továbbá ez az elmélet magyarázatot ad a ciszta ritka elhelyezkedésére a szegycsonti izom hátsó részén. Bhaskar és Bernier ugyanis sorozatukban a 468 ciszta közül 5-öt a nyaki háromszög hátsó részén (ötös nyaki szint) találtak .
3. Következtetés
A branchialis ciszta diagnózisát – különösen 40 évnél idősebb betegeknél – csak akkor szabad mérlegelni, ha a malignitás kizárásra került, és nem szabad atipikus elhelyezkedés miatt elvetni. Míg idősebb betegeknél az áttétes SCC valószínűbb, fiatalabb betegeknél az áttétes papilláris pajzsmirigyrákot kell figyelembe venni. Az ágiális ciszta kialakulásának etiológiájára vonatkozóan számos elmélet létezik, és néhány, mint például az inklúziós elmélet, jobban megmagyarázza az abnormális elhelyezkedést.
Érdekütközési összeférhetetlenség
A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.