A térd osteoarthritis (OA) nagyon gyakori, az 55 évnél idősebbek körülbelül 33%-85%-a mutatja a betegség radiológiai bizonyítékát. A 65 éves és idősebbek 20-30%-ánál jelentkezik általános térdfájdalom. A térdfájdalom világszerte 250 millió embert érint, és ez a szám várhatóan növekedni fog a népesség öregedésével és az OA okozta térdfájdalom gyakoribbá válásával. Az OA okozta térdfájdalom kockázati tényezői közé tartozik a magas testtömegindex (BMI), a korábbi ízületi sérülés, a térdízületet túlzott mechanikai terheléssel járó foglalkozási ártalmak, valamint a szerkezeti helytelenség. A krónikus térdfájdalom rokkantsághoz, pszichés stresszhez és az életminőség romlásához vezet.
A térd OA jelei és tünetei közé tartozik az aktivitással fokozódó és pihenéssel javuló fájdalom, duzzanat, melegségérzet, merevség, különösen reggel vagy inaktív időszak után, crepitus és csökkent mozgástartomány.
Az optimális kezelési lehetőségek hiánya miatt alternatív módszerekre van szükség az OA okozta térdfájdalomban szenvedő betegek kezelésére. Viszonylag új lehetőség a genicularis idegek rádiófrekvenciás (RF) ablációja
A kezelés magában foglalja az olyan konzervatív lehetőségeket, mint a fizikoterápia, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek és a szteroidokat vagy hialuronsavat tartalmazó injekciók. Egy nemrégiben végzett vizsgálat nagyobb porckopást és a térdfájdalomban nem találtak szignifikáns különbséget 40 mg intraartikuláris triamcinolon alkalmazása esetén a placebóhoz (sóoldat) képest két év alatt. Más, a hialuronsav-injekciók hatékonyságára vonatkozó vizsgálatok zavaros eredményeket mutatnak.
Súlyos fájdalom esetén vagy azoknál, akik nem reagáltak a konzervatív kezelésre, a teljes térdízületi protézis (TKA) egy lehetőség. Az eljárásnak perioperatív és posztoperatív kockázatai vannak, beleértve a krónikus fájdalom kialakulását (kb. 20%) és az implantátum korlátozott élettartamát. Ezenkívül nem minden beteg alkalmas TKA-ra a fiatal kor, a magas BMI vagy a társbetegségek miatt.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők segíthetnek a fájdalom kezelésében, azonban jelentős kockázatokkal járnak, beleértve a gyomorvérzést és a fokozott kardiovaszkuláris eseményeket. A duloxetin, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala a mozgásszervi fájdalom kezelésére engedélyezett, szintén alkalmazható. Az opioidok alkalmazása számos mellékhatáshoz vezethet, beleértve a függőséget, toleranciát, hiperalgesiát, endokrin egyensúlyzavart és függőséget.
Az optimális kezelési lehetőségek hiánya miatt alternatív módszerekre van szükség az OA következtében kialakuló térdfájdalomban szenvedő betegek kezelésére. Egy viszonylag új lehetőség a genicularis idegek rádiófrekvenciás (RF) ablációja. A genicularis idegek a tibialis és a közös peroneus idegek ágaiból erednek. A nervus tibialisból ered a nervus genicularis medialis medialis superior és inferior. A nervus peroneus communisból ered a nervus genicularis lateralis superior és a nervus genicularis lateralis inferior; ez utóbbit azonban az RF során nem célozzák meg, mivel közel van a nervus peroneus communishoz, és fennáll a láb leesésének veszélye. A vastus intermedius egyik ága lehet a negyedik célideg, különösen a subpatellaris fájdalom esetén. (Lásd az 1. ábrát.)
A genicularis idegek denerválására termikus vagy belsőleg hűtött RF abláció alkalmazható. A superior medialis, a superior lateralis és az inferior medialis inferior medialis genicularis idegek célpontja a femoralis vagy tibialis szár és az epicondylus közötti csomópont. A vastus intermediusból eredő ág célpontja körülbelül 2 cm-rel a patella felett, a középvonalban van. Hagyományos RF abláció alkalmazása esetén minden egyes célponton többszörös léziót kell végezni. (Lásd a 2. ábrát.) A condylusokat megfelelően ki kell igazítani, hogy pontosan meg lehessen mérni a tűk behelyezésének mélységét (lásd a 3. ábrát), és a tűket a combcsonti tengelyen a felső medialis és felső laterális genicularis idegek esetében a távolság körülbelül kétharmadánál, az alsó medialis genicularis ideg esetében pedig a sípcsonti tengelyen körülbelül félúton kell behelyezni. Az RF-léziót a megfelelő szenzoros és motoros vizsgálatot követően kell elvégezni.
Randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyították az RF-abláció alkalmazásának hatékonyságát a nervus genicularis denervációjára. Choi és munkatársai4 kettős vak és randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amely a genicularis RF abláció hatékonyságát hasonlította össze a látszateljárással. A vizuális analóg pontszámok (VAS) statisztikailag szignifikáns csökkenését találták az RF-csoportban a látszatkezeléshez képest. Emellett a betegek jelentős funkcionális javulásról és a kezeléssel való elégedettségről számoltak be a három hónapos követés során.
Davis és munkatársai összehasonlították a hűtött RF abláció hatékonyságát és biztonságosságát a kortikoszteroid injekciókkal térd OA-ban szenvedő betegeknél. Minden betegnél elvégezték a nervus genicularis medialis superior, nervus lateralis superior és nervus genicularis medialis inferior diagnosztikus blokkját. Ha a betegek a numerikus értékelési pontszámuk (NRS) 50%-os csökkenéséről számoltak be, randomizálták őket, hogy egyszeri, ízületen belüli kortikoszteroid injekciót vagy hűtött RF ablációt kapjanak. Az NRS-pontszámok, az oxfordi térdpontszámok és a hat hónapig érzékelt globális hatás szignifikáns csökkenését találták a hűtött RF ablációs csoportban, és az eljárásnak nem jelentettek mellékhatásokat. Egy másik vizsgálat folyamatban van, amelyben a hűtött RF abláció hatékonyságát egyetlen ízületen belüli hialuronsav injekcióval hasonlítják össze.
A genicularis idegek RF denervációja általában biztonságosnak tekinthető; a lehetséges szövődmények közé tartozik azonban a vérzés, a fertőzés, a fájdalom az eljárás helyén és a bőrégés. Az eljárás elvégzésekor ellenőrizze, hogy az elektróda hegye elég mélyen van-e a lágyszövetben a bőrégés elkerülése érdekében.
Bár további kutatásokra van szükség, az OA-val kapcsolatos térdfájdalom enyhítésére szolgáló RF abláció megfontolandó, mint az opioidok adagolásának csökkentésére, a fájdalom csökkentésére és az életminőség javítására szolgáló mechanizmus.
1. ábra: A térd anteroposterior látképe
Röntgenfelvételek anteroposterior (A) és laterális (B) nézetben részletesen bemutatják a térd elülső kapszuláját ellátó négy idegág mentén elhelyezett rozsdamentes acélhuzalokat. A C egy anteroposterior nézet, ahol a fehér nyilak megjegyzik a vastus intermediusból eredő ágat, amely megközelítőleg az elülső combcsont középvonala mentén halad.
A Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
2. ábra: A hagyományos rádiófrekvenciás abláció célpontjai
A tű végső pozíciója anterioposterior és laterális nézetben a nervus genicularis medialis superior és lateralis és a nervus genicularis medialis inferior.
A Halyard Health, Inc. engedélyével nyomtatva.
3. ábra: Az epicondylus helytelen igazítása
Az epicondylus helytelen igazítását mutató oldalnézet.
A Halyard Health, Inc. engedélyével nyomtatva.